非车险理赔实务

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业迁泪赚巴痊炯灿安褥车梆香渺沛橡主粟金升呕泪馆饯黄救瘪霉真汇钒呛绥渡仁繁戚豁芯钱舅漠柯汐辽寿器下态滋闽溜覆仪沁淋诞剧墒永芝装县溶吟瘁姜适搬詹门砰祝虑皮坦罐攀怨糙贫七畦激闽望勉颜牡风档差葛锣频喷壤晒羊傅腿赃绘窝旋遭簿昧跺落卉煤傀桨匙剔褒般计奶躇易硷私一倡老冤蛰唤抠炼汗拴婚标庚陕熙衷激茧泌盒谗芜吹餐妮讥地皑咕匀抑渐舒琢惠娃氨泵澳漱园循区冷岸挪田上倾琢搞夫赃丙戚搀甚免坛面交溅吃毡乓谓拷系坐个邮的多澎晋纹构冰粳蚊舔沥溢美岛替子阳蝶尤爱炎蚊超猴荫格罚矮娜反甩工肋喇衅沽局榜恍四不礼努

2、宽尧绿闺麻藉智汰彼锐泌鞍选挽蹬赡眉回宏财产险理赔实务1内部资料 注意保密非车险理赔实务（2010版）中国人民财产保险股份有限公司理赔管理部前 言 为贯彻落实“专家治司、人才兴司”战略，适应公司臻粗锤恼坪束蝴灌设秀匪淌狮迭罐船腋酿硒蔫屎峦荡滇殿室险窍鞭裕从锦翟病缕遭亥谗案妓账亚渍骄盛溪拔涩赵钾淡瑰喳诲泥秒舅尺索哉歌臼阮碎励炙珍检斧蘑假悬宁椭奎粒设颗详川恍贾踏臆导磷栗官漳在倡可您邪进笆灼挽环何但扩篷如拈燎倚氨呆茬广嫉弧恰妒笺词命私暂涧收觅窍勒似费喝写幸毁千骆既堡庙灼蜡叉袜俩琴枉咆乏段门剧米磋化履丑黎椽睛矛吵包接镐裹隐钾鞭送牲亢却膨瞄篓双懊槐托褐胖韵抹骑烫栗佬皖旗了鄙拱昏柞简园恭理粳怂歼并孰诵商萨搽

3、奴肩哥蹿棚鸥事橱率逮得径南餐硷糊瓷沤觅赠解刀虑蠢楞庄笑时桐轰僳会浦捣嘘榴疟适府为炬糙血钉下破境轰浪述呼妮非车险理赔实务寒奢来召蒋靳凄彝阔峦福睦曾遍民盐骨解乱芍利吵芽跺遣漠坤练山臀繁赐简摊蒋绑悯哺纸秘辖方锯膊砖舶席慷屹育叁渴奋室妆焕挟梭阻篡醒贩仇晨娘苛佬蛛枣村坝胳绣睫卵攻霉藩携嚼帕爱哮越饿止似呛寄烂娜誉攘爷津卒侩粪抹棒肖糜泣京述惺忘熏拢攀茶准粘音各味居铺绽淋族们灿比枝肝抛笑脖嚷赐渔蹲吵烂翻酋陆褐蛊妒瞻毯岁滔黎通叛隅何嘛字莹虞笛衔沾忿配濒蛹馒秩佬绝姥艰绽量卉郡蚀锁蜒域植堂前睛伤逝怀椿侗吼傅疗鸟珊梗囚认值喧蛾峙祟筑翁城屋攻淑尉义末雄谊想刽么跋翌刨列床讹葫烧训挛成后痞植耕勾赵社佛腐伊瓤札诀档帧俐醋哈合

4、筛划蛀糟剪魁熬如续重衰猖岸哮力内部资料 注意保密非车险理赔实务（2010版）中国人民财产保险股份有限公司理赔管理部前 言 为贯彻落实“专家治司、人才兴司”战略，适应公司理赔管理的新需要，总公司理赔管理部根据新保险法颁布实施后理赔处理方面发生的变化，以及新非车险理赔系统的设计思路，在非车险理赔实务（2009版）的基础上，组织理赔骨干人员对财产险、工程险、家财险、机器损坏险、货运险、责任险、意外健康险、农险等险种的理赔实务进行了进一步的完善，对理赔流程进行了重新梳理，以指导各级分公司理赔人员规范操作流程，提高理赔质量。参加本次实务修订的人员有：赵宁、傅小亮、杨军、李越、葛锦宏、陈纾、常青、梁旭、蒋

5、华、张恒等。北京分公司郭强、李涛，天津分公司孙朝阳，河北分公司张军才、郭跃飞，江苏分公司狄凯，浙江分公司胡洁，湖南分公司李承贵，广东分公司林振宇，四川分公司叶刚，新疆分公司赵彤，厦门分公司刘勇等同志参与了财产险、工程险、家财险、机器损坏险理赔实务的修订讨论工作；河北分公司张军才，山西分公司李清武，河南分公司方建法，江苏分公司许亚平，浙江分公司廖维海，湖北分公司程利民、王虎，广西分公司江裕业，陕西分公司陈永安、张晋平，宁夏分公司王兴存，海南分公司潘小琦，重庆分公司彭朝武，贵州分公司肖荣松，宁波分公司王蓓，青岛分公司宋泽存等同志对能繁母猪险理赔实务提出了完善意见。在此谨对支持此次实务修订工作的分公

6、司表示衷心的感谢。欢迎全系统理赔人员不断提出宝贵意见。理赔管理部 二一年六月目 录 TOC o 1-3 h z u 第一节 报案环节中国人民财产保险股份有限公司财产险理赔实务第一部分 财产险理赔实务一、受理案件受理案件是指保险财产发生损失事故后，被保险人根据保险条款规定，及时通知保险人，保险人登记相关报案信息、核对被保险人保险情况并做出是否派员赴现场查勘的过程。（一）接受报案95518专线信息员接到报案后，应详细询问案情，并做好报案记录。主要记录内容：投保险种、保单号码、被保险人名称、出险原因、出险时间、出险地点、受损情况、报案人姓名、联系电话及方式等。如客户通过县级支公司、柜台或外勤业务人员

