外科护理学 课程教案 大学课件

1、怀化医专怀化医专怀化医专怀化医专 外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学 教案教案教案教案 编号编号编号编号29号号号号 2021学年 上 学期 授课教师 岳琳 教研室主任审核签名 课时 4月 1日 4月 2日 月 日 月 日 月 日 月 日 教学课题 食管癌病人的护理 2 授课时间 星期三 星期四 星期 星期 星期 星期 授课对象 2007级护理专业 班级 1-4班 5-8班 目的要求 1、掌握食管癌的临床表现、护理措施及并发症的观察和护理。 2、掌握食管癌的辅助检查。 3、熟悉食管癌的治疗要点。 5、理解食管的解剖生理。 教学重点及难点 重点: 食管癌的临床表现及护理。 教学难点: 食管

2、癌的并发症的观察和护理。 教法与 学法 导入、图片、临床病例、讲述。 课型 理论课 教学手段 powerpoint课件、板书、教材 教学 内容 与 时间 分配 1、食管癌的解剖生理 10分钟 2、食管癌的临床表现 20分钟 3、食管癌的辅助检查 10分钟 4、食管癌的治疗要点 10分钟 5、食管癌的护理措施 25分钟 6、食管癌并发症的观察和护理 15分钟 7、课后小结 10分钟 复习 思考题 自学肺癌相关知识。 参考资料 曹伟新 李乐之主编.外科护理学.第4版.北京:人民卫生出版社 陈月琴、申小青主编.外科护理学.第1版.北京:北京大学医学出版社 吴在德主编 外科学 第5版北京:人民卫生出版

3、社 自评 食食食食 管管管管 癌癌癌癌 Esophageal CarcinomaEsophageal CarcinomaEsophageal CarcinomaEsophageal Carcinoma 一一一一、食管解剖分段食管解剖分段食管解剖分段食管解剖分段 一、全长25-28cm。分为颈、胸、腹三段。有三处狭窄。 1、颈段 食管入口至胸骨柄上缘平面 距上门齿18cm。 2、胸段又分三段 上段 胸廓上口至气管分叉平面。 中段 气管分叉平面至贲门口全长的上一半。 下段 气管分叉平面至贲门口全长的下一半。 通常腹段包括在胸下段内。食管癌多在胸中段。 二、三个狭窄 环状软骨水平处 即食管入口处。主

4、动脉弓水平处 有主动脉和左支气管横跨食管。食管下段 即食管穿过膈肌裂孔处。 二、流行病学 1、全世界每年大约20万人死于食管癌 2、其中我国有约15万人 3、发病有地理特点 4、国外 中亚伊朗、非洲、法国北部和中南美。 5、我国 太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东。其中年死亡率在100 10万以上的县市有19个。 6、四川 盐亭、阆中及南部三县交界地区。 7、河南林县发病率478.87/10万 世界高发之一。 三三三三、病因学病因学病因学病因学 一亚硝胺类化合物:具有强烈的致癌性。 二真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。 1、真菌将硝酸盐复原为亚硝酸盐 少数能合成亚硝胺。 2、人乳头

5、瘤病毒HPV和EB病毒EBV。 三遗传因素 家族聚集 河南林县阳性家族史60 。 四营养缺乏 缺乏动物蛋白和维生素。 五微量元素 钼、硒、铁、锌、锰等。特别是钼 河南林县饮用水缺钼。 六饮食习惯 进食过热、过快、过硬。吸烟、饮酒。 七其它 食管慢性炎症 贲门失缓和症、胃食管反流等。 四四四四、病理病理病理病理 一组织学中段50 下段30 上段少见 颈段更少。 二分型 1、鳞癌 90 2、腺癌 1 7 国外报道达30 3、未分化癌 常见 4、癌肉瘤 少见 5、贲门部腺癌多为鳞癌 可伸入食管。 三临床大体分型 1、早期 隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。 2、中晚期 髓质型 最常见 约70。 管壁增

