冠心病患者的健康之路

1、冠心病患者的健康之路Anderson G and Chu E. N Engl J Med 2007;356:209211心脑血管疾病是全世界及中低收入国家的沉重社会负担根据疾病或障碍分类的健康生命损失(伤残调整生命年)心脑血管疾病心脑血管疾病心脑血管疾病的死亡率占低收入国家所有疾病死亡率的29心脑血管疾病的死亡率占全世界所有疾病死亡率的30全球 北美 拉丁美洲西欧东欧 中东亚洲澳洲1-年2-年* Event curves first occurrence of event2.5%5%不同地区的2年心血管死亡发生率* 亚洲的心血管死亡比率与全球平均比率相似Modified from Pepine

2、, CJ, Am J Card, 1998动脉粥样硬化的进程急性心肌梗死缺血性卒中/短暂性脑缺血不稳定心绞痛泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样化纤维斑块复合病变破裂 从十几岁开始 从40岁开始 主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原栓塞 出血内皮功能不全周围血管疾病心脏猝死 稳定性心绞痛无临床症状极高危 从30岁开始治疗方案药物治疗PCICABG行为风险因素调节血脂：如他汀类控制血糖控制血压：如ACEI、受体阻滞剂血管风险因素冠心病患者的二级预防策略控制危险因素改变不良生活习惯戒烟、限酒抗血小板治疗：如氯吡格雷，阿司匹林保持健康的心态 健康的生活方式合理膳食戒烟限酒戒烟：吸烟者冠心病发病率增加3-4

3、倍，心肌梗死增加20%适量饮酒：男性2530g/d（相当于啤酒550ml，葡萄酒250ml，38白酒75ml，高度白酒50ml）；女性 15g/d （相当于啤酒350ml，葡萄酒150ml，38白酒50ml）适量运动运动方式：有氧运动锻炼为主，包括步行、骑车、爬山、游泳、打门球、打乒乓球和羽毛球等运动强度：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响讲话，运动心率可以达到最高测量心率的65%80%运动时间：一般为30 min左右运动频率：一般需要每周运动45次合适运动量的标志：早晨起床时感觉舒适，无疲劳感。每周运动总量应相当于步行1020 km 体质适中肥胖引起心脏负担加重，是冠心病、高血压、高血脂、糖

4、尿病、中风等多种疾病的危险因素减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤体重指数(BMI)=体重(公斤)/身高(米)2理想BMI：18.523.9 (kg/m2)心理健康正视现实了解自己善与人处情绪乐观自尊自制乐于工作 降压治疗高血压引起的全身危害心肌梗死左心室肥厚心力衰竭高血压动脉硬化终末期肾病中风视网膜出血失明坚持服用降压药如果血压降低6mmHg，中风的发生则减少34%降血压可使心肌梗死的危险降低14%左右同时使用降血压和降胆固醇类药物可以显著减少心肌梗死及降低中风的风险降压不能一刀切正常人：120/80mmHg高血压患者：138/83mmHg老年高血压患者：140/90mmHg合并糖尿病患者：1

5、30/80mmHg 调脂治疗他汀降低LDL-C减缓动脉管腔狭窄的发展 Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 1998;82:3Q12Q.进展 (MLD 下降, mm/yr)REGRESSLCASMARSPLAC IREGRESSLCASMAASMAASCCAITCCAITMARSPLAC I00.010.020.030.040.050.06LDL-C 达到的水平 mg/dL (mmol/L)安慰剂药物治疗70(1.8)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(5.0)MLD 最小管腔直径他汀对动脉粥样斑块的作用稳定斑块不

6、抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂对中心脂质的消耗和稳定作用抑制巨噬细胞等抗血小板血栓形成抑制血小板聚集和沉积降低纤维蛋白原、血粘度和PAI-1减少炎症反应恢复内皮功能改善内皮依赖血管扩张改善血管反应上调内皮细胞一氧化氮（NO）合成酶的表达使NO合成增加从不稳定斑块过渡到稳定斑块无动脉粥样硬化的动脉内膜中膜外膜管腔巨噬细胞淋巴细胞纤维帽“易损”斑块脂质群纤维帽薄脂质群大炎性细胞多平滑肌细胞少纤维帽厚脂质群小炎性细胞少细胞外间质密集血管紧张素胰岛素抵抗？氧化应激？血压逆转斑块 控制血糖水平进餐高血糖高脂血症Haller H. Diab Res Clin Pract 1998; 40:

7、S43-S49。氧化应激不稳定糖化反应 激活蛋白激酶C血管壁应激动脉粥样硬化 高血糖的危害80%的糖尿病患者死于冠心病糖尿病患者的冠心病死亡率是非糖尿病患者的2-4倍终身治疗（生活方式干预、药物治疗）血糖一正常就停药，会使血糖反弹，反而会加重胰岛细胞的损害，不利于病情的稳定如果血糖保持正常已有一段时间，可调整治疗方案 抗血小板治疗动脉粥样硬化血栓形成血管腔心电图心肌酶谱预后严重性诊断CK MB 或肌钙蛋白ST段抬高心梗猝死肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞血管未完全闭塞ST段持续抬高的急性冠脉综合征非ST段持续抬高的急性冠脉综合征抗血小板治疗是

8、ACS患者二级预防的基本措施抗血小板治疗是二级预防的基本方案各国AT患者二级预防指南推荐全球450余项抗血小板临床研究表明对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则可能为或明确UA/NSTEMI的诊断阿司匹林（A）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受） （A）选择处理策略介入治疗策略抗凝治疗血管造影前至少用下列一种（A）或两种药（a，B）都用：氯吡格雷，静注GPba受体抑制剂以下情况更倾向于氯吡格雷和GPba受体抑制剂合用血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者诊断性血管造影药物保守治疗策略持续ASA治疗（IA）服用氯吡格雷至少1个月（IA），最好持续1年（IB）PCI术后冠心病患者出院后，最重要的是不再因为心脏病复发而再次入院。至少12个月的抗血小板治疗是减少复发风险的关键 阿司匹林终生服用 氯吡格雷75mg（波立维）+阿司匹林至少1年不主张症状出现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷） 由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前5天停药。除非有临床指征，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