临床护理文书规范(通用1篇)

1、临床护理文书规范(通用 1 篇)护理文书书写标准2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。一、体温单1、楣栏工程：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日； 如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1

2、144042之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术或142125、考前须知：在体温单 4042横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用 24 小时制，精确到分钟。6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。如诊断较多，写 2 个主要诊断。一体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“表示腋温，“表示口温，“表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或物理降温后测量的体温用红“表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。3、体温低于 35含 35时，为

3、体温不升，在 35横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升，不再与前次和下次测得体温相连。4、体温单按要求绘制：130化，应记录护理记录单。214:00233118:0006:00台手术，根据手术具体时间测量体温。4337.5，06:0010:00、14:0043114:00 测量。5体温38.5，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:006338.5且37.5，31，14:00二脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“表示，相邻脉搏之间以红线相连。2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。3、脉搏短绌时，心率以红圈“表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以

4、红笔划直线填满。三呼吸曲线的绘制1、呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼21上方。2、使用呼吸机的患者，呼吸以黑表示，在相应时间内体温34横线14:001四体温单底栏填写要求1、底栏工程填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏， 数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2241114:00-当日14:0024 小时的次数。3未解大便以“0表示；灌肠以“E表示，灌肠后排便以“E作分母， 0/E11/E 1111/E244/2E4、小便以次数为单位，失禁以“表示；留置尿管、膀胱造瘘管以“C表示，如：“1500/C1500ml/量ml，例：2/2

5、000ml。留置尿管期间以“C表示，例： 2500/C。拔除尿管当日记录量ml/次，例：2000ml/2。5、出入液量以ml108：0008:0024246、血压以mmHgQd、Bid37、体重以kg的患者应注明“轮椅或“平车。住院患者每周测量记录18、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上含两种药物过敏应记录“多种药物。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。二、医嘱单1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用 24 小时制。2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医

6、嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用二字，签名应清晰完整。3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、6结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。5、药物过敏试验由医师开具医嘱，皮试结果阳性者标注“，阴性者标注“-表示。三、护理记录单护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反响等，应根据相应专科护理特点书写。2、首次记录日期栏

7、内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化主诉、病症、体征、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房

8、时间及引流情况等。5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时标准记录。7、标准记录出入液量并定时总结。入量单位为ml工程包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量单位为ml工程包括尿、便、呕吐物、引流物等。8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后 6 小时内据实补记。9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。10、记录要求：1转科患者：转出科室应记录患者病情、转科原因、转入科室等。转入科室在护理记录单中及时记录患

9、者病情、治疗及护理措施。2住院期间：患者出现病情变化及时记录，包括危急值、发热、输血、化疗、放疗，及行特殊检查、治疗牵引、腰穿、骨穿、中心静脉置管、PICC 置管等。3手术记录：术后严格按照医嘱记录患者生命体征。使用心电监护，每2 小时或遵医嘱记录。未使用心电监护患者至少记录三班。行胸腹腔灌注置管术时，需建立围手术期护理记录单，术后1 日每班观察并记录。持续行胸腹腔灌注化疗时需记录在护理记录单。4出入液量的记录：24蓝线内标注小时数及总量。24线内标注小时数，在相应格内填写总量。5324四、患者入院护理评估单：皮肤情况未进行表述的，可选择“其他一栏，在“其他一栏中标注：详见护理记录单。五、血糖

10、监测单记录具体时间并注明监测时间段。六、跌倒风险评估单入院患者均应进行跌倒风险评估。评估分值为 0，不必建立评估单。首次风险评估由责任护士在本班完成，患者病情变化、手术随时评估，高 度风险患者评分7 分，每周评估 1 次。转科患者转入科室重新评估。七、压疮记录耗、大小便失禁、水肿等患者进行压疮风险评估，填写压疮护理评估单。15-18113-142122-3手术患者按手术压疮评估单填写。压疮报告单：带入压疮、院内压疮由责任护士在本班完成。难免压疮报告表：1申报条件：Braden12高位截瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为 3112转科处理措施只写代码。八、Barthel新

11、入院患者进行评估。患者发生病情变化、手术后及时进行评估。九、疼痛评估单疼痛原因：疾病、外伤、手术1、记录方法：1疼痛部位：表中反面未显示的部位，可以在“部位一栏中使用汉字说明比方：眼睛、口唇等。2患者转科后转入科室继续使用已建立的疼痛护理评估记录单，并进行评估。3302、评估要求1疼痛评分0 分建立疼痛护理评估记录单；21-334-64重度疼痛7-10 分患者疼痛时即给予评估；5医师给予用药缓解疼痛时，用药半小时后要给予评估记录；6术后和应用镇痛泵患者应建立疼痛护理评估记录单，每班至少评估 1 次，连续 3 天，3 天后根据疼痛评分执行。十、营养测评单1、新入院患者给予营养测评，首先进行“预测

12、评，如果任何一个问题的答案为“是，那么进入“正式筛查。在正式筛查中，营养风险正式筛查评分3 分，患者存在营养风险，需要医师请营养科会诊。2、长期卧床、身体挛缩，无法测量体重、身高的患者，BMI 无需测评。3、患者主观整体营养状况测评表PG-SGA，适用于肿瘤患者。4、内分泌科患者营养状况测评表，内分泌科住院患者适用。十一、护理健康教育方案单、护理方案单患者转科，转出科室停止护理方案。转入科室根据患者病情重新建立护理健康教育方案单、护理方案单。十二、患者误吸护理风险评估表：1、新入院患者进行误吸风险评估，评分10 分者无需建表。2、误吸风险评估为中度危险以上的患者评分19 分，每周评估1 次。患

13、者病情变化随时评估。十三、保护性约束护理评估单：1、遵医嘱实施保护性约束的患者，家属需签署保护性约束告知 2215-30约束部位皮肤情况并记录。2、进行镇静的患者采用RASS 镇静程度评估表评估。十四、住院患者走失风险评估表：新入院患者进行走失风险评估，评分2化随时评估。十五、留置中心静脉导管评估记录单：留置中心静脉导管、PICC 的患者应每日观察记录，发现异常情况及时记录。十六、手术护理记录单手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各工程填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写

14、其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。1、楣栏工程：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向麻醉恢复室、病房、重症医学科等、手术器械物品灭菌是否达标。2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、

15、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。1手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。2器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。3使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。4手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。12使用绿色，建议采用正反面印刷。附：常见护理文书表格名称1、体温单2、出入液