医学资料结核性脑膜炎(讲)

1、结核性脑膜炎副主任医师刘若伟Telephone:21099919/14/20221概 念结核性脑膜炎(tuberculous meningitis TBM) :结核桿菌侵犯脑膜和脊髓膜非化脓性炎症 .绝大多数病例是由人型结核分枝杆菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。少数病例是由牛型结核分枝杆菌（Mycobactrium Bovis）感染所致 .结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎” ，而不是单纯的脑膜炎 9/14/20222 肺内肺外结核 结核分枝杆菌(人型) 血

2、播散 软脑膜下种植 结核结节破溃 蛛网膜下腔 TBM.(脑膜/脑实质浅层)病因途经部位结果图 解9/14/20223结核分枝杆菌 结核病人痰抗酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（抗酸染色，放大1000倍）。 结核分枝杆菌9/14/20224结核分枝杆菌，金胺酚荧光染色 金胺是一种荧光色素染料，当用紫外光照射时发出荧光。结核杆菌发出的荧光为白/黄色。（荧光染色，放大1000倍）。 9/14/20225病 理炎性渗出-颅底脑膜结核结节-脑膜和脑表面蛛网膜粘连, 脑积水-脑室System室管膜渗出/肉芽肿室管膜炎动脉炎-脑梗死纤维化-颅受压(视听结核瘤9/14/20226炎性渗出:脚

3、间池炎性渗出,脑膜混浊，脑血管扩张。 炎性渗出脑血管扩张9/14/20227结核结节(图)结核结节9/14/20228脑积水(图)脑积水Normal9/14/20229结核瘤9/14/202210右前叶见包膜完整团块，呈干酪样坏死。 9/14/202211总结:结核性脑膜炎主要病理变化:TBM占全身结核病6%,大多数为血性感染,主要为结核性脑膜炎,其次为结核瘤.在软脑膜和蛛网膜上形成结核结节，病灶周围有炎症和纤维蛋白性渗出物，并有干酪坏死，脑底部最为明显。在蛛网膜下腔，有多量黄色混浊胶样渗出物积聚，主要为浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞,围绕脑干，可压迫损害颅神经，引起相应的颅神经受损症状。病

4、变严重者可累及脑皮质而引起脑膜脑炎，引起多发性脑软化。未经适当治疗,病程迁延，蛛网膜下腔渗出物机化,发生蛛网膜粘连，可使第四脑室下中孔和外侧孔阻塞，引起脑积水.9/14/202212临床表现1.起病:急性/亚急性2.病程:慢性.3.结核接史:缺乏.4.早期表现:12Week.a.颅内高压状:头痛,呕吐.b.中毒症状:发热,消瘦.5.48Week.脑损害症状:精神症状,EPI,意识障碍,瘫痪(结核瘤/CI).6.体征:a.脑膜刺激征:颈强,Kernig征.b.颅内高压:视乳头水肿.c.颅神经粘连:眼肌麻痹,复视.d.瘫痪征.f.严重者 :去脑强直/去皮质状态9/14/202213分型根据临床及病

5、理，可将结核性脑膜炎分为四型： 1.脑膜型：以高颅压及脑膜刺激征为主要表现。 2.脑内结核瘤型：病灶位于脑实质内，有局灶性脑 损害 定位症状和体征，如癫痫、单瘫等。 3. 脊髓为主型：此型为脑膜炎治疗不当转变而来，也有发病即属此型者，有脊神经根症状或截瘫，尿便失禁等。 4. 混合型：此型同时具备脑膜炎和脑内结核瘤型的特征。 9/14/202214分 期 典型TBM的临床表现,不经治疗时，TBM自然病程可分为三期9/14/202215第一期：前驱期表现非特异性症状，持续12周/更长，可长达3个月。在儿童表现为无欲，易激惹，夜眠不安，轻度头痛，厌食，恶心，呕吐，腹痛，体重下降和间断低热。5岁以下儿

