单纯疱疹病毒性脑炎 学校上课

1、单纯疱疹病毒性脑炎/脑膜炎HSEherpes simplex virus encephalitis浙江中医药大学附属第一医院 浙江省中医院 神经科 代建峰定 义 病毒性脑炎、脑膜炎是指由多种病毒引起的脑实质或脑膜的颅内急性炎症。 病原体:单纯疱疹病毒部位:大脑颞叶、额叶及边缘系统病理:脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害 主要内容流行病学病因及发病机制病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗预后 流行病学患病率：10/10万 发病率：4-8/10万 病因及发病机制HSV 型 90% 型 6%-15%25%的病例由原发感染所致 70%的由内源性病毒活化所致 病理急性坏死性非对称性出血性病变 常见

2、于颞叶内侧和额叶下部 核内Cowdry A型包涵体 病理改变脑膜和/或脑实质广泛充血、水肿淋巴和浆细胞浸润，在小血管周围呈袖套样分布 ；血管周围组织、神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解；神经髓鞘变性，可见到明显脱髓鞘改变。临床表现40岁以上的成人 无季节性 潜伏期为2-21天，平均6天 多为急性起病，约1/4的患者有口唇疱疹史 病程为数日至1-2个月 精神症状突出 脑膜刺激征 局灶体征辅助检查脑脊液检查 CSF病原学检查 脑电图 影像学检查 脑脊液压力增高 CSF淋巴细胞增多或淋巴与多形核细胞增多（50-100106/L），可（ 1000106/L ）蛋白正常或轻度增高（通常800-2000mg/L

3、）， 糖和氯化物含量正常 CSF病原学检查HSV-lgM、-lgG特异性抗体 2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上 CSF中HSV-DNA检测 CSF一般不能分离出病毒 脑电图一侧或双侧颞叶、额区周期性弥漫性高波幅慢波 颞区尖波和棘波 脑电图改变影像学检查CT可见单侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，可扩展至额叶，注射造影剂可显示增强效应（图9-1）。低密度病灶中散布点状高密度提示颞叶出血性坏死，更支持HSE诊断 MRI可发现脑实质T1低信号、T2高信号 典型影像表现诊断口唇或生殖道疱疹史，出现发热、精神行为异常、癫痫发作、意识障碍和早期局灶性神经系统损害体征CSF细胞数增多或出现红细胞，

4、糖和氯化物含量正常脑电图显示弥漫性异常，以颞、额区为主诊断CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶；病毒分离、PCR检测、急性期于恢复期脑脊液抗体滴度等可做出病原学诊断；特异性抗病毒药物治疗有效。鉴别诊断脑脓肿 带状疱疹病毒性脑炎 肠道病毒性脑炎 巨细胞病毒性脑炎： 急性播散性脑脊髓炎 不同疾病脑脊液的改变压力mmH2O白细胞（/mm3）蛋白（g/l）葡萄糖氯化物（mmol/l） 正常801805，75%为淋巴细胞0.20.45血糖的75%119-129细菌性脑膜炎增高10060,000，主要为中性粒细胞0.55血糖的40%(2.2mmol/l)结核性脑膜炎增高10500，疾病早期中性细胞，后

5、期淋巴细胞为主0.55或更高可能降低(2.2mmol/l)真菌性脑膜炎增高25500，淋巴细胞为主0.55降低(2.2mmol/l)病毒性脑膜炎正常或增高可能增多，单核细胞为主0.52通常正常（血糖的75%）正常或稍低本例20035，95%为淋巴细胞0.883.9123.8病毒性脑膜炎脑炎病毒性脑膜炎脑炎急性期以淋巴细胞(含异型淋巴细胞)为主的脑脊液白细胞增多为其特点，一般少有中性粒细胞、单核细胞和浆细胞的出现。病毒性脑炎 男性27岁，头痛3天，出现抽搐一次，余无异常。 鉴别：缺血、浸润性肿瘤、疱疹性脑炎、癫痫状态、毒性/代谢性损伤HSE 结核 概述： 结核病的发病率在美国为9/10万人，在亚

6、洲及非洲为110-165/10万人。 CNS结核是肺外结核中较为严重的一种类型，近10%的结核患者有CNS受累。CNS结核在年轻人群发病较多，通常为儿童。结核分类：1、颅内-结核性脑膜炎 结核性脑病 结核性血管病 占位病变（结核瘤，结核脓肿）2、脊髓-Potts脊髓及Potts截瘫 结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎真菌感染真菌感染急性期脑脊液白细胞混合反应，与结脑相似。有人认为细胞学（沉淀法）对新型隐球菌脑膜炎的阳性率高于墨汁染色。脑脊液中发现菌丝和孢子（极罕见）有助霉菌感染的诊断。寄生虫 病毒性脑膜炎临床表现起病：呈急性；病程1-2周，一般自限；前驱感染中毒症状：发热、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等；脑膜刺激征：颈强、Kernig和Bruzinski征阳性；颅内压增高：头痛、易激惹、烦躁；意识障碍及惊厥：很少局限性神经系统体征：无治疗抗HSV药物治疗 免疫治疗对症支持治疗治 疗一般治疗 保证水、电解质、营养供给，重症患者 应在ICU进行呼吸、循环功能监护；对症治疗 退热 控制惊厥发作 降低颅内压增高。 抗病毒治疗 在未完全除外细菌感染前，应常规给予抗生素治疗。抗病毒治疗，疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早给予阿昔洛韦（15-30mgkg.d）每日三次。更昔洛韦（5-10mgkg.d），每12小时静脉注射1次(在1小时内给完)，疗程14-21d。激素疗法：静脉注射地塞