有关新生儿NEC的几个问题-周伟课件

1、有关新生儿NEC的几个问题 广州市妇女儿童医疗中心 周 伟1有关新生儿NEC的几个问题喂养方式与NEC 益生菌与NEC 肠道微生态改变与NEC 足月儿NEC 乳铁蛋白与NEC NEC的炎症信号 确定NEC风险的新的监测技术 诊断NEC的生物标志物 NEC的外科处理 肠衰竭婴儿的肠移植 2喂养方式与NEC 与配方乳喂养比较，人乳喂养可降低早产儿NEC的发生率 美国NICU中VLBWI的NEC发生率为6%10%NEC极低出生体重儿的病死率为20%30%Meta分析（5个随机对照研究）：配方乳喂养早产儿NEC发生率较人乳喂养高2倍以上人乳喂养的剂量依赖性：(ELBWI)总量中人乳量每增加10%，在生

2、后14天NEC发生率或病死率降低0.83 (by a factor of 0.83)3喂养方式与NEC对于极早产儿(extremely preterm infants)，开始渐进性喂养前，相对于完全禁食，微量喂养(MEN)是一种安全的选择，不会增加NEC的发生率。对于临床稳定的极低出生体重儿，早期开始渐进性喂养并以较快的速度(MEN后)增量(3035ml/kgd, 慢速1520)是安全的，不会增加NEC的发生率。 MEN通常在生后13d内自1520ml/kgd开始每23h一次持续57d不增量MEN的临床重要性仍不肯定，现有试验资料不能证实早产儿MEN能改善喂养耐受性和减少NEC4喂养方式与NE

3、C在早产儿，尚没有证据支持持续胃管喂养优于间歇胃管喂养 7个研究共511例VLBWI：持续或间歇胃管喂养两组间NEC发生率、达到全胃肠道喂养的时间、体重增长无显著性差异对于降低早产儿NEC风险、病死率和发病率，尚无足够证据来推荐持续抑或间歇胃管喂养5益生菌与NECMultifactorial pathophysiology of NECHost factorsInflammatory propensity of the immature gutEnteral feedingAbnormal bacterial colonization7Risk factors influencing NEC

4、predispositionPrematurity Inflammatory propensity of the immature gut Decreased intestinal barrier function Decreased gut motility and aberrant vascular regulationEnteral feeding Aggressive advancement of feeding Nonhuman milk feedingAbnormal bacterial colonization Prolonged empiric initial antibiot

5、ic therapy Decreased commensal flora Increased pathogenic bacteria8Factors influencing abnormal intestinal bacterial colonization in preterm infants10益生菌与NEC 目前证据提示，益生菌（probiotics）对于降低早产儿NEC的发生率是有效的。 11益生菌与NEC 对益生菌的安全性和最适剂量的担心限制了益生菌在早产儿的常规临床应用。 Probiotic use in premature infants could expose intesti

6、nal epithelia with poor defenses and a tendency toward inflammation to a microbial challenge too soon,resulting in inflammation, injury, or sepsis.Several reports of probiotic-associated sepsis have raised concerns.The American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition-Section on Gastroenterology

7、, Hepatology, and Nutrition and the ESPGHAN Committee on Nutrition both have highlighted the need for large, well-designed clinical research studies before wide-spread use is adopted.12肠道微生态改变与NEC 肠道微生物丛与宿主呈共生关系而正常存在。但在新生儿，特别是早产儿，这种关系还有待建立。许多细菌与NEC有关，但还未能发现可满足Koch假说的，因为它们通常也能在非NEC患者发现。病毒也涉及到NEC的发病中，

8、有报道NEC患者的粪便标本和切除的肠段中存在冠状病毒，但它们在NEC的因果关系中的作用尚未得到证实。 14Nonculture techniques of intestinal microbiota identification16s rRNA sequencing V3/V4 and V4/V5 regionsShotgun approach: Illumina (Illumina, Inc, San Diego, CA, USA) or 454 Titanium (454 Life Sciences Corporation, Branford, CT, USA) for longer se

9、quence readsFingerprinting: DGGE/TGGE: separates individual rRNA genes and provides a fingerprint of the complexity of the intestinal microbiotaT-RFLP: rapid comparative analysis and very sensitiveFISH: best for enumeration of species in the intestinal tractPhyloChip (Affymetrix Corporation, Lawrenc

10、e Berkeley Lab (LBNL), San Francisco, CA,USA): DNA microarray for multiple bacterial identification15肠道微生态改变与NEC 肠道微生态的改变可能使早产儿易于发生NEC。 17肠道微生态改变与NEC 肠道微生态的组成与丰度取决于许多因素，如分娩方式、喂养方法和抗生素使用等。对于医生来说，有许多机会提供干预，可能改善新生儿肠道的适当定植。 18肠道微生态改变与NEC肠道微生物丛细菌移位及NEC的其他危险因素Bacterial translocation不仅仅限于肠道细菌的侵袭，也包括损伤肠道上皮、