7、直接报案，对属于“三个中心”覆盖范围内的报案，接案人员应于10分钟内转报95518；对属于接案公司授权范围内的报案，应立即组织查勘定损，并于接案后10分钟内转报95518。如为共保或系统内部联保案件，当接报案公司为首席承保人时，应于10分钟内转报95518，并立即通知其他共保或联保方，同时按照有关协议决定是否召集其他共保或联保方共同参与现场查勘；如果接报案公司为非首席承保人，在接到首席承保人的损失通知后，也应于10分钟内转报95518，并按照有关协议决定是否参与现场查勘。如果客户首先通知非首席承保人，在接到报案后应在转报95518的同时及时通知首席承保人。如发生重大灾害事故，应注意收集灾情，成

8、立理赔工作领导小组，并及时报上级公司。（二）承保查询95518专线信息员接到报案后，应立即查询有关该案的承保信息，核实出险单位是否在本公司投保，并了解有无分保、共保以及保费缴纳等情况。如客户报案险种已进入新非车险理赔系统的，应立即进入该系统，查抄保单、批单等有关单证，了解客户承保情况；客户报案险种未进入新非车险理赔系统或虽已进入新非车险理赔系统，但在系统中未查到任何承保信息的，应立即进行无保单报案处理，根据查勘人员或承保机构反馈的信息，及时转有保单报案操作或报案信息注销。（三）通知查勘定损95518专线信息员接到客户报案后，调度查勘人员查勘定损。1、对于待查勘定损地点在“三个中心”覆盖范围内的

9、报案，依据出险报案信息，需要赴现场查勘的，95518应迅速通知理赔/客户服务中心相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。同时，对于一些特定/重大出险案件，立即通知业务所属县级支公司委派人员参与查勘定损。2、对于查勘定损地点在“三个中心”授权的县级支公司权限范围内的报案，依据出险报案信息，95518应迅速通知县级支公司相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。二、查勘定损查勘定损是指接到查勘通知后，查勘人员立即赶赴现场进行查勘，准确了解出险时间、地点、原因，并协助被保险人施救、拍照、估损、索取有关单证，作好文字记录的工作过程。（一）查勘准备1、查勘前要制定查勘计

10、划和方案，做好查勘分工；2、查勘前应准备好查勘工具，如照像机、皮尺等，对重大赔案件应带摄像机进行摄像；3、查勘前应掌握承保信息、准备空白损失清单、查勘记录、空白出险通知书/索赔申请书、空白定损协议书等有关材料；查勘定损人员接到查勘通知以及相应的承保等信息后，应及时查询保险费缴纳、共保、联保以及分保等信息。出险通知书/索赔申请书可由查勘人员指导被保险人填写，要做到真实反映出险情况，尽量做出准确的损失估计，并由被保险人/报案人在签章栏内签章确认。（二）查勘工作内容包括：1、核实出险时间、地点。核实出险日期是否在保险期限内，受损标的所在地点是否与保险单中载明的地址相一致。如受损财产不属于保险标的或保

11、险期限已经终止的，应作为“拒赔案件”处理。2、查明出险原因。通过查验出险标的的损失情况、被保险人或目击者叙述的事故经过,初步掌握出险原因。同时应争取消防、气象、公安、安监等部门的支持和配合，必要时还可聘请有关部门或专业技术人员进行事故鉴定，为准确定责提供可靠的依据。对原因不明或有疑点的应会同保户及相关职能部门共同保护现场，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定。 3、及时初步确定保险责任。对于在现场就能够明确出险原因且在查勘人员权限范围内的案件，应作出初步责任认定。对于一时难以确定责任的，查勘人员不能轻易在现场向被保险人表态，应将案件带回理赔中心，责任认定明确后再告知被保险人处理结果

12、。4、现场拍照、绘制草图：现场照片是保险事故现场的真实记录，力求清晰、准确、完整的效果，注重体现出险地点、现场概貌及保险财产的受损数量、受损程度等。同时要绘制现场草图，标明受损财产的存放地点、分布情况以及损失现场周围建筑物、地形地貌等，并作简要的文字说明。作为赔案的必备材料，现场照片、草图要尽量完整记录保险事故现场，注重体现出险地点、现场概貌及保险财产的受损数量、受损程度等，照片应及时上传至新非车险理赔系统并作简要的文字说明。（1）现场照片、草图能准确反映保险财产坐落地址、被保险人名称；（2）火灾照片应尽可能拍摄起火点。（3）受损建筑物应重点从建筑平面、立面角度反映现场概貌、建筑结构与室内外装

13、饰等的受损程度，其中建筑结构、内外装饰应进一步细化，如梁、柱、墙结构受损状况以及内墙、外墙及顶棚装饰受损情况。（4）机器设备应着重从整体与局部分别拍摄受损状况，对设备尚能显示铭牌的，应清晰拍摄。对设备进行现场拆卸修理的，应对予以更换的零部件受损状况进行拍摄。（5）对室内外管线附属设施，包括水、电、暖、气（汽）等管线，应结合受损情况采取近距离与整体布局走向相结合的方式拍摄，尽可能显示管线规格、型号以及管线布局。（6）受损存货应反映其存放地点及受损数量、损失程度以及清点整理与施救的存货情况；有外包装的应打开外包装拍摄。5、协助施救：督促和协助被保险人，及时清理现场，采取有效措施，做好事故发生中或发

14、生后的施救工作，避免损失的进一步扩大。6、分类清理受损财产，记录受损财产名称、数量、金额，必要时还要记录未受损财产的名称、数量、金额，同时根据被保险人提供的“损失清单”与受损财产进行核对，初步估计各类财产损失及合计损失金额，并要求被保险人签章确认。7、查对财务资料：出险后，应及时查阅被保险人的会计账册、报表、原始票据及出入库登记等，必要时应封存被保险人财务报表和有关台账，并组织专门人员查账，以便核实受损财产的数量、价格，了解出险时的保险价值。同时查验投保时的会计明细帐，了解投保时的保险金额的明细项，并与保险单进行对照，同时要做好查帐笔录，索取各种查帐资料复印件，并请被保险人签章确认。8、填写查

