社保知识专题讲座

1、社保知识专题讲座2010.92022/9/18社会保险常识医疗保险详解养老保险详解关注社保就是关注我们自己！Page 2社会保险常识社保的概念和种类社会保险是以国家为主体，按照法律规定，属于强制性的国家立法社会制度，由劳动者、劳动单位和国家共同承担。社保是低水平，广覆盖的基本保障。社保没有公平性，无论您每个月缴得多还是少，您享受的医疗保障是一样的。企业为职工缴纳的社会保险费属税前列支。社会保险主要包含养老、医疗、工伤、失业、生育保险。（五险）Page 3社保的特点社保是“保而不包，低保障，广覆盖”，需要商保的补充。社保的疾病医疗下有门槛费上有封顶，报销还不是全额，而且一些进口药、好药、贵药，都

2、不在报销之内。商保不同，如重大疾病保险，确诊为合同规定的重大疾病就会给付保险金额。在养老方面社保是按当时的生活水平与缴费年限给付的，活多久给多久，活年头长就赚了，活年头短就赔了，要想领养老金必须交够15年保费。商保则是交多少保多少，身故有保障。社保打基础，商保做补充。 简单说社保就是单位福利分房，商业保险就是自己购买的的商品房。社会保险常识Page 4社保共济基金及个人账户共济基金就是社会保险中的社会统筹部分。其是对于在个人支付不了的情况下，由全社会共同接济的统筹基金。个人账户，是以参保个人名义建立的基金账户，属个人所有。个人账户中的余额部分可以由其法定继承人或指定受益人继承，但共济基金不能被

3、继承。社会保险常识Page 5深圳市缴费比例与基数2022/9/18医疗保险详解医保层次、形式层次：基本医疗保险+补充医疗保险。我市的医疗保险4层次：基本医疗保险+地方补充医疗保险+公务员医疗补助和企业补充医疗保险+补充性商业医疗保险。我市医保形式：综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险。这几种形式在参保范围、待遇、结算方式以及转诊规定上有所区别。Page 7医保模式：“现收现付”医疗保险基金的筹集模式不实行积累制而实行的是“现收现付”制的模式，即“用现在的钱看现在的病”。所以医疗保险实行按月缴费，参保者一旦停止缴费，将不再享受医疗保险待遇。eg1:我的医疗

4、保险中断了了有半年了，那我可以自己补交医疗保险费吗？如果不可以，是为什么？ (不可以) eg2:我的医疗保险中断4个月了，那我重新缴费后我的连续参保年限还可不可以连续计算？（不可以）在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的则要重新计算参保年限。医疗保险详解Page 8综合医疗保险进入个人账户比例综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例：）45周岁及以下人员、45周岁以上未退休人员以及退休人员的个人账户划入比例为本人缴费基数、5.6和8.05 ；）参保人为退休人员的，按缴费基数的8

5、.05计入个人账户。其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月日起逐月计算其连续缴费年限。医疗保险详解Page 9综合医疗保险个人账户使用范围门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。参保时间最高支付金额3年4*社平工资医保待遇基本医疗保险的最高支付限额另：个人账户余额达到个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体

6、检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。2022/9/18综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的医保目录内的门诊药品费用，由个人账户支付，由统筹基金支付，但患门诊大病的按大病的有关规定执行。参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按、其他人员按的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。医疗保险详解Page 11地方补充医疗保险地方补充医疗保险缴费标准： 参加综合医疗

7、保险人员，按其缴费基数的0.5缴交； 参加住院医疗保险的人员，按其缴费基数的0.2缴交。 在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。地方补充医疗保险最高支付额度： 每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满年的、满年不满年的、满年不满年的、满年不满年的，最高支付限额分别为万元、万元、万元、万元，连续参保年以上的不设最高支付限额。 深圳市社会医疗保险办法实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。医疗保险详解Page 12住院起付线：是指医疗保险统筹基金支付

8、前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的门槛。国务院规定基本医疗保险的起付标准为上年度在岗职工年平均工资的10%左右。最高支付限额：是指医疗保险统筹基金支付的上限，即统筹基金支付范围的封顶线。2009年国家医改方案提出各地要将基本医疗保险的最高支付限额提高到在上年度在岗职工年平均工资的6倍。超出最高支付限额的部分，医疗保险基金不予支付，由参保人自行负担。我市住院起付线：市内一级及以下医院为元；市内二级医院为元；市内三级医院为元；非本市医院为元；医疗保险详解2022/9/18少儿医保住院及大病门诊（包括白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医