6、厚 腔内外开展 易累及邻近器官。 放疗不敏感 切除率低 预后不良。 蕈伞型 15 椭圆形 切除率高。预后较好。 溃疡型 边缘清楚的溃疡。梗阻轻。预后不佳。 缩窄型 环状狭窄3-5cm 梗阻重 预后差。 四扩散与转移 1、直接浸润 喉、气管、支气管、肺主A、喉返N。 2、淋巴道转移 主要 区域性和上下双向性转移。 首先转移 食管旁LN。 颈段颈深LN和锁骨上LN。 上段食管旁LN颈部LN。 中段 向上气管旁LN 、颈深LN 向下贲门旁LN 、胃左动脉旁LN。 下段上下方转移 下行多见 腹主A旁 LN。 3、血行转移:晚期 肝、肺、骨。 五五五五、临床表现临床表现临床表现临床表现 一早期五感 梗噎

7、感、异物感、滞留感、烧灼感、紧缩感。 二中晚期 1、吞咽困难 进行性吞咽困难是主要病症。 2、疼痛 持续而严重的胸背痛为晚期外侵征象。 3、呕吐 不含胆汁和胃液呈粘液状。 4、贲门癌 便血、贫血。 5、体重下降及恶病质。 三体征:晚期锁骨上LN肿大 消瘦及恶液质 晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。 四邻近器官受累 1、喉返神经声嘶 2、颈交感神经节Homer综合症 3、主动脉大量呕血 4、气管及支气管气管食管瘘 5、膈神经膈肌麻痹、反常运动及呼吸困难 6、肝转移黄疸、腹水 7、锁骨上LN转移锁骨上肿块。 六六六六、诊断诊断诊断诊断 一病史:中年以上 吞咽不适或困难者。 二X线钡餐 食管粘膜纹

8、增粗、中断、紊乱 管腔狭窄 充盈缺损、龛影 管壁僵直等。 三食管拉网 阳性率90 普查 1971年河南医大沈琼教授首创。 四食管镜 注入甲苯胺蓝或碘染色。可活检确诊。 五CT、超声内镜EUS 了解浸润情况 是否有LN转移 估计手术切除可能性。 鉴别诊断。 六食管良性肿瘤、贲门失缓和症、食管疤痕狭窄。 七食管炎、食管憩室等。 七七七七、外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 一外科手术是食管癌治疗的首选方案。我国食管外科始于1940年。吴英恺教授首次国内行食管胸内切除胃食管弓上吻合术 至今已有60多年的历史。目前手术切除率已达80 95 手术死亡率仅2 3 已处于世界先进水平。 二手术 1、适应症 只

9、要全身状况良好 无重要脏器器质性病变、无远处转移 都应考虑手术。 病变长度7cm切除率低 但无远处转移及外浸的情况下 10cm的肿瘤也能切除。 2、禁忌症 恶液质 III期和期 有重要脏器器质性病变 不能耐手术。 3、手术方法 开胸术 左侧开胸术 下段及大局部中段癌 为主要术式。 右侧开胸术 适合于上段食管癌及局部中段癌。 非开胸术 最常用食管内翻拔脱术。 缺点 非直视一食管床大出血。 无纵隔淋巴清扫 应严格掌握适应症:心肺功能差及早期病人。 食管癌 肿瘤切除 食管胃吻合术或结肠代食管。 贲门癌 肿镏切除 食管胃吻合术或全胃切除术。 要求 食管切除上下距离58cm 并相应淋巴清扫。 4、消化道

10、的重建 多以胃代食管更符合生理。 胃大部切除结肠代食管。 不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。 目前对重建部位即吻合口部位多主张在颈部进行 局部下段癌也可在胸内行食管吻合。 5、姑息性手术 对不能手术切除的病人 梗阻病症又重 为解决进食问题 提高生活质量 可选用 A胃造瘘术 B食管腔内置管术 C食管分流术:即在肿瘤上行胃食管吻合分流或食管结肠吻合分流。 6、术后并发症 吻合口瘘 最严重 术后一周左右 发生5 死亡50。 肺部并发症 常见 肺炎、肺不张、肺水肿等。术后应鼓励病人咳嗽、咳痰 加强呼吸到管理。 乳糜胸:损伤胸导管 发生率0.4 2.6 。 其他。 三放疗 1、单纯性放疗 颈段及上段