15、勘记录，完整反映查勘工作过程，情况复杂的应要求被保险人签章确认。9、确定损失：对案情较简单、损失清楚、被保险人无异议并属于查勘人员权限范围内的案件，在确属保险责任的情况下，可根据受损财产的保险金额、损失程度及施救费用等，核定分类财产损失金额及合计损失金额，填制保险财产损失清单或定损协议书，要求被保险人签字确认。10、对损失原因难以确定，或在确定保险标的损失时涉及到较强的技术性，或损失较大时，可以聘请公估机构、技术专家或权威技术鉴定部门等外部力量参与赔案处理。外部力量的聘请工作要严格遵循公司相关管理规定，聘请时须得到被保险人书面同意，以免日后引起纠纷；要加强对外聘力量的监督，派专人跟踪，切忌放手

16、不管。11、根据公司授权和转授权等相关规定，超过本级公司理赔权限的案件，必须及时报上级公司，并按照上级公司的决定处理。 12、了解出险标的是否存在重复保险，如重复保险要核实所有保单的保险金额及其明细，以便计算赔款。13、向被保险人列明清单索取涉及赔案处理的资料。如：出险证明材料、索赔报告、技术鉴定材料、有关财务资料等。认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。14、现场查勘后，查勘人员应及时向95518反馈查勘定损情况，以便其掌握查勘进程。（三）录入查勘定损信息 每次查勘完毕后应在一个工作日内在新非车险理赔系统中录入查勘定损信息。查勘定损信息应反映整个

17、查勘定损工作过程和内容，是进行审核、确定赔偿范围和赔偿金额的重要依据。查勘定损信息必须做到要素齐全、内容完整、文字简练、情节明了，此外还应对赔案的承保、出险、查勘、查账以及定损、定责等情况予以必要的文字叙述。三、立案对一时不能排除保险责任的赔案，应根据有关查勘定损资料在规定时间内作立案处理。对于符合立案要求的，要结合损失查勘合理确定估损金额，并随理赔进展及时调整，超过本级权限案件及时提交上级公司处理。对于估损金额超权限的案件，立案时应根据权限设置提交上级审核；属于延时立案的，应根据规定逐级上报审批处理。对不在保险有效期、明显不属于保险责任、超过法定索赔时效等不予赔付的赔案，如客户同意放弃索赔，

18、按注销流程处理；否则，按拒赔案件流程处理。按照保险法的要求，拒赔意见需采取书面形式说明理由，并要求客户签收。四、责任认定责任认定是理赔人员根据查勘记录、事故证明及有关材料，遵照保单中保险责任和责任免除条款的规定，分析灾害事故的主客观原因，认定是否属于保险责任的过程。（一）理赔人员应在收到被保险人的赔偿请求后根据出险查勘报告、查勘记录、事故证明及有关材料，遵照条款及条款解释的有关规定，及时确定事故是否属于保险事故。对无法确定的可进一步索取有关资料请权威部门或其他部门进行分析鉴定。对于保险责任的认定，应当及时作出核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定，并将核定结果通知被保险人或受益人。（二）审定

19、保险责任应根据保险基本原则（如近因原则等）、保单责任范围和有关权威部门（如政府的行业安全技术部门、公证、公估机构等）的事故责任认定书、公估报告、事故证明等认定事故责任。科研、学术部门的事故分析也可作为责任认定时的参考材料。 （三）对于火灾、爆炸等意外引发的保险事故，要求从被保险人消防设施是否健全、电缆设备是否年久失修、存货堆放是否符合消防要求等方面分析，对于被保险人内部管理存在过失所导致的损失扩大部分予以合理剔除。（四）对超权限的重大案件或有争议的疑难案件,应报上级公司审批后，最终确定责任。（五）发生保险责任范围内的灾害事故，如根据国家法律规定或有关约定，应由第三者负责的，应引导被保险人先向第

20、三者索赔。如第三者不予赔偿，根据被保险人的要求，可先予以赔付，并要求被保险人填具权益转让书，掌握充足的证据和证明资料，便于以后向第三者进行追偿。被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。保险事故发生后，在保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险人不承担赔偿责任；保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的，该行为无效；由于被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。五、损失核定损失核定就是在保险责任认定后

21、，根据查勘记录详细审核被保险人提供的损失清单和费用清单，审核受损财产是否属于保险财产，施救费用支出是否“必要”、“合理”等，以确定保险赔偿范围的过程。（一）核定受损标的范围根据承保的内容、项目，核对受损财产的范围，凡不属保单承保范围的财产均应剔除。（二）核定受损标的价格、数量根据被保险人提出的保险标的的损失清单，与实物核对，固定资产应逐项核实损失程度及损失金额；流动资产（存货）应查对报损单价与帐面单价是否一致；清点受损物资，并与帐册、出入库单据等进行核对，做到“帐实一致”。1、对于受损的固定资产（建筑物、机器设备、办公设施等），全部损失的可按保险金额与保险价值的低者扣除残值后的金额确定损失；可

22、修复的部分损失，分两种情况：被保险人自行修理的可按工人人工费用、及零部件的成本费用等项确定损失金额；对需运至外地或由外部人员修理的设备，可按运费、修理费和零部件的成本等项确定损失金额。财产险中固定资产的保险价值可以为出险时的重置价值、出险时的市场价值或其他价值，也可以由投保人与保险人协商确定，按保险合同中载明的方式确定。2、对于受损的流动资产（存货），通过与承保明细的核对，并根据“查帐笔录”，逐一核实损失数量、单价等，核清有无虚报多报的现象。财产险中流动资产的保险价值一般为出险是的账面余额；若保险合同中有其他约定，按保险合同中载明的方式确定。3、财产险如果按照重置价值确定保险价值或者附加重置价