6、童可以癫痫发作为首发症状。成年人则表现为倦怠，抑郁，精神混乱和人格改变。部分病例可呈急性发病。9/14/202216第二期：脑膜炎期 开始以头痛，呕吐为主要症状，并伴有轻重不等的发热。颈项强直，Kernig征,Brudzinski征阳性，但在婴幼儿表现可不明显，更不会像化脓性脑膜炎那样显著。此期除脑膜刺激症外，更具特征性的是伴发多种多样原发或继发的神经系统受累的症状，常见的有：9/14/202217(1) 颅神经麻痹：见于20%30%的患者，可作为首发症状。第6颅神经最多受累，其次为第3和第4颅神经。第7、8和视颅神经亦可受累，第8颅神经损害多见的原因是附加链霉素中毒的致病因素。视神经受累虽少

7、见，但可造成视神经萎缩和眼盲，严重影响患者的生活质量。9/14/202218(2) 抽搐：癫痫发作可见于病程各期，局限性发作于成年人多见。儿童则以全身性发作更多。部分儿童患者中，癫痫发作可作为首发或早期症状。(3) 颅内压增高：在疾病早期，颅内压增高的症状和体征不明显，但偶可于脑膜刺激征前出现。在结核病高发区，脑积水儿童患者或疑为脑瘤成年人最后证实为结核性脑膜炎的病例并不少见。随病程进展，颅内压增高日趋明显和严重，当脑脊液循环和吸收障碍进一步恶化时，脑积水的症状和体征可成为最突出的临床表现。9/14/202219(4) 局限性神经功能缺损和血管炎：虽然局限性神经功能缺损可能会是较大的孤立结核病

8、灶所致或是癫痫发作后的Todd现象，但最多还是由于血管炎造成的缺血或梗塞所致。因颈内动脉系的大脑中和前动脉主干和其分支最多受累，故偏瘫，失语最多见。血管炎可于发病早期或疾病后期发生。由于两侧梗塞造成四肢瘫偶可见于疾病晚期。小血管病损可造成单瘫，见于疾病早期。儿童患者和少数成人患者；在疾病晚期可出现不自主运动，诸如舞蹈样运动，偏身挥舞，手足徐动，全身性震颤，肌阵挛和共济失调都可见到。提示:锥体外系及小脑受累.9/14/202220(5)结核性脑膜炎的炎性病变波及脊膜和其下实质可造成神经根脊髓炎。炎性浸出物机化后可形成蛛网膜粘连，而造成椎管梗阻，临床表现为慢性进行性截瘫。脊髓血管炎可造成急性横断性

9、脊髓炎。但孤立性脊髓结核瘤极罕见。9/14/202221第三期：病程晚期 脑功能障碍日趋严重。从无欲和易激惹进展为昏睡，精神混乱，木僵和昏迷，于昏迷极深时，脑膜刺激征可消失，但发热持续。终期表现为深昏迷，呈现去脑强直或去皮质强直姿态，或呈伸张僵直或痉挛或角弓反张状态。瞳孔扩大并固定，脉搏增快，呼吸不规律，呈Cheyne-Stokes 型呼吸。脑干功能障碍常是因小脑幕疝引起，也可能是血管炎造成脑干梗塞或是机化渗出物使血管腔变窄的结果。9/14/202222辅助检查结核感染証据1.皮肤结核菌素试验 :阳性对诊断有参考价值，但阴性也不能排除有结核性脑膜炎。 2. X线检查:肺部X线检查如发现原发综合

10、征，活动性结核、特别是粟粒性结核，有助于结核性脑膜炎的诊断。9/14/202223CSF 1. 压力增高 :400mmH2O.外观呈无色透明或毛玻璃状，也可呈浅黄色。静置24小时可有薄膜形成。细胞数(5010010 /L)和蛋白(12g/L,蛛网膜下腔阻塞 :5g/L)升高，糖和氯化物降低。抗结核抗体升高，免疫球蛋白升高。 2. CSF结核分枝杆菌 培养(+) 确诊.难! 3.CSF的PCR(聚合酶链反应 ). 4. 脑脊液抗酸染色:离心涂片，抗酸染色后镜检结核杆菌 .69/14/202224MRA1.鞍上池,环池,蛛网膜下腔见环状,线状,结节样及弥漫性斑块状增厚.2.左侧颞裂后不规则小结节.

