护理工作制度

1、护 理 工 作 制 度目 录一、分级护理制度二、护理查对制度三、护理交接班制度四、安全输血管理制度五、护理不良事件报告制度六、护理质量管理制度七、护理人员执业准入制度八、护理部夜查房工作制度九、病房护理工作人员守则十、病房管理制度十一、抢救工作制度十二、健康教育制度十三、护理会诊制度十四、病房一般消毒隔离管理制度十五、护理安全管理制度十六、护理人员考核制度十七、在职护士继续教育培训与考评制度十八、临床实习护生管理制度十九、护理制度、操作常规补充变更制度二十、晨会及床头交接班要求二十一、护理查房制度二十二、护理会诊制度二十三、护理病例讨论制度二十四、患者身份识别制度二十五、危重患者安全护理制度二

2、十六、患者入、出院工作规范二十七、保护性约束制度二十八、压疮风险评估与报告制度二十九、防范患者跌倒、坠床风险评估报告制度、处置预案与工作流程三十、 管路滑脱预防及报告制度三十一、高危药品管理制度三十二、病区备用药品管理办法三十三、抢救车管理制度含抢救车封条管理三十四、药物不良反应防范制度三十五、病房管理制度三十六、病房安全制度三十七、病房一般消毒隔离管理制度三十八、病房物资、器材管理制度三十九、治疗室工作制度四十、 换药室工作制度四十一、探视、陪伴管理制度四十二、护理文书书写基本规范与质量监管制度四十三、护士管理规定四十四、护理人员职业防护制度四十五、模糊医嘱的澄清制度与流程四十六、医嘱制度与

3、执行流程四十七、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程四十八、常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程四十九、护士医疗保健服务相关规定五十、 重点环节的应急管理制度五十一、患者用药与治疗反应的观察、处置制度五十二、医嘱核对与处理制度分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的病情变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理：一、具备以下情况之一的患者， 可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监 护患者；3.各种复杂或者手术后的患者；4.严重创伤

4、或大面积烧伤的 患者；并需要严密监护病情的患者；并需要严密监护生命体征的患者； 5.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。二、护理要点：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治 疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正 确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管 路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床 旁交接班。一级护理：一、具备以下情况之一的患者， 可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.治疗期间需要严格卧床的患者；3.生 活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时

5、 可能发生变化的患者。二、护理要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命 体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情， 正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理 及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。二级护理一、具备以下情况之一的患者， 可以确定为二级护理：1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。二、护理要点：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生 命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情， 正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。三级

6、护理：一、具备以下情况之一的患者， 可以确定为三级护理： 1生活完全自理且病情稳定的患者； 2.生活完全自理且处于康复期的患者。二、护理要点：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生 命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.提供护理相关 的健康指导。护理查对制度为保证患者护理治疗安全，杜绝差错事故发生，消除护理安全隐患，护理工作必须严格执行查对制度。查对制度包括：严格执行“三查八对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。一、医嘱查对制度1、处理长期医嘱或临时医嘱时记录处理时间，各班护士执行医嘱时要

7、 及时填写执行时间并需经二人核对方可执行，执行后两人均需在执 行单上签全名。若有疑问必须向医嘱下达者澄清后方可执行。2、医生下达医嘱后，值班护士及时查对各种治疗单，无误后方可执行。3、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述医嘱，与医生核对后方可执 行，执行后将药瓶保留至抢救结束，以备记录使用。抢救结束后6 小时内医生应据实补记医嘱。护士遵医嘱执行各种操作，包括标本采集、发放特殊饮食、各项诊 疗活动均需遵守“三查八对”。5、医嘱需每班查对，护士长每周总查对不少于1次，并有签名。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”，请患者、家属自 己陈述其姓名、床号，佩戴腕带患者