11、 手术难度大及有手术禁忌。 不能放疗:恶液质 完全梗阻 有远处转移 穿孔可能或形成瘘管。 2、放疗联合手术 术前放疗:放疗后2-3周手术 有外浸的期病人。 使肿瘤缩小 提高切除率。 降低淋巴神经的转移率 提高生存率。 术后放疗:术后3-6周放疗。对术后有“高危复发转移的病人:对切徐不彻底有癌残留的病人。 四化疗适应症 不宜手术或放疗的病人。 手术或放疗前后的辅助治疗。 手术或放疗后复发、转移的治疗。 八八八八、护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断 一营养失调 低于机体需要量/进食减少、不能进食、消耗增加。 二体液缺乏/吞咽困难、水分摄入缺乏。 三焦虑/恐惧癌症、担忧预后。 四潜在并发症/出血、肺不

12、张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸。 九九九九、护理护理护理护理 一、一、一、一、术前护理术前护理术前护理术前护理 1、心理护理 2、营养支持 3、保持口腔卫生 4、呼吸道准备 戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深呼吸。 5、胃肠道准备 术前1周口服抗生素。 术前3天流质 术前1天禁食。 进食后有滞留或返流 术前1日晚生理盐水100ml加抗生素冲洗。 结肠代食管 术前3-5天口服肠道抑菌剂 术前2天无渣流质 术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。 术日晨常规置胃管。 二、二、二、二、术后护理术后护理术后护理术后护理 1、监测记录生命体征。 2、呼吸道护理 术后呼吸困难、缺氧、肺不张:老慢支、肺气肿 肺功低下。术中挤压

13、牵拉致肺损伤。术后迷走亢进 分泌物增多。切口疼痛、虚弱咳痰无力等。 护理 密观呼吸状态、频率、节律 听诊肺呼吸音。 拔除气管插管前 随时吸痰。 术后1日每1-2小时鼓励深呼吸、吹气球、深呼吸训练器。 痰多、无力咳痰 鼻导管吸痰、纤支镜吸痰、气切吸痰。 3、维持胸腔闭式引流通畅 观察记录引流性状 警惕活动性出血。 引流液中有食物残渣食管吻合口瘘。 引流液量多 由清变浊乳糜胸。 术后2-3天 暗红引流液变淡 量减少 24h 50ml拔管。 拔管后观察伤口有无渗出、有无胸闷、气促、有无胸腔内残留积液征象 4、饮食护理 禁食期间不可下咽唾液。 术后3-4天 吻合口消肿 应禁饮食、胃肠减压。 术后3-4

14、天 肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管。 拔管24小时后 无吻合口瘘时可先饮水 术后5-6天全量清流质 100ml/2h 6次/d 3周后普食。 防止生、冷、硬的食物。 术后3-4周吞咽困难 为吻合口狭窄 可行食管扩张术。 胃代食管 胸闷、呼吸困难 应少食多餐 1-2月缓解。 进食过多、过快或吻合口水肿而呕吐 应禁食 肠外营养。 术后胃液返流 病人返酸、呕吐 平卧加重 饭后2小时内勿平卧 睡眠时垫高枕头。 5、胃肠减压的护理 术后3-4天胃肠减压。 保持通畅、妥善固定、观察记录。 警惕吻合口出血。 胃管脱出应密观 不应再盲目插入。 6、胃肠造瘘术后的护理 观察造瘘管周围有无渗出或胃液漏出。 瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布。 造瘘管应妥善固定、保持通畅、防止脱出阻塞。 7、结肠代食管术后护理: 保持结肠袢内减压管通畅。 观察腹部体征 假设减压管吸出血性液体应考虑结肠坏死。 结肠逆蠕动 常嗅粪臭味 注意口腔卫生 一般半年缓解。 8、放化疗护理: 解释治疗目的。充分休息、调配饮食、对症缓解恶心呕吐。 造血抑制易发感染 应限制会客、口腔卫生、预防上感。 放疗保持皮肤清洁 防止放射损伤。 三术后并发症的护理 1、吻合口瘘 最严重的并发症 术后5-10天。 原因 食管解剖:无浆膜、肌纤维纵行易撕裂 手术技巧感染、营养不良、贫血、低蛋白血症。 表现 呼吸