医院超声诊断质量控制制度

1、医院超声诊断质量控制制度一、专业技术人员上机操作准入制度独立从事临床超声诊断的医师应具备以下条件：取得医师资格证书和医师执业证书。具有超声物理基础，超声解剖基础，熟悉超声设备并考试、考 核合格。从事介入超声医师应符合以下条件：具有主治或主治医师以上专业技术职务任职资格。有3年以上临床诊疗工作经验。经2名具有临床介入超声技术资质、具有主任医师专业技 术职务任职资格的医师推举。承当中、晚期妊娠系统常规胎儿超声诊断的医师应符合以下条 件之一：具有医师以上超声医学专业技术职称，接受过产前诊断的 系统培训。在本岗位从事妇产科超声检查工作5年以上，接受过产前 超声诊断的系统培训。承当心血管超声诊断检查的医

2、师应具有至少两年心血管超声 工作经验。二、仪器设备要求实时超声诊断仪，并配有与检查项目有关的探头及软件。主机具 有深度增益补偿DGC、扩大器动态范围、前处理、后处理、总增益、 帧平均、机内设置的不同脏器专用软件等，彩色超声诊断仪应具有彩 色多普勒、能量图、脉冲及连续多普勒、彩色增益、彩标量程、彩色 灵敏度、滤波等技术与参数。具有一台以上彩色多普勒超声诊断仪， 并配有较完整的产科软件。配有较完整的心血管科软件。介入超声配 有穿刺引导相关装置。一超声探头原有性能指标75%以上，无电缆断线或图形黑条、探头表面无开 裂或磨损。仿体标准模块测试合格。二配备图像打印、记录设备对诊断有关的阳性或阴性切面，应

3、作图像打印或其他图形记录提 供临床资料并存档。三、超声科仪器管理制度一操作医师必须具有高度责任心和事业心，掌握有关仪器的 性能，严格遵守仪器的操作规程，熟练地进行操作。二仪器执行相对专人专机，使用前应检查外观是否完好、功 能是否正常，操作中假设发现异常或故障，应马上向科主任汇报，不能 擅自处理，须按照正常渠道进行检修。三仪器与仪器资料不分开，便于随时查阅。诊断室内应有简 明操作规程。四进修、实习人员不同意单独使用仪器，必须在指导老师严 格指导、监督下进行操作，并由指导老师负全部责任。五严禁在诊断室内吸烟、聊天、接待客人。六建立仪器设备档案，内容包括每台设备的标书原始资料复 印件、使用及修理状况

4、四、超声检查报告单的书写要求超声检查报告单以下简称“报告单为一次检查的结论。临 床上作为诊断的客观依据;是将实际状况用文字或图像告诉受检 者的凭据。一一般项目。填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，必须加 填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径如：经直肠法， 记录媒体的编号。二超声声像描述，包括外形、轮廓、支持结构、管道及脏器 实质回声，以及必要的测量数据。三诊断看法1有无病变以及病变部位或性质。2能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断或 可能诊断。如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊 断。3多种疾病者，按可能性大小依次提示。4必要的建议如随访和建议其他检查。5签名与日期

5、。超声检查报告应注意字迹工整、不应潦草、涂改，避免错别字。 条件同意者，最好用计算机打印方式生成。在任何状况下不得出具假报告。五、超声科会诊制度为强化超声检查质量，提升技术水平，规范科室会诊制度，特制 定如下：一会诊范围疑难或危重病例，不能明确诊断者。超声检查结果，与其他相关检查有显然不符者。超声检查结果，与临床症状、体征有显然不符者。超声检查结果，与近期超声检查结果有显然出入者。临床存在医疗安全隐患，必须要超声检查者。二会诊流程超声检查医师提出会诊申请一高年资医师现场会诊、讨论一出具会诊报告单一与临床医师沟通，随访检查结果三说明如属危急值范围，按危急值管理办法执行。夜间请求会诊， 通知科主任