8、进行腕带信息核对。清点、补充药品和使用药品前要检查药品质量、外观、药品名称与 标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。给药前要注意查对药品有无变质、药液有无异物、瓶口松动、裂缝 等。4、摆药后必须经第二人核对方可执行。5、对易导致过敏的药物，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、 限剧药时，需二人核对，用后保留安瓿，毒麻药未使用完废弃时需 双人核对签名。针剂药物宜现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌，并 注意药物的稀释方法，以免发生理化反应。发药或注射时，如患者提问疑问，应及时查清，无误并向患者解释 后方可执行，必要时与医生联系。观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时

9、报告医 生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记录。严格执行口服给药时间，常规一日三次给药时间为：7:00、11:00、 17:30。10、严格按医嘱时间给药，前后不超过1小时。11、需控制药物速度的治疗，护士应严格按医嘱要求时间和速度执行。12、无菌技术操作前，查对无菌物品有效期及灭菌效果。三、输血查对制度1、根据医嘱、输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、住 院号、血型（含Rh因子）、肝功，并与患者核实姓名、血型后方可 抽血配型。输血前两名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助）持血 袋、申请单详细进行核对，核对交叉配血报告单及血袋标签各项内 容、血袋有无破损渗漏、血液质量是否

10、异常。输血时由两名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助）核 对患者身份，再次查对，包括患者姓名、性别、年龄、住院号或门 诊号、病室、床号、血型、血量、有效期，与交叉配血报告单相符 ， 再次检查血液质量，无误后实施输血。4、输血完毕后将血袋统一交回至血库，保留24小时。5、输血单单独张贴并保留在病历中。四、门诊输液室查对制度严格执行“三查八对”护士执行各项门诊治疗前应核对治疗时间和项目，有疑问及时与医 生和门诊办联系。门诊注射室认真执行用药规章制度，院外带入药品按照青岛市市 南区人民医院外带药品协议书执行，以免发生意外。需做过敏试验的药物，护士每日记录注射时间，次日查对，超过24 小时后需

11、重新做过敏试验。做好输液宣教工作、注意事项等，护士每30分钟巡视患者，查看 穿刺点皮肤，用药后反应。5、严格执行门诊输液“三级”查对制度：一级：护士在接诊门诊输液患者时，根据病历认真核对药物、剂量、 数量等。二级：配药前再次与病历核对（按三查八对进行）后方可配药，配药 后在病历及输液瓶上详细记录（加药人姓名、日期、时间，患 者姓名、液体及药品名称、用法）；三级：执行者到患者面前严格执行“三查八对”，按无菌操作技术进行 输液。回收物品时应查对品名、器械的种类、数量、性能、盒、盖、物相 符，所用器械已经过初步处理。 护理交接班制度病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患 者。每天

12、晨会集体交接班，参加人员必须按规定着装，严肃认真地听 取夜班交班报告，由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情 及护理等有关事项，护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置 当天工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。晨会交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重、手术、 新入院、待产妇、分娩后、新生儿以及有特殊情况的重点患者进 行床头交接班。除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10-15 分钟到病房，阅读交班报告、护理记录单。在接班者未到岗交接 清楚前，交班者不得离开岗位，值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保 持治疗室、护士站清洁，遇到特殊情况应详细

13、交代，与接班者共同 做好交接工作方可离去。白班应为夜班做好必要的准备，以便于夜 班工作。交班中发现患者病情、治疗、护理及器械物品等不符时，应立即 询问。接班时间发现问题，应由交接者负责，接班后出现问题由接 班者负责。七、交班内容1.住院患者总数，出入院、转科（院）、病危、病重、死亡人数，以及 新入院、危重、抢救、特殊患者的病情、治疗、护理等，特殊检查 患者的准备工作及注意事项。留送各种标本完成情况，写出书面护 理交班报告。对规定交接班的毒麻特殊药品、急救药品和其他医疗器械、物品等 当面交接清楚并签字，如数目不符必须查清原因，及时补充。 3.交、接班者共同巡视、检查病室，是否达到清洁、整齐、安静