9、疗费用，接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后的抗排异药物治疗的专科基本医疗费用）医疗保险待遇。参保人每次住院发生的起付线以上的基本医疗费用，或每次大病门诊发生的基本医疗费用，在年度最高支付限额内的，5000元以下部分，基金支付80%；5000-10000元部分，基金支付85%；10000元以上部分，基金支付90%。少儿医疗保险年内最高支付限额为20万元，并与连续参加少儿医疗保险的时间挂钩。参保人有下列情形之一的，不享受少儿医疗保险和大学生医疗保险待遇：（1）在港、澳、台地区或国外诊治的；（2）自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；（3）自购药品的；（4）因他人责任

10、、本人故意行为或违法行为造成伤害的；（5）因交通事故、医疗事故造成伤害的；（6）国家、广东省、深圳市规定的其他情形。医疗保险详解Page 14医保报销哪些情况到就医的医疗机构报销相关费用？综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用或参保人住院发生的医疗费用，有以下情形之一的，先行支付现金，可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销： 1.就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因社会保障卡损坏等原因不能记账的； 2.经医院同意，住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药。医疗保险详解Page 15不能报销的医疗保险费用没有公布在基本医疗保险药品目录的药品参保人工伤（含职业病）、生育及发生并发

11、症参保人因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残等产生的治疗费用参保人交通事故产生的治疗费用参保人出国、出境期间身体健康受到影响产生费用参保人治疗不孕不育、性功能障碍等产生的费用参保人参加的各种科研性、临床验证性诊疗项目产生的费用参保人在就医过程中因发生医疗事故而产生的治疗费用医疗保险详解Page 16养老保险详解基金来源基本养老保险基金来源为：基本养老保险费及其利息、基本养老保险费滞纳金、基本养老保险基金合法运营收益、财政补贴及其他收入。地方补充养老保险基金来源为：地方补充养老保险费及其利息、地方补充养老保险费滞纳金、地方补充养老保险基金合法运营收益及其他收入。缴纳养老保险费以员工的月工资总额作

12、为缴费工资。但员工月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，超过部分不计征养老保险费；本市户籍员工的月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资60%计征养老保险费；非本市户籍员工的缴费工资不得低于本市月最低工资。 基本养老保险费缴费比例为员工缴费工资的18%，其中员工按本人缴费工资的8%缴纳；企业按员工个人缴费工资的10%缴纳。地方补充养老保险费缴费比例为员工缴费工资的1%，由企业缴纳。Page 17养老保险详解缴费年限 市社保机构应将企业和员工缴纳的基本养老保险费，按下列比例分别计入个人账户和共济基金： （一）员工个人账户为缴费工资的8%；

13、 （二）其余部分计入共济基金。1992年7月31日前调入本市的员工，其1992年7月31日前的连续工龄（没有按市政府规定参加养老保险的年份除外），视为缴费年限。 1996年7月1日以后调入本市的员工，超过市政府规定的调工调干年龄界限的，应缴纳超龄养老保险费；缴纳后，其调入本市以前的连续工龄视为缴费年限。Page 18养老保险详解养老待遇 享受按月领取养老金的员工（含失业人员，下同），应同时具备以下条件： （一）达到国家规定的退休年龄或者退职条件； （二）本市户籍员工在1992年7月31日以前参加工作的，缴费年限累计满10年；本市户籍员工在1992年8月1日以后参加工作的，缴费年限累计满15年；

14、非本市户籍员工实际缴费年限累计满15年。基本养老保险待遇包括基本养老金、丧葬补助费、供养亲属的一次性抚恤金、基本医疗保险费和地方补充医疗保险费。Page 19养老保险详解养老待遇1992年7月31日以前参加工作，且在2006年7月1日以后退休的员工，依规定退休时其月基本养老金的构成是： 基础养老金个人账户养老金过渡性养老金调节金 1992年8月1日以后参加工作，且在2011年12月31日以前退休的员工，依规定退休时其月基本养老金构成是： 基础养老金个人账户养老金过渡性调节金1992年8月1日至1998年12月31日期间参加工作，且在2012年1月1日后退休的员工，退休时其基本养老金构成是： 基

15、础养老金个人账户养老金1999年1月1日以后参加工作的员工，依规定退休时的月基本养老金的构成是： 基础养老金个人账户养老金Page 20养老保险详解养老待遇基础养老金、个人账户养老金、过渡性养老金、调节金和过渡性调节金的具体计发办法如下： （一）基础养老金：以退休时本市上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，按缴费每满1年发给1%计算； （二）个人账户养老金：按退休时个人账户积累额除以国家规定的计发月数计算； （三）调节金：为300元； （四）过渡性调节金：2007年退休的为250元/月，其后每晚一年退休的递减50元； （五）过渡性养老金和本人指数化月平均缴费工资的计