6、或指定负责人，由科主任或指 定负责人安排会诊。会诊工作量按科室绩效工资计算方法执行。六、超声科随访制度超声随访是超声科室质控工作的重要组成部分，也是提升超声技 术水平的重要途径，全体科室人员必须重视、参加随访工作。一组织架构随访工作在科室质控小组的领导下进行，科主任负责组织、监督 随访工作。实施办法每年年初制定随访工作安排，每月指定专人负责随访工作。随访对象：以住院手术病理对照或其他方法(如内窥镜、CT、 MRI等)确诊的病例为主，门诊病例以 随访为主。随访方法病区抽检：每月由质控小组指定随访医生抽检至少一个病 区的住院病人的出院记录，检查超声诊断与手术病理诊断或其他诊断 的符合状况，统计符合

7、率。专题随访：依据工作状况，安排专科专病的随访，如乳腺 癌、甲状腺癌专题超声随访，统计符合率。个案随访：超声诊断医生将日常工作中所碰到的疑难病例 进行标注、登记，并进行追踪随访。要求每位医生每月至少随访2例 以上疑难病例。反馈与改善每月在科室业务学习讨论会上，由随访医生制作PPT,汇 报当月或和专题及个案随访的状况，重点汇报误诊、漏诊病例及符合 率状况，进行超声图像的解读。科内医生展开讨论，分析误诊、漏诊的原因，提出改善的 措施，不断提升诊断质量。随访医生做好资料的整理归档和随访小结、会议记录。4积极激励科内医生，依据随访资料撰写论文。七、超声科疑难病例分析讨论制度超声疑难病例讨论是提升超声医

8、生业务水平，确保医疗安全和医 疗质量的重要手段，应与日常超声医疗工作、会诊及随访等制度相结 合，现依据超声工作特点与科室实际，制定超声科疑难病例讨论制度， 如下：一现场疑难病例讨论：检查医生在日常工作中发现诊断不明 的疑难病例，向上级医生一般由中高级职称医师担任主持提出会 诊和讨论，上级医生组织科内人员讨论，参加人员大于等于3人，结 合临床资料等，分析超声图像特点，给出诊断看法，下级医生注意随 访，反馈诊断结果。二定期疑难病例讨论：每月召开疑难病例讨论会，科内医生 将平常现场讨论的疑难病例，在会议上汇报交流诊断过程及随访结果， 科内医生参加充分讨论，制定医生做好讨论的记录。三参加临床疑难病例讨

9、论：积极参加或受邀医院临床相关科 室的疑难病例讨论，一般由经治的中高级医生参加，表达超声诊断的 看法，学习临床的诊治经验，由相关临床科室或医务科负责疑难病例 讨论的记录。八、超声介入诊断治疗工作制度一进行超声介入诊断治疗工作人员应具备高度的责任心，掌 握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急 能力。二进入超声介入室的工作人员必须穿戴好工作服，戴好帽子， 口罩，治疗前必须清洗双手。三严格控制超声介入室内人口密度与流量，凡进入介入超声 室的见习参观人员，必须严格遵守介入超声室的参观规定和接受治疗 人的指导，不得到处走动，非值班人员不得擅自进入超声介入室，一 切私物不得带入工作区

10、。四超声介入室内一切物品，仪器，药品等应分类，定位放置， 专人保管，按时检查，检修，以确保有用，用后及时补充归还。五超声介入室随时保持室内整洁，每日湿式清扫2次，操作 前紫外线照耀1次，每周彻底清扫一切，每月细菌培养1次。六无菌物与有菌物严格分开，一切无菌物品用专用柜存放， 标签清楚，放入有灭菌效果指示卡，物品灭菌后一周末用者，必须重 新消毒，洛合碘瓶每周消毒两次，操作前改换持物筒、纱布缸。七超声介入室人员操作室严格遵守无菌操作规程，关于一切 违反无菌消毒原则的现象马上改正，及时采用补救措施，不得将就马 虎。八治疗时严格认真，不得闲谈，治疗过程中严格执行查对制 度。九操作程序，应先做无菌介入诊断治疗，再做有菌介入诊断 治疗。十介入超声是一项高风险工作，介入室必备常规抢救器械， 及常规急救药品以便必要时使用，并有专人负责检查，确保这些急救 药品齐全，操作过程中，有心电监护等，器械状况优