14、的要 求及各项制度落实情况。交班方法1、文字交接：每班书写护理交班报告本及护理记录单，进行交班。2、床头交接：床头交接查看危重、抢救、昏迷、长期卧床、大小便失 禁、皮肤异常患者的病情，如：生命体征、输液、各种引流管、皮 肤、特殊治疗等情况。3、口头交接：一般患者采取口头交接。 安全输血管理制度核对确认输血后，持输血申请单和试管，双人核对患者姓名、性 别、住院号、血型（含Rh因子），采集血标本。采血后再次核对 无误后做好试管标记，并在申请单上双人签名。 由医护人员将患者血标本与输血申请单送交输血科，双方进行逐 项核对后登记签字。取血时，护士与发血人员进行正确核对，要做到“三查八对”：三 查即血液

15、的有效期、血液的质量及血液的包装是否完好无损；八 对即床号、姓名、住院号、血袋（瓶）号、血型、交叉配血试验 结果、血液的种类、血量。持输血申请单与病历核对患者姓名、住院号，确认输血患者的 身份。输血申请单与血袋标签逐项核对，包括科室、患者姓名、住院 号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；血型（包 括Rh因子）、血量、血袋号一致。（三）检查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无凝血块及溶血。（四）检查、核对无误后，双方签字确认。四、输血前（一）必须有两名医护人员持患者病历、输血申请单、血袋共同核对 患者姓名、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝 集反应及血型、血袋号及血液有效期

16、。让患者自述姓名及血型（包括Rh因子），若患者意识不清或语 言障碍，请患者家属或陪护人员说明患者身份，或者核对患者 腕带信息，经核对无误后，开始进行输注，并悬挂输血提示牌。五、 输血时（一）严格执行无菌操作技术，使用一次性标准输血器进行输血，输 血器应该至少每12小时更换一次。输血时将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得 加入药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。连续输注血液时，两袋血之间需用0.9无菌生理盐水冲洗输血 管道。输血时宜先慢后快，再根据病情和年龄调整滴速。同时检查穿 刺部位有无血肿或渗血，及时巡视病房，并观察有无输血反应。 输血过程中应先慢后快，开始宜20滴/分，观察1

17、5分钟，无不 良反应根据病情和年龄调整输注速度，重点监测以下几个阶段： 开始输血前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时 一次；输血结束后4小时。并严密观察患者有无输血不良反应。如发生输血反应，应按照“患者发生输血反应时的应急预案” 进行相应处理。取回的血液放在室温下不得超过30分钟，应按照相关要求尽快 输用,在4小时之内输完，不得自行贮血。六、输血后 血液输完后，输血申请单粘贴在病历中，空血袋送回输血科保留24小时。 护理不良事件报告制度 一、护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件要及时主动上报护 士长，以降低风险危害。一般情况下，护理不良事件在24小时内 电话报告护理部，48小时

18、内上报书面报告，如发生严重不良后果 或患者突然自杀等紧急事件应在2小时内电话上报护理部。发生护理不良事件，科室需填写护理不良事件报告单，一式两份， 一份交护理部，一份科室存档。护理不良事件报告范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、 输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、 运送途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、识别患 者错误、暴力行为、外伤/割伤、烫伤/烧伤、火灾、失窃、蓄意 破坏、医疗器械故障、争吵/打架、针刺伤等不良事件。发生护理不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于 差错事故造成的不良后果。护士长组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸

19、取 教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。护理不良事件各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、 器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。护理部每月总结反馈，警示教育全院护士以降低不良护理事件的 发生率，保障患者安全。护理部对全院不良事件案例进行年度成因分析，寻找事件发生的 根本原因，有针对性地制定防范措施，修订相关制度、流程，防范 类似事件再次发生，并落实培训。科室内发生不良事件实行无惩罚鼓励上报，主动上报者按护理质 控标准加分，对不按规定报告或延迟上报故意隐瞒者，按护理质控 标准扣分。十、护理不良事件造成事故的参照医疗事故处理条例执行。护理质量管理制度成立由分管院长、护理部主任、