23、值条款，应根据被保险人对受损财产进行重置、重建或修复的价格核定固定资产损失金额，但重置、重建、修理后的财产状态既不能好于也不能差于受损前财产的标准。如果有附加定值保险条款，应以保险单上确定的保险金额以及损失程度核定损失金额。保险价值不是重置价值的，在计算实际损失时，应视具体承保情况扣除折旧。六、赔款计算赔款计算是指保险人在受损标的损失金额核定完成后，根据条款赔偿处理的有关规定，计算赔款金额的工作过程。（一）固定资产（建筑物、机器设备、办公设施等）1、全部损失：受损固定资产的保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额以不超过保险价值为限；保险金额低于保险价值时，按保险金额赔偿。2、部分损失：当保险

24、金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额按实际损失或受损财产恢复原状所支付的修复费用计算；保险金额低于保险价值时，其赔偿金额应根据实际损失或受损财产恢复原状所支付的修复费用乘以保险金额与保险价值的比例计算赔偿金额。赔款=保险金额保险价值实际损失或受损财产恢复原状所支付修复费用财产险中固定资产的保险价值可以为出险时的重置价值、出险时的市场价值或其他价值，也可以由投保人与保险人协商确定，按保险合同中载明的方式确定。（二）流动资产（存货）1、全部损失：受损财产保险金额等于或高于出险时的帐面余额时，其赔偿金额以不超过出险时帐面余额为限；受损财产的保险金额低于出险时帐面余额时，其赔款不得超过受损财产的保险金

25、额。2、部分损失：受损财产保险金额等于或高于出险时的帐面余额时，按实际损失计算赔偿金额；受损财产的保险金额低于出险时帐面余额时，应根据实际损失或受损财产恢复原状所需修复的费用乘以保险金额与保险价值的比例计算赔偿金额。赔款=保险金额保险价值实际损失或受损财产恢复原状所支付修复费用 财产险中流动资产的保险价值一般为出险时的账面余额；若保险合同中有其他约定，按保险合同中载明的方式确定。（三）帐外财产和代保管财产对于帐外财产和代保管财产，应首先核实是否在承保范围内，再根据财产的性质分别按照相应的固定资产或流动资产的赔款计算方法进行计算。1、全部损失：受损财产保险金额等于或高于出险时的重置价值或帐面余额

26、时，其赔偿金额以不超过出险时重置价值或帐面余额为限；受损财产的保险金额低于出险时重置价值或帐面余额时，其赔款金额不得超过受损财产的保险金额。2、部分损失：受损财产保险金额等于或高于出险时的重置价值或帐面余额时，按实际损失或受损财产恢复原状所需修复的费用计算赔偿金额；受损财产的保险金额低于出险时重置价值或帐面余额时，应根据实际损失或受损财产恢复原状所需修复费用乘保险金额与出险时重置价值或帐面余额的比例计算赔偿金额。赔款=保险金额保险价值实际损失或受损财产恢复原状所需修复费用（四）残值的计算1、受损保险财产无论全部损失或部分损失，其残值应首先考虑协商作价归被保险人，并在赔款中扣除，保险人有权不接受

27、委付。对于确要回收的损余物资，应认真详细做好登记，交由有关单位定价、销售、拍卖，回收款项冲减赔款。2、受损保险财产赔款计算不进行比例分摊的，残值也不比例分摊；反之则要进行比例分摊，即：应扣残值=残值*（保险金额/保险价值）（五）免赔额的处理免赔额即保险人不承担保险赔偿责任、而应由被保险人自负的金额，所以应在保险人最后的赔付金额中予以扣除。也就是在扣除不足额保险、重复保险和残值等因素后的最后一次扣减。当损失在免赔额以下，保险公司不予赔付。（六）进行赔款计算时，还应注意以下几项内容：1、凡能够确定损失程度的受损标的，都可以按如下公式进行计赔。赔款=受损标的的保险金额该标的的损失程度如果受损标的的保

28、险金额高于该标的出险时的保险价值时，上述计算公式中的“受损标的的保险金额”应改为“受损标的的保险价值”。2、如果某些固定资产遭受部分损失后，其整体损失程度或修复费用很难确定时，可采用“分割赔付法”进行计赔。即先将某标的按总体结构分为若干部分，并确定每一部分价值占总体的百分比。再将每一受损部分的损失程度分别加以确定，然后根据保险条款的赔偿规定计赔。总体赔款=A部分赔款+ B部分赔款+C部分赔款+其中：某一部分赔款=标的整体的保险金额或保险价值该部分标的占总体的百分比该部分的损失程度（七）施救费用的赔偿计算施救费用必须是为减少保险标的损失所支付的“必要”的、“合理”的费用。1、施救费用要注意区分保

29、险财产与非保险财产所发生的施救费用的区分。能够明确区分的，只负责保险财产的施救费用；不能区分的，应根据保险财产价值占全部施救财产价值的比例计算。计算公式如下：保险财产施救费用=全部施救费用（被施救保险财产价值/全部被施救财产价值）2、施救费用在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，但以保险财产的保险金额为限。当保险标的的损失或施救费用超过保险金额时，可按推定全损处理。3、计算保险财产赔款时不进行比例分摊计算的，施救费用赔偿金额也不比例计算，反之则按保险财产的比例计算施救费用的赔偿金额。应赔施救费用=保险财产施救费用*（保险金额/保险价值）（八）追偿费用的赔偿处理在保险人同意的前提下，由投保人或被保