11、进入循环导致全身炎症反应的细菌毒素或抗原。细菌移位继发于异常的肠道定植。Histamine 2 (H2) 阻滞剂可增加败血症和脑膜炎风险。似乎增加胃液pH值可使早产儿易于细菌移位和感染。Guillet：使用H2阻滞剂的极低出生体重儿更可能发生NEC。Carrion and Egan：维持胃液pH值3.0，NEC发生率下降；更高的胃肠道细菌菌落数与胃液pH值4.0密切相关。19肠道微生态改变与NEC 基于培养的技术非常有限。但是，用来研究先前性质未明的微生物的新的分子技术的发展已加深了我们对可能易于发生NEC的微生物环境的认识。 20足月儿NEC 在足月儿，NEC不是主要（原发）诊断，它通常发生

12、在因其他一些疾病而入住NICU的新生儿。In 2007 Lambert DK et al reported on 52 term neonates with NEC from the Intermountain Healthcare hospitals. This was the largest cases series of NEC in term infants. Lambert DK, Christensen RD, Henry E, et al. Necrotizing enterocolitis in term neonates: data from a multihospital

13、health-care system. J Perinatol, 2007,27(7):437-44321足月儿NEC预示足月儿NEC的特征包括肠系膜灌注减少，例如发生在红细胞增多症、先心病或败血症时。When term neonates are admitted to the NICU with conditions likely resulting in reduced mesenteric perfusion, care should be taken not to overfeed them using cows milk-based formulas. 22足月儿NEC足月儿NEC通

14、常发生在有潜在的胃肠病理、接受配方乳喂养、且喂养量较同龄母乳喂养儿明显增多的新生儿。 24Common features of term neonates in whom NEC developsFeature Example 1Admitted to an NICU for some reason other than NEC (NEC develops as a complication during the NICU treatment course)Suspected sepsis, congenital heart disease, polycythemia2The underlyi

15、ng medical problem involves compromised gastrointestinal perfusion or function.Reduced mesenteric perfusion (polycythemia, univentricular heart, sepsis). Withdrawal from maternal opioid narcotics.3Feeding plansGavage feeding. Cows milk-based formula. Fed a larger volume than breast feeding neonates

16、would likely receive.25乳铁蛋白与NEC LF的抗微生物特性可能有益于健康的肠道微生态。 27乳铁蛋白与NEC LF的免疫调节作用激活树状细胞（dendritic cells），进而诱导Th1细胞，可以抗新生儿感染。 28乳铁蛋白与NEC LF具有抗炎作用，可以减轻发生NEC前存在于肠道的促炎症状态。 29Four major actions of lactoferrin that may act to prevent NEC30乳铁蛋白与NEC LF是人乳中主要的乳清成分，初乳中浓度最高。这个事实强调，早期初乳以及新鲜成熟乳作为预防NEC的方法。 31NEC的炎症信号

17、NEC的发病机制仍然未能完全阐明，可能是一个复杂的机制。 32NEC的炎症信号 许多炎症介质的产生受到肠道的不断调节。 33NEC的炎症信号 调节炎症反应的几条通路的不成熟可能使早产儿易于发生炎症。 34NEC的炎症信号 过度的炎症反应可能在NEC中起到重要作用。 35确定NEC风险的新的监测技术 近红外光谱技术（near-infrared spectroscopy, NIRS）能测定肠组织氧合作用并实时监测肠组织氧合作用的减低。 36确定NEC风险的新的监测技术 局部氧饱和度（regional saturation of oxygen, rSO2）是测定组织氧合水平，取决于血红蛋白释放的O2

18、量与组织消耗的O2量之间的平衡。 37确定NEC风险的新的监测技术 脑-内脏氧合比（cerebro-splanchnic oxygenation ratio, CSOR）是比较内脏氧合水平和脑氧合值，是一种能增加测定肠道缺血敏感性的方法。 38诊断NEC的生物标志物 炎症级联反应的非特异性生物标志物（如急性期蛋白、细胞因子、细胞表面抗原）不能鉴别全身感染和NEC。 39诊断NEC的生物标志物 肠相关性蛋白（gut-associated proteins）可能作为肠损伤和鉴别需要外科干预的NEC危重患儿的特异性生物标志物。 40诊断NEC的生物标志物 新的分子诊断技术（如蛋白质组学和微阵列芯片）可以在将来帮助新生儿医学工作者发现针对特异器官损伤或疾病的独特的生物标志物。 41NEC的外科处理 手术的最佳时机是出现坏疽性肠时，但在穿孔前。 42NEC的外科处理 手术的唯一绝对指征是放射学检查显示气腹。 43NEC的外科处理 术式包括肠切除+肠造瘘术、肠切除+初期吻合、高位空肠造瘘术、初期腹腔引流、“patch, drain and wait”、“clip and drop-ba