20、护士长、组成的护理质量管理小 组，负责全面督导、检查。二、负责制定各项护理质量标准、定期组织检查，发现问题及时反馈。三、实行护理部、科室二级控制和管理，科室护理质量控制小组每周 抽查两次并记录，护士长随时抽查并记录。护理部每月质控大检 查一次，并有记录。将质量检查结果现场反馈给护士长或当事人，并以护理质控反馈 表的形式反馈给相应科室。科室根据存在的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实， 并填写护理质控反馈表汇报护理部，护理部追踪评价，以达到持续 改进的目的。护理部按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中 存在的问题与不足，定期召开质量委员会成员会议，总结质量检查 中存在的问题，

21、分析原因，提出改进措施，并反馈到全体护士。护理工作质量检查结果作为科室质量持续改进工作重点及护士长 管理考核重点，并纳入绩效考核。护理人员执业准入制度规范护理管理，提高护理质量，保证护理安全，促使优质护理工 作深入开展。护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力， 方可独立从事临床护理工作。未经护士执业注册或变更注册执业地 点者不得独立从事护士工作。新招入护士需经护理部进行岗前培训（包括基础理论、基本技能、 应知应会等），考核合格后方可上岗。轮岗期护士在各临床科室进 行本科室上岗培训，安排具有带教资质的带教，在带教老师的指导 下从事护理工作，护理部不定期进行检查。实习护士必须在带

22、教老师的指导下工作，如出现护理纠纷、差错 等由带教老师承当责任，护士长负管理责任。五、夜班护士准入制度（一）注册护士。（二）从事护理专业技术工作半年以上，在上级护士指导下参加夜班 在5-10次以上方可独立值班。护士具备专业技术能力，急危重症抢救配合能力，病情观察与 应急处理能力，规范、准确、及时、客观书写护理文书能力，经 培训考核及所在科室评定合格后，方可独立从事夜班护士工作， 并享受夜班护士的有关待遇。（四）具有良好的慎独精神。六、急诊、手术室、血液透析、产房等特殊岗位护理人员须符合相关 专业护士准入条件。八、准入程序：（一）护士根据其条件向科室提出岗位准入资质申请。（二）科室讨论对其评价，

23、提出审核意见，报医院护理质量管理委员 会审批。护理质量管理委员会审批通过后通知科室及本人，方可独立值 班。护理部夜查房工作制度夜查房工作由护理部主任、护士长承担，护理部负责排班，查房 时间为下午5点到10点。二、夜查房时要求着装整齐，态度谦和，认真负责，为人表率。三、夜查房人员认真履行工作职责，严格要求，不徇私情，真正查出 问题、发现隐患，切实起到督查作用。按照护理部的每日安排对夜班护士工作进行督查，包括患者概况、 陪人管理病室规范、值班人员在岗情况（着装、仪表、工作态度、 在岗状况等） 、基础护理落实情况、为重抢救患者护理情况。夜班督导如实将督导中存在的问题记录在记录表上，结果于第二 天上报

24、护理部，同时告诉当事人及当事科室护士长。护理部质控组负责汇总检查情况，在护士长例会上反馈，检查结 果记入当月科室护理质控考核成绩。 病房护理工作人员守则主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院 评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。工作认真负责，语言文明，态度诚恳。对个别患者提出的不合理 要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由经治 医师或上级医师向患者进行解释。四、尊重患者，注意保护患者隐私。五、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选 用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌

25、 肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。危重和痛苦呻吟的患者原则上应分别安置。患者死亡和病情恶化 时应规劝家属保持镇静，尽力避免影响其他患者。对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾 虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的 问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。 病房管理制度在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助， 全体医护人员参与。保持病房整洁、舒适、安静、安全，布局有序，注意通风，避免 噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置

26、，精密贵 重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。各病室有主管 医生、护士并公示。定期对患者进行健康教育，定期召开患者座谈会，征求意见，改 进病房工作。护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建 立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。 消防通道按要求保持畅通，医护人员掌握专用钥匙定位放置。护士站、医生办公室、库房、抢救室、换药室、治疗室、值班室、 卫生间等区域均应按要求规范管理。 抢救工作制度一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。二、抢救时