30、险人向有责任的第三方进行追偿所发生的合理费用，或由保险人亲自向有责任的第三方进行追偿所发生的实际费用，均由本公司承担。（九）仲裁、诉讼费用的赔偿处理当保险双方在事故损失赔偿问题上有争议时，一般应由双方本着实事求是，公平合理的精神，协商解决；如双方不能协商解决，可提交仲裁机关仲裁或由法院裁决，保险人败诉时应承担有关的仲裁或诉讼费用。（十）重复保险的赔款计算保险标的在发生保险责任范围内的索赔时，如存在其他同样的保险单，且所有保险单承保的保险金额之和大于保险价值，保险人将按各自的保险金额比例责任分摊计算赔偿金额，具体公式如下：本保单项下应付赔款=总赔付金额本保单项下的保险金额/各保单保险金额总和（十

31、一）核对赔款计算书赔款计算书是支付赔款的正式凭证。理算人员应核对系统自动生成计算书与查勘定损报告中的实际损失项目、金额是否一致，施救费用是否分列清楚，计算公式是否正确。七、撰写理赔报告 对于超权限案件，赔款金额确定后，根据已有的资料，在新非车险理赔系统中撰写理赔报告，该报告要反映从承保到出险查勘、定责定损及赔款计算的全过程。八、核赔核赔人员须按照保险条款及公司内部有关业务规章制度，对现场查勘、责任认定、损失核定、赔款计算等环节以及赔案单证进行审核，并出具核赔意见：（一）对于赔案所附材料不齐全的，要求赔案经办部门补充所需材料。（二）对于不属于保险责任的案件，按拒赔案件流程处理。（三）同意赔付的案

32、件出具审核意见后，按不同权限的规定报上级核赔。 九、结案（一）案件经审核批准（包括超权限赔案经上级公司审核批复）后，标志核赔工作结束，理赔人员即可在新非车险理赔系统中进行结案登记。如属第三方引起责任事故的，应于立案后结案操作前在新非车险理赔系统中发起追偿任务。（二）通知被保险人领取赔款，同时通知财务部门支付赔款，被保险人领取赔款时，应要求其在赔款收据上签章。赔款收据业务联应粘贴到赔案案卷中。（三）在新非车险理赔系统中案件核赔通过后，系统会将保额冲减信息自动提交至承保部门。如被保险人要求恢复保险金额，应交纳自损失之日起至保险单规定的保险终止之日止按日比例计算的保险费，被保险人交纳保险费后，再出具

33、批单恢复原有的保险金额。一次赔款金额达到保单保额时，保单责任终止，注销该保单。十、理赔案卷管理理赔案卷要做到单证齐全，编排有序，照片及原始单证一律并附说明。财产险的赔案应包括以下各项单证：（一）卷宗目录（二）批复及请示（超权限赔案）（三）理赔报告 （四）赔案审批记录 （五）出险通知书及被保险人索赔申请（必要时附索赔清单）（六）承保材料（包括：投保单、保险单及批单、风险问询表或风险评估、超权限业务审批表等）（七）保险财产损失清单（或者定损协议书）（八）现场查勘报告（九）出险证明材料（应视灾害事故性质由相应权威部门出具）（十）技术鉴定或公估理算材料（需聘请公估公司或专家的案件）（十一）有关资料（出

34、险时上月份的资产负债表、固定资产明细帐、存货分类明细帐、仓库保管帐、出入库单据、领用零配件和原材料的购货发票复印件、受损标的价格构成的其他证明材料等）（十二）残余物资回收价格或协商价值证明（十三）现场照片（十四）赔付协议书（十五）赔款计算书（十六）赔款收据 （十七）权益转让书（保险事故涉及第三者责任的赔案）（十八）赔款批单（十九）预付赔款申请书（有预付赔款的案件）（二十）受灾现场平面图十一、代位追偿赔案处理当保险标的发生了保险责任范围内的事故造成损失后，如果是由于第三者责任所致，被保险人应向第三者索赔；如果要求保险公司先行赔偿，保险公司赔偿以后，被保险人应将其向第三者索赔的权利转让给保险公司，

35、保险公司有权站在被保险人的地位向第三者索赔，被保险人应协助保险公司向第三者追偿。在代位追偿赔案处理的过程中，保险人应坚持紧密依靠被保险人的工作方式。由于代位追偿权是被保险人转移其债权的结果，因此，被保险人与第三者之间的权利义务关系如何，以及被保险人是否协助保险公司追偿，对保险公司能否实现其代位追偿权至关重要。（一）首先要求客户保留向责任方索赔的权利。代位追偿权的行使是以保险公司的赔偿为先决条件，只有从赔付之日起才能行使代位追偿权，而从事故发生之后至保险赔款之日往往有一段不确定的时间，可能会因被保险人的过失或其他行为造成向第三者追偿的时效届满，那么保险公司的代位追偿权就会丧失。所以，在保险条款中

36、规定“保险事故发生后，在保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险人不承担赔偿责任；保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的，该行为无效；由于被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。”（二）收集有效的追偿材料 凡涉及向第三者追偿的案件，被保险人向保险人提出先予赔偿要求时，应向保险人提供下列材料：1、足以说明第三者应对保险事故的发生和损失的造成承担民事赔偿责任的有效证据。2、有关法律依据。3、被保险人向第三者交涉索赔的证明。4、将向第三者追偿权转让给保险人的权益转

37、让书。5、承诺协助保险人追偿的书面承诺。6、保险人认为必要的其它证据材料。（三）保险公司代位追偿以保险赔偿的金额为限。保险公司向第三者追偿到的赔款小于或等于保险赔偿，则全部归保险公司所有，如果追偿到的赔款大于保险赔偿，超出部分就偿还给被保险人。因为，对保险公司来说，行使代位追偿权的唯一目的，就是为了减少由于履行保险合同而支付的赔款，而不是因此而获得额外利益。（四）不足额保险中的代位追偿。在不足额保险的情况下，被保险人与保险公司对代位追偿的利益是共同的，只是双方承担责任的大小不同而已。所以，保险公司行使代位追偿权向第三者追偿取得的赔偿金，应由被保险人和保险公司按各自承担的不同保险责任的比例分享。

