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文档简介

1、儿科病史采集病历范文X*XX 号。病史叙述者儿母 吕XX，工人。患儿因咳嗽3320091269 9402009121438.539.5(肛123212539.8、咳嗽、气急加重，急诊入血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。3.1kgapgar105 个月始为蒸蛋、饼干等。6未加鱼肝油。34，76 个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。体格检查38/min8kg自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不

2、肿大， 轻度方颅，前囟 2.02.0cm 平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大， 气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率 140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下 2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下 0.5cm，质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。检验及其他检查 Hb110g/L,RBC4.01012/L,WBC12.0109/L,N70%,L30%，粪，尿常规检查未见异常。X 线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。最

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