27、做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。护士紧 密配合医生参加抢救，医生未到前，护理人员根据患者病情及时 给予吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通路、胸外按压等应急措施。每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、 器材及物品应做到“五定二及时”：定数量品种、定点放置、定人 管理、定期消毒灭菌、定时检查维护；定时维修，及时请领报损。 抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须 注明灭菌日期，保证在有效期内使用。参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺 利进行。对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 严格交接班制度和查对制度，对患者病情变化、抢救过程

28、、各种 用药要详细交接和记录。所有药品的空安瓿，须经两人核对，待 抢救结束后方可弃去。口头医嘱在执行时，应加以复诵核对。抢 救结束6小时内补记医嘱和记录，并注明抢救时间和记录时间。认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理，确保患者安全， 预防和减少并发症的发生。健康教育制度一、护士应对每位住院患者开展健康教育，覆盖率应达100%。二、健康教育应贯穿在护理过程中，护士根据患者的疾病和心理状况， 提供适宜的健康保健知识服务，给予入院宣教，住院健康教育、出 院指导等。各科室及门诊应根据科室医疗护理特色、患者需要，制定健康教 育宣传栏或宣传手册，采用个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈 会、展览等形式向

29、患者及家属进行健康教育指导。健康教育指导应具有个性化，教育内容通俗易懂，应适宜文化层 次不同的患者和家属。护理会诊制度凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均 可申请护理会诊。科内会诊，由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加， 并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填 写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后24小 时内完成（急会诊时被邀请人员随请随到），并书写会诊记录。院内会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的 病情，并认真记录会诊意见。病房一般消毒隔离管理制度病房内收住患者应按感染与非感染性

30、疾病分别收治，感染性疾病 的患者在患者一览表卡片上做标记。医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及 防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫， 必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、 转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换， 在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂洗 手。各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染 的患者采用一次性用品，用后装入双层黄色塑料袋内并粘贴标 识，专人负责回收。

31、七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、 戴口罩及帽子。患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜， 按相关规定进行处理。九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。 用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病 床湿式清扫，做到一床一巾，每日1-2次。重点部门：如手术室、供应室、产房、口腔科等执行相应部门 的消毒隔离要求。十三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。 护理安全管理制度定期开展护理安全教育和相关法律知识培训，提高护士的法律意 识和自我保护意识

32、，强化护理风险管理意识。 对新上岗护士须经过岗位培训合格并具有护士执业证书后方能 单独值班。对实习及进修人员要严格带教。落实各项护理规章制度，建立安全工作预案流程，保证各项护理 操作规范。按照护理文书书写基本要求和格式，客观、真实、准确、及 时、完整书写各项护理记录。依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现科室护 理安全隐患，及时纠正处理。 提高护士职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系， 及时化解护患矛盾与纠纷。协调护理工作与相关科室、部门的衔接，发现问题共同分析、查 找原因、及时改进与反馈。对所发生的护理过失，应及时处理、登记并逐级汇报，及时组织 相关人员进行分析、讨论

33、发生原因，提出处理意见和防范措施。护理人员考核制度晨会提问每周12次由科室护士长安排，晨会交接班后对基本理 论及病区患者情况进行提问，回答情况有记录、有评价。基本理论、基本知识、操作技能护士长每月组织考试一次，每月 将成绩记入护士长手册。根据职责范围，由护士长对本科护理人员进行定期或不定期护理 工作质量考核，每月考核成绩与奖金挂钩。护理部根据不同层次每年对全院护理人员分别进行全面考试 (包 括理论考试和技术操作考核)，成绩记入护理技术档案，作为年度 考核成绩。五、考试成绩要求：理论成绩80分合格，技术操作成绩90分合格。六、护理部根据护士长工作考核标准，每月对护士长工作质量进行考 核，考核结果