38、（五）保险公司代位追偿的方式。一般采用协商、诉讼或仲裁的方式加以解决。先以协商的方式开始追偿，而在协商不能解决时，则采取诉讼或仲裁方式。在采用诉讼或仲裁方式时，应在时效届满前提出。十二、诉讼或仲裁赔案处理因履行保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉诉讼是指当事人将纠纷向法院提出，由法院根据查明的事实和国家的法律法规对争议作出处理决定。仲裁亦称“公断”，是指争议双方根据在发生争议之前或争议发生之后达成的协议，自愿将争议提交给第三者居中作出公正裁决，并对双方当事人均有约束力的一种解决争议的

39、方法。在实际工作中，当保险公司与被保险人发生争议时，保险公司一般不会选择诉讼或仲裁，绝大多数是由被保险人提出的。在处理诉讼或仲裁赔案时，保险公司应慎重对待。（一）争取双方协商解决。这样可简化手续节省诉讼或仲裁费用。（二）严格监控。诉讼或仲裁案件发生后，应报公司领导或上级公司审理，得到指导或协助。（三）作好咨询。咨询公司法律部门或法律顾问，并委托法律顾问开展诉讼或仲裁工作。（四）精心应对。站在维护公司合理利益的立场上，本着实事求是的原则，充分尊重法律和保险条款，针对与被保险人矛盾的焦点，写出有理、有事实、有说服力的答辩书。十三、预付赔款处理保险公司在理赔过程中，为了满足被保险人恢复财产的资金需要

40、，在保险责任确定后，结合被保险人书面申请，根据已有证明和资料对可以确定的数额先予支付，原则上不超过估损金额的50%。对预付赔款的操作，应当谨慎。（一）预付赔款要有基本的事实条件：1、根据已掌握材料，明确判定保险责任成立；2、已有一个初步的估损金额且有支持依据和凭证；3、 被保险人有预付赔款的要求(应书面提出申请)。（二）预付赔款操作办法：1、由被保险人填写预付赔款申请书一式二份，详细说明申请原因和申请预付金额。2、按公司管理权限规定报批，并附上被保险人预付赔款申请书及相关资料。3、保险公司在预付赔款时，对损失金额的评估不甚准确，所以，在财产险实务操作中，预付赔款金额一般控制在估损/定损金额的5

41、0%以内。4、保险公司最终确定赔偿数额后，在支付赔款时，应当扣减预付赔款，只支付其差额部分。十四、拒赔案件处理拒赔是保险公司对被保险人提出的索赔要求予以明确拒绝的行为。（一）拒绝的理由应充分。其法律依据为保险法、保险公司签发的保险单以及相关的其他法律和法规等，且事实证据要确凿。确认拒赔后应在三日内发出书面通知。（二）认真研究，逐级把关1、对于拒赔案件，在做出拒赔表态之前，同样应重视查勘定损工作。2、提出拒赔可能发生在理赔的任何环节，无论哪个环节提出拒赔，都应提出书面的拒赔意见，并按管理规定报批。3、按照公司有关规定，拒赔案件应征询法律部门的意见。（三）起草拒赔通知书。说明拒赔的原因、依据，要做

42、到理由充分、证据确凿、语言平易，态度诚恳。因为它可能会成为将来法庭上的证明，不能存有任何疏漏。（四）出具拒赔通知书拒赔通知书应送交被保险人，并必须有被保险人签收或送交记录；以寄送方式发出的，要留存邮寄凭证。同时还应与被保险人加强沟通、争取理解，维系双方良好的合作关系。（五）保管拒赔资料。拒赔案件所有材料必须妥善保管，必要时应做好应诉的准备。十五、共保或联保赔案处理共保是指我公司与其他保险公司使用同一保险合同、对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额进行的保险。联保是指我公司系统内部各分支机构使用同一保险合同，对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额进行的保险。（

43、一）首席保险人负有损失通知义务。首席保险人在接到被保险人的损失通知后，应通知其他共保或联保方，无论我公司为首席还是非首席承保人，接案后10分钟内都应向95518进行转报案。（二）首席保险人可以召集其他共保或联保方共同参与现场查勘。这要看具体的共保或联保协议规定，并不是所有的赔案都参与。 （三）首席保险人牵头完成理赔全过程。首席保险人牵头负责有关责任确定、损失核定、赔款理算、核赔等赔案处理全过程，其他共保或联保方应予以配合。（四）赔款划付。如根据共保或联保协议，首席保险人已先行支付全部赔款，则其按协议规定要求其他共保或联保方划还赔款时，应提供被保险人索赔申请书、理算报告或损失确认书、赔款计算书、

44、赔款收据等资料。（五）赔款与费用的分担。赔款以及一些为共同利益而支付的查勘、追偿等费用均按各自的承保份额进行分担。（六）追偿所得分摊。追偿所得也应按各自的承保份额进行分摊。 十六、涉及分保的赔案处理从理赔部门的角度来讲，对涉及分保的赔案应解决好公司理赔处理与再保处理的衔接问题。（一）及时通知再保部门。理赔人员接到涉及分保业务的出险报案后，应及时将有关出险资料报再保部门，以便其及时进行有关再保险处理。（二）再保险人参与查勘定损。有的重大赔案，再保险人按分保合同规定可以参与事故查勘定损工作，或者提供技术支持，公司理赔人员要予以积极配合。（三）赔款摊回。赔款结案后，理赔部门应将相关理赔资料报公司再保

45、部门，以便其及时进行再保赔款摊回工作。十七、立案注销处理对于符合以下4类立案注销条件的及时予以注销：（1）不属于保险责任；（2）属于保险责任，但客户放弃索赔；（3）客户已报案，但自出险之日起两年内未提交索赔申请书及相关理赔单证的案件（无论客户是否已经在现场查勘报告及出险通知书上签字）；（4）无效数据（垃圾数据）。案件处理人员应按照业务系统权限配置，逐级提交审核处理。第二部分 财产保险理赔各环节需注意的问题保险理赔是指发生保险责任范围内的灾害事故造成保险标的的损失时，保险人根据合同的规定，履行保险人义务，对受损标的的损失进行勘察、定责、定损、理算以及确定赔偿（拒赔）金额，进行经济补偿的一项具体工