11、3.前后纵裂硬膜积液,右侧额颞脑肿胀,脑沟缩小.4.右侧顶叶脑水肿,脑膜不规则增厚.5.脑内结核瘤伴水肿右侧室前角积水.123459/14/202225诊断结脑诊断标准：（1）严格标准：临床表现+典型脑脊液改变+脑脊液中发现结核菌临床表 现+典型脑脊液改变+粟粒性肺结核 （2）一般标准：临床表现+典型脑脊液改变+脑外结核临床表现+典型脑脊液改变+密切接触史、无卡介苗接触史（3）可疑标准：临床表现+典型脑脊液改变9/14/202226 鉴别诊断1.隐球菌脑膜炎2.病毒性脑膜炎3.细菌性脑膜炎4.脑结核瘤9/14/202227隐球菌脑膜炎 临床上，隐球菌性脑膜炎病人的表现及脑脊液的常规与生化改变很

12、难与结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎或不典型化脑相鉴别 .CSF墨汁染色涂片常可发现新生隐球菌，其阳性率可达80%85，培养及乳胶凝集试验检测其多糖荚膜抗原也有较高的阳性率。此外，组织活检病理和培养也有助于确诊。9/14/202228新型隐球菌9/14/202229新型隐球菌9/14/202230病毒性脑膜炎各种病毒(肠道病毒:85%95%,虫媒病毒SHV腮腺炎病毒带状疱疹病毒.)感染致软脑膜弥漫性炎Syndron,主要表现发热头痛和脑膜刺激征,是临床上最常见的无菌性脑膜炎.9/14/202231细菌性脑膜炎9/14/202232 蛋 质 白 压力 外观 定性 定量 Glu. Cl Cell Bac

13、tiral mmH2O g/L mmol/L mmol/LNormal 透明 (-) 0.350.45 2.54.5 120130 08 (-)化脑 混浊浓性 + 显著 ,数千以 (+) ,浓块班 上(中性为主)结脑 微混/毛 + ,数+/数百 抗酸 波璃样 + (淋巴为主) 干菌病脑 透明/微混 + 正常/稍 正常 ,数+/数百 (-) + (淋巴为主)CNS感染C S F鉴别表9/14/202233治疗原则:早期用药 ,合理选药 ,联合用药和系统治疗 .1.抗痨治疗2.皮质类固醇3.重症患者的治疗9/14/202234抗痨治疗药物 成人日常用量 儿童日用量 用药途经 用药时间异烟肼 600

14、 mg 1020/kg IV及口服 12年利福平 450600 mg 1020/kg 口服 612月吡嗪酰胺 1500 mg 2030/kg 口服 23月乙胺丁醇 750 mg 1520/kg 口服 23月链酶素 750 mg 2030/kg Im 36月9/14/202235联合用药轻者:异烟肼+利福平+吡嗪酰胺 3M.停吡嗪酰胺7M.赖药菌株:异烟肼+利福平+吡嗪酰胺 +链酶素 /乙胺丁醇: 利福平不赖药菌株9M.(总辽程) 利福平赖药菌株1824M.异烟肼:成人日剂量 9001200 mg.(快速代谢型)副作用及注意预防:肝功损害(异烟肼、利福平和吡嗪酰胺 )多发性神经病(异烟肼)视神经炎(乙胺丁醇)EPI (异烟肼)耳毒性(链酶素 )预防: 保肝VItB6: 50mg/d 多发性神经病(异烟肼)9/14/202236皮质类固醇 激素能有效抑制结核病的型变态反应，减少结核性炎性渗出，抑制纤维组织增生，减少椎管内及