34、与科室质量得分挂钩。在职护士继续教育培训与考评制度一、培训部门：科室及护理部。1、护理部制定在职护士继续教育培训计划，并组织实施。2、科室根据护理部计划制定本科室具体计划，并组织实施。二、培训形式：1、自学是继续教育的重要形式，要求护理人员自觉加强学习，提高自 身素质。2、由护理部、科室、组织学习、查房、疑难病例讨论、考核。3、参加短期培训班。4、到上级医院进修学习。5、参加高等教育学习。三、考评1、护理部每月对科室继续教育培训情况进行考评。2、护理部考核均计入个人档案。3、每季度护理部按科室操作项目进行抽考，成绩将作为科室成绩。4、每位护士必须取得每年院内继续教育学分的90%以上。5、护理部

35、组织的理论及技术操作考核，不及格人员补考并与科室考核 挂钩，给予处罚。临床实习护生管理制度临床实习护生由学院（校）和医院共同管理，以实习医院管理为 主。实习医院根据实习大纲，由护理部与各科室分别指定专人负 责主持实习生的实习安排、组织带教、考核、出科鉴定等工作。 护理部与科室监督检查实习计划落实情况。护理部设专人负责教学，检查各病房教学情况，及时解决实习中 存在的问题。各病房带教老师负责制定实习计划，具体管理临床护理实习护生。 护士长必须重视临床教学工作，指导带教老师及全体护理人员共 同实施临床实习计划。临床实习护生实习期间，由护理部定期了解实习护生对临床带教 工作的评价、反馈、意见和建议。各

36、病房带教老师以身作则，对临床实习护生严格要求，认真做好 出科考核和实习鉴定工作。实习结束时，由护理部统一进行实习鉴定，办理结束实习相关手 续。护理制度、操作常规补充变更制度护理制度、操作常规变更要根据学科发展和主管部门相关要求， 立足于确保患者生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。护理制度、操作常规变更由护理质量与安全管理委员会负责。如 有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做 出变更。三、变更程序：（一）对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。（二）对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。（三）将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量与安全 管理委员会

37、讨论，提出意见或建议，进一步完善。护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3个月试行期， 经过可行性再评价后方可正式列入实施。护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行 起始时间。变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训 与学习并贯彻执行。重大护理制度、操作常规变更要与医务科做好协调，保持医疗护 理一致性，并向全院通报。晨会及床头交接班要求一、晨会交班站位、站姿及内容要求： 晨会交班站位：交班医生和护士站于前排，与科主任护士长面对面站 立，接班医生与其他医生站于一侧，接班护士与其他护士站于另一侧。 晨会交班站姿：全体人员正位站立，双手相握自然下垂在腹前。 晨会交班

38、内容：内容详细，重点突出，医护交接内容相一致。二、床头交班要求：（一）交班与接班者按时共同去病房患者床头交接班。（二）礼貌用语：敲门“大家好、早上好（下午好）、您好点了吗？ 我要下班了，谢谢你的配合、我上白班（夜班），将由我来照顾 您”等。站位：一对一交接，交班者站在患者的健侧，接班者站在患者 的患侧；早晨集体交接护士长及接班责任护士站在患侧，由交班 者逐一按程序介绍、交待患者的情况，接班者了解咨询患者情况。（四）一般患者交接内容： 1、饮食、睡眠等一般情况。 2、专科病情交待。（五）卧床患者交接内容： 1、饮食、睡眠等一般情况； 2、专科病情及注意问题； 3、基础护理：“六洁、四无”皮肤护理

39、交接 管道护理交接。（六）当日手术患者交接内容： 交班者交待当日手术患者手术名称、麻醉方式、回病房的时间、术 中大概情况、意识及生命体征、体位要求、手术切口敷料及引流情况，患者是否排尿；皮肤完整性。（七）次日手术患者交接内容： 术前准备是否完善，患者对手术的认知程度，下一步需做的工作。（八）危重患者交接内容： 1、患者的生命体征； 2、本班病情变化及特殊治疗； 3、各种管道如胃管，尿管，鼻导管是否通畅及更换时间； 4、吸氧流量及吸痰频率，引流瓶有无负压； 5、患者的口腔是否清洁及皮肤是否完整； 6、床单位是否平整，卧位是否舒适等。护理查房制度一、查房目的：（一）更新业务知识：学习医学知识；学习