16、算办法由市政府另行规定。 基础养老金、过渡性养老金、调节金和过渡性调节金由基本养老保险共济基金支付。个人账户养老金在个人账户中支付；个人账户支取完毕后，由基本养老保险共济基金支付。 Page 21养老保险详解养老待遇本人指数化月平均缴费工资的计算办法为： 员工参加工作至退休时缴费年限 的每月缴费指数之和 员工退休时 上年度本市在岗职工 缴费年限的月数 月平均工资 员工每月缴费指数为：员工每月缴费工资缴费时当年度本市在岗职工月平均工资。其中，下列情形的月缴费指数为： （一）员工参加工作至1992年7月31日前缴费年限的各月缴费指数均按1计算； （二）1992年8月1日至2001年1月31日期间经

17、市（区）劳动、人事部门批准调入且已按原规定补交共济基金或个人账户的员工，其1992年8月1日至调入前缴费年限的各月缴费指数均按1计算；未按原规定补交共济基金或个人账户的员工，其1992年8月1日至调入前缴费年限的各月缴费指数均按第六项规定计算；Page 22养老保险详解养老待遇 （三）1992年8月1日后安置到本市的复员军人、退伍军人、转业军人和部队在编职工，其1992年8月1日至安置前缴费年限的各月缴费指数均按1计算； （四）1996年7月1日后经市（区）劳动、人事部门批准超龄调入本市且已缴纳超龄养老保险费的员工，其超龄年限中属于1992年8月1日后的缴费年限的各月缴费指数按1计算；在本市已

18、缴费且缴费指数高于1的月份，按实际缴费指数计算； （五）员工于16月份退休的，退休当年和上年每月缴费指数分别按当年和上年每月缴费工资除以退休时上二年度本市在岗职工月平均工资计算；于712月份退休的，退休当年每月缴费指数按当年每月缴费工资除以退休时上年度本市在岗职工月平均工资计算； （六）经市（区）劳动、人事部门批准调入的员工，调入时未转移养老保险关系和养老保险金，以及调入时已转移养老保险关系和养老保险金但没有缴费工资记录或者1992年8月1日后至调入前缴费指数重新计算后低于0.4的，缴费指数均按0.4计算。Page 23养老保险详解养老待遇过渡性养老金的计算标准为：本人指数化月平均缴费工资享受

19、比例。 享受比例按下列办法确定： （一）1992年7月31日前缴费年限未超过25年的，其享受比例为1992年7月31日前缴费年限1.2%； （二）1992年7月31日前缴费年限超过25年的，其享受比例为30%（1992年7月31日前缴费年限25）1%。 第十二条 符合下列条件的本市户籍退休人员享受过渡性补贴： （一）1994年7月31日前参加工作的固定职工、合同制工人； （二）退休后按月享受养老保险待遇的。 过渡性补贴，按1994年7月前的缴费年限每满1年给付10元计算。Page 24养老保险详解养老待遇符合下列条件的本市户籍退休人员享受工龄补助： （一）1992年7月31日前参加工作的固定职

20、工、合同制工人； （二）退休后按月享受养老保险待遇的。 工龄补助的具体标准为：（本人退休后首月计发的基本养老金过渡性补贴）1992年7月31日前的缴费年限0.5%。 2006年7月1日后退休的人员享受的工龄补助在地方补充养老保险基金中支付。 1994年7月31日前退休的本市户籍人员按市政府有关规定所享受的生活补贴在地方补充养老保险基金中支付。 按照条例第三十三条第三款规定的5年过渡期内退休的员工，按新办法和原办法计算的待遇差额的一定比例加发待遇时，具体比例为： 2006年7月1日至2007年6月30日期间退休的，比例为10%；2007年7月1日至2008年6月30日期间退休的，比例为30%；2

21、008年7月1日至2009年6月30期间退休的，比例为50%；2009年7月1日至2010年6月30日期间退休的，比例为70%；2010年7月1日至2011年6月30期间退休的，比例为90%。Page 25养老保险详解养老待遇本市户籍员工达到退休年龄但不满缴费年限的，可以不申领养老保险待遇，由本人申请继续缴费。继续缴费的，参照灵活就业人员的规定办理缴费手续，应由单位缴纳的养老保险费由员工本人缴纳。在缴费年限达到符合按月领取养老金条件时，市社保机构停止收缴养老保险费，员工申请按月领取养老保险待遇。继续缴费期间不享受养老保险待遇。员工达到退休年龄并符合按月领取养老金条件的，应及时办理退休手续，停止缴纳养老保险费。未及时办理退休的，除经市（区）组织人事部门批准延期退休人员外，市社保机构停止收缴养老保险费；已缴费的，其缴费本金按原缴费比例分别退还企业和本人。 市社保机构对符合按月领取养老金条件的退休人员，在受理申请后的30个工作日内按受理当月的规定核定养老保险待遇，并