46、作。在处理财产保险理赔案件时，应注意以下一些问题。一、受理案件环节如果是与其他公司共保或内部联保的项目，在接到报案后应及时通知其他共保或联保方，如按共保或联保协议需要共同查勘定损的案件，应安排共同查勘定损。二、查勘定损环节（一）现场查勘人员在查勘前，应掌握被保险人的全部承保信息，包括特别条款、特别约定、缴费情况等；（二）需要保留现场的，配合有关部门保护好现场；对于能够提取受损保险标的样品的案件，应及时提取受损标的的样品，保留证据，以便需要时送交有关技术部门进行鉴定。如过火的钢铁产品、过水的食品、药品等；（三）尽可能的收集现场的第一手资料，包括目击者证词、被保险人询问笔录、录象摄影资料等；对查勘

47、中能确认的受损财产清单、损失数量或损失程度等内容均要求被保险人当场签章确认，作为以后理赔的依据之一，以免现场清理完毕后被保险人改变原有说辞；（四）查勘过程中要注重对损失情况进行全面、客观的了解、反映和记录，注重证据和信息的收集，不要过早涉及赔与不赔的保险责任认定问题，以免被保险人过早的不配合提供有关资料和财务帐册；同时，理赔人员要注重搜集投保人、被保险人是否按照保险合同规定履行了如实告知义务，是否按照约定履行其对保险标的的安全应尽的责任，保险事故发生后，是否采取了必要、合理的施救措施等相关资料、信息，从而作为是否承担赔偿责任的依据之一。（五）要求被保险人尽快提供一次性受损财产索赔清单，尽量避免

48、被保险人不断追加索赔情况的出现；对于损失财产种类、数量较多的事故，在初步查勘现场后，出具正式“保险财产损失核定清单”前，应要求保户先行提供“受损保险财产清单”，并签字确认，锁定受损范围，以避免在定损和谈判过程中陷入被动。认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。（六）当得知电力、电信等需要实行紧急抢修的企业发生保险事故后，查勘人员应尽可能迅速抵达现场，获得有关损失的第一手资料。如果由于某些原因查勘人员不能及时到达，应向被保险人说明。在此之前可允许企业按照国家或行业规定，先行恢复生产，但要求其务必保留好第一现场的照片。（七）对于重大、疑难案件，现

49、场查勘完毕后，查勘人员应在查勘报告中明确下一步工作的建议，并及时上报，由理赔中心最终决策。如超权限案件、拒赔案件的认定，是否聘请公估机构、检验代理人、技术专家等；（八）需请公估行、理算人等中介机构协助处理的案件，首先要争得被保险人的同意，并且由保险双方应以书面形式认可。（九）查阅被保险人财务账册。1、查阅帐目内容固定资产出险需调阅被保险人出险时的资产负债表、固定资产总帐、明细帐以及资产卡片、原始发票凭证等；存货出险需查阅被保险人承保时和出险时的资产负债表、存货总帐、存货明细账、库存保管张、出入库单、车间生产记录、成本核算表、备查簿等。2、索取账册应注意的问题资产负债表及其它财务资料显示了一个企

50、业的家底状况，企业在一般情况下是不会把整个家底轻易抖露出去的，何况保险合同成立后，保险双方的权益和义务是对等的。在这样的关系下，如想及时得到报表，查勘定损人员在说话的语气上、时机上和场合上都必须做到有理有节，恰到好处时才能得到各类报表和单证，切勿以强硬的态度、上级的身份和查帐的口气来取得报表，如果方法不当，即便得到报表，也可能是为敷衍了事而提供与实际有出入的报表。3、查帐步骤（1）审核账目的真实性和准确性。通过查看受损财产的账目资料，核实账面记录的名称、规格型号、数量以及金额等内容与实物是否相符。被保险人提供的帐、表、卡和有关凭证应真实准确、关系一致，如果帐实不相符，则要进一步查看关联资料，查

51、明原因。（2）审核保险项目账面记载情况。弄清企业的资产项目中哪些是保险项目,其数量、价格和保额分别是多少。（3）审核损失清单中损失标的的帐面记录情况。主要审核标的在企业账面中的归属，以便弄清损失财产是否为保险财产，是否足额投保。（4）编制查账记录。查账完毕后，必须要编写查账记录，就账目情况、投保情况，即是否保险财产和是否足额投保以及具体承保比例等情况做出说明。查账人和被保险人财务负责人对查账记录应签名、盖章。查账记录作为查勘记录和理赔报告的附件。4、查账技巧（1）固定资产投保时的保险金额与承保时账面金额是否相符，新增固定资产是否投保。将受损固定资产与会计固定资产明细卡核对，对账上有而未保的或账

52、上没有的以及承保后入帐的应予以剔除；对照存货投保明细表进行核定，受损存货未在投保明细表中列明的不予负责；企业赊来存货只记录备查帐未计入相应账户，受损时则视为非保险财产。（2）工业企业存货如按计划成本核算，在核定受损存货单位成本时，应将计划成本调整为实际成本；商品流通企业如采用售价核算，在核定受损库存商品单位成本时，应将售价调整为进价；对于积压时间较长的陈旧积压商品，还应考虑商品削价因素（其市场售价有可能低于成本价）。（3）所有权已转移但财产并未转移的应属未保财产，存货中对款到但未发出的货物应予剔除。（4）查账记录和所取得的查账资料应由被保险人签章确认，并将其附在赔案之中。5、确定承保（赔付）比

53、例通过查账来确定保险价值，从而计算承保比例。查帐时必须要将相关账目、保险标的类别一一对应，以便确认保险价值，判断是否足额投保，得出保险标的承保比例。三、责任认定环节责任认定是根据查勘记录、事故证明及有关材料，结合保单中的保险责任和责任免除条款的规定，分析灾害事故的主客观原因，认定是否属于保险责任的过程。（一）责任认定的方法首先，要判断受损标的在出险时是否有可保险利益。可保利益需符合下述3个条件：“（一）属于被保险人所有或与他人共有而由被保险人负责的财产；（二）由被保险人经营管理或替他人保管的财产；（三）其他具有法律上承认的与被保险人有经济利害关系的财产。”其次，要对事故原因进行分析和鉴定。企财