40、护理专业的概念、理论； 学习医护领域的新技术、新技能、经验等。能找出护理上的难题，交流经验、教训，运用护理工作中的新 知识、新方法。二、查房要求：（一）护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查 房对患者提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨 论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结， 突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技 能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。护理查房的形式护理业务查房，护理教学查房等，科室根据查 房计划选择适宜病例进行查房。病房每月进行一次护理查房、一次教学查房，护理部每季度参 加

41、一次科室大查房。（五）查房前要进行充分准备，并提前通知参加人员护理查房的内容。（六）护理查房主持人要选择有临床经验、具有一定的专业理论水平 的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给 予质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。三、查房程序：（一）护理查房前由护士长或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。（二）根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料， 进行准备报告。（三）提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。（四）护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍， 讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据 讨论，最后由护士长或教学

42、老师进行总结性发言。在整个查房过 程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热 烈。查房后列出重点学习内容，以备学习考核。护理会诊制度一、单科会诊（一）对于本专科不能解决的护理问题，需其他科协助解决的，由科 室护士长及主管护师以上人员填写护理会诊申请单，送达会 诊科室。接到普通会诊申请单的科室，由护士长、或护士长选派主管护 师职称以上或经验丰富的护理人员进行会诊，在24小时内完成。急诊会诊可电话邀请后补会诊申请单，由护士长或当班护士进 行会诊，必须10分钟到达会诊科室。二、多科会诊（一）对于本专科不能解决的护理问题，需多科进行护理会诊的患者， 先向护理部提出会诊申请，由护理部组织相

43、关科室主管护师以上 职称的护理人员进行多科会诊。填写护理会诊申请单，注明患者一般资料，请求护理会诊 的理由、邀请科室及人员等。护理会诊单按照要求填好后，经护 士长签字后送护理部。特殊情况下也可由会诊科室护士长主持， 邀请有关人员参加会诊，护理部派人参加。护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申 请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。（四）会诊地点常规设在申请科室。（五）参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派主管护师职称 以上人员参加。会诊要充分讨论，发生异议时，主持人决定会诊意见和护理方 案，最后主持人进行总结。（七）申请会诊科室应做好记录，并落实、保存。（八）所填护理会

44、诊单由护理部留档。 护理病例讨论制度讨论范围： 护理疑难病例、特殊病例、新开展的检查及手术病例、新开展的护 理技术操作病例、护理问题较多的病例、存在医患争议的病例。二、程序：（一）申请：由护士长提前天写出护理病例讨论邀请函，包括： 病情简介、护理措施；需讨论解决的护理问题等，送达相关科室 及护理部。准备：邀请护理病例讨论的科室护理人员讨论前做好充分准备， 责任护士负责报告护理病历的主要内容及关键护理措施，主管护 师或护士长补充。参加讨论的科室人员应查阅相关资料，发表意 见及建议。三、主持人：邀请科室护士长。四、讨论及记录：（一）讨论内容：个案病例的护理诊断是否正确、护理措施是否得当、 新开展的

45、护理技术操作经验教训及注意问题、护理病例书写是否 规范、护患有争议的问题是否存在护理过错、应借鉴的问题等， 提出护理问题及应采取的相应措施，分析出现护患纠纷的原因， 找出护理工作不足，讨论如何避免类似问题发生的办法等等。记录：由主管护师或指定专人负责，记录内容包括讨论意见、 诊断、下一步护理计划及护理措施。（三）主持人总结讨论意见、结论、护理诊断、下一步的护理措施等。主班处理医嘱对病人及家属进行评估通知责任护士住院健康宣教书写交班报告再次对病人及家属进行评估评估病人术前状态，测T、P、R、BP夜班护士早晨交班必要时补充做健康宣教夜班护士夜间交班观察病人夜间情况患者身份识别制度一、门/急诊患者识