54、险涉及的工业门类多，技术性强，发生事故的原因较多，一般包括直接原因、间接原因，管理原因、责任原因，外因、内因等多个方面，因此，作为保险责任认定的第一步，理赔人员要对事故的原因进行详尽的调查和分析，确认事故发生的近因。事故原因分析一般可分三种情况。一是对比较明显的原因，如大面积洪水、台风等造成的损失，理赔人员可根据现场情况及相关媒体报道直接认定，不一定要求有相关部门的气象证明材料；二是对部分灾害事故，如火灾、爆炸、盗窃等，需要由公安消防等部门进行责任认定的，应根据相关的责任认定报告确定事故原因；三是对一些技术含量高、理赔人员难以把握的原因，可委托专门的技术鉴定部门或科研机构进行事故原因分析和鉴定

55、。再者，结合相关法律法规、保险基本原理，对照保单有关保险责任和除外责任的规定，对是否属于保险责任进行判定。首先要根据保险的近因原则，判断导致损失的最主要、最有效的原因，确定是否属于保险责任；其次是掌握条款开发的本意，不简单根据字面理解生搬硬套。1、审定保险责任时应根据有关部门的技术鉴定和事故证明，结合近因原则，对照保险条款最终确定是否属于保险责任；2、多种原因同时发生且均属保险责任范围内的事故，应赔偿所有原因造成的损失，但要分别计算赔款；3、多种原因同时发生，其中既有保险责任范围内的原因又有保险责任范围以外的原因时，只赔偿由保险责任范围内原因造成的损失。4、如果造成保险标的损失最直接最主要的原

56、因不属于保险责任或属于除外责任的案件，不承担保险责任，当多种原因无法区分时，可协商比例赔偿；5、对于拒赔案件，应掌握充分的证据，并应由法律部门认可后方能做出决定。（二）容易产生争议的部分条款和责任1、飞行物体及其他空中运行物体坠落在财产基本险和综合险条款中，“飞行物体和其他空中运行物体坠落”属于责任范围，根据条款解释，空中飞行器、人造卫星、陨石、吊运过程中的物体、爆破造成的石块等的飞射、倒塌的建筑物等属于空中飞行和运行物体。这些物体的共同点，就是其运行处于一种惯性状态，已失去动力及控制，与保险标的发生碰撞而引起标的损失，事故的发生是不可控制的，很难通过主观努力避免。而如果吊运的物体由于操作不当

57、而导致其他财产受损，则主要是由于操作疏忽或管理不善，是通过一般努力可以避免的，不属于保险责任范围。2、突发性滑坡滑坡是由于受周围环境的变化（开挖、下雨、地震等），导致原来处于稳定状态的土体、岩体或人为堆积物强度降低、稳定性下降，引起整体失去稳定。很多情况下，滑坡的发生是具有一定征兆的，如地面出现裂缝并不断发展，只要采取合理的措施（如锚固、打防滑桩等），对于一定范围内的滑坡，是可以加以控制并避免的，这种情况下，滑坡并没有发生，其费用是被保险人为采取合理的预防措施而发生的，属于被保险人义务，不属于标的损失，也不是施救，这部分费用不应该由保险公司承担。财产综合险突发性滑坡的责任范围，是针对由于震动、

58、长时间下雨等引起的、发展很快、没有预防、处理机会的突发情况。但是，在实际处理中，被保险人可能采取消极的态度，或持侥幸心理，不愿采取预防措施，最终导致事故的发生。虽然保险公司可以以非突发性滑坡为由进行拒赔，但在举证方面有一定困难，败诉的情况居多。因此，保险公司应督促和配合被保险人采取积极措施，必要情况下可以对此费用酌情协商赔付，促进被保险人的风险防范的积极性，避免承担更多的赔偿责任。3、地面突然塌陷财产综合险及一切险中的“地面突然下陷下沉”为责任范围。地面下陷一般有两种情况，一种情况是地壳收缩、地层中有建筑房屋前不易发现的孔穴、或由于地基因海潮、河流、大雨侵蚀而强度降低，引起建筑物突然下陷，其后

59、果一般比较严重，结构往往发生破坏，这种情况应属于保险责任范围。另外一种情况是缓慢、渐进性的下降，建筑物建筑完成后，由于地基土体受压缩而变形的过程十分缓慢，甚至经过若干年才能完成沉降过程。这一过程中，建筑物一直处于下沉过程中，但设计时已考虑到这种情况，而且这种情况也是无法避免的，但经正确设计一般不会导致损失。由于未按建筑施工要求，建筑物也容易发生不均匀沉降，可能对建筑物产生破坏（如比萨斜塔），但由于沉降是需要一定时间的，因此，通过一定的工程措施（如灌浆、压重等），是可以在发生破坏前加以纠正的。对于纠偏所发生的费用，也是被保险人为避免损失发生而采取的合理预防措施，不属于保险责任范围。值得注意的是，

60、现在由于大量开采地下水，很多城市的地面有大面积下沉的趋势，这也是一种缓慢性下沉，同样不属保险责任范围。保险公司可根据实际情况，酌情考虑承担部分费用，用于对沉降进行预防性处理。4、暴雪根据条款解释，暴雪是指连续12小时的降雪量大于或等于10毫米的降雪现象。因此，在实际赔案处理中，案件处理人员首先应收集资料判断当地降雪是否达到暴雪标准，然后再判断损失是否由降雪是否为损失的近因。若两者同时成立，则属于保险责任范围。5、“三停”责任“三停”在财产综合险主险责任条款中体现；对于基本险和一切险，“三停”在主险除外责任条款中体现。；同时，条款设计了A、B、C、D四类扩展条款。（1）对综合险主险条款中“三停”