46、别：（一）、门诊和急诊实施医疗就诊卡卡号管理，挂号室、门/急诊、 住院处接患者时需核对信息，发现不符应纠正。、急诊观察室和抢救室的患者实施腕带管理，急诊输液时根据 输液执行单核对患者信息，至少同时使用二种患者身份识别方 式，由患者或其近亲属陈述患者姓名加至少一项个人资料（年龄、 诊断）识别。无名患者实行腕带识别，腕带信息：姓名（无名+日期+序号）、 性别（注明男女）、门诊号。 二、住院患者识别：(一)、由住院处为患者编具唯一住院号，住院患者在ICU、手术室、产 房等重点科室实施腕带管理，对80岁以上老人、3岁以下婴幼儿、 无名、新生儿、意识不清、抢救、输血、语言交流障碍、传染病、 药物过敏、有

47、创诊疗、镇静期间的患者必须使用“腕带”作为识 别患者身份的标识。、医务人员在标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验 及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前必须严格执行查 对制度，查对身份的方式采用问询确认式（请问您叫什么名字？）， 核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。识别方 法：同时使用2种以上识别患者的方法（床号+姓名），（禁止仅以 房间或床号作为识别的唯一依据），使用腕带患者务必同时核对腕 带识别患者的身份。 (三)、无名患者实行腕带识别，腕带信息：姓名（无名+日期+序号）、 性别（注明男女）、住院号。、在患者住院全过程中，护士在做任何治疗、护理操作前必须 严格执行

48、查对制度，识别患者身份要采取两种以上形式，以确保 患者的治疗护理安全措施。各科室医护人员在进行与患者一切相关治疗、检查、交接等处置 时，必须进行二种方法确认患者身份，然后进行有效核对、操作。在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动 与患者沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的患者 身份、实施正确的操作。危重患者安全护理制度危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮 肤、粘膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。正确安置患者，对躁动、意识不清患者正确使用约束带并加用床 挡。三、护士长协调、安排人力，必要时安排特护小组。四、开放静脉通路23条，应用静脉留置

49、针，保持静脉通路通畅。五、持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切 注意临床观察指标。遵医嘱予以患者多参数监护，4872h更换心电监护电极片一次， 防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值。七、监测患者意识、面色、皮肤、末梢有无紫绀等。八、根据病情及时留置胃管、尿管、观察引流物色、量、性质。九、护士严格执行各种操作，用药注意三查十对一注意，杜绝差错发 生。护士应密切观察生命体征，及时准确记录护理记录。根据患者情 况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1 次。十一、详细准确记录出入量，按要求当班总结。十二、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检

50、。十三、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。 对丧失评议能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者， 护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。危重患者病情及治疗观察要点，及时、准确地记录在护理记录 上，并用书面、床头两种形式交接班。患者入、出院工作规范一、入院：（一）在患者入院之前准备好床单位。（二）热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。（三）陪同患者至指定的床位并确保其舒适。（四）解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安 全、作息时间、膳食规定等）。（五）完成护理评估。二、出院：（一）接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱、记账明细

51、无误后， 转住院处结账。（二）患者出院前，由责任护士根据病情给患者进行出院指导。（三）准确告知患者和家属办理出院手续的方法。（四）主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。（五）清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。（六）嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。（七）出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。三、转院转科：（一）接转院、转科医嘱后，及时与相关科室沟通。（二）转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其 它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。危重患者转院、转科应由经治医师及护士共同护送，保证患者 安全。保护性约束制度本制度所指保护性约束是指使用约束带对患者身体

52、和四肢的约 束，从而防止患者发生坠床、管道脱出、撞伤及抓伤等意外，以 确保患者安全和治疗、护理顺利进行。 保障患者的合法权益，对患者实施保护性约束前，应向患者和 或家属讲清保护性约束的必要性。 三、保护性约束使用指征（一）谵妄、躁动等意识不清的危重症患者；（二）特殊治疗期间的临时限制；（三）不配合治疗的患者；（四）精神障碍患者；（五）病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、引流管，防止发生 坠床、管路滑脱、抓伤、撞伤等，保证患者安全。根据约束部位选择恰当的约束带。腕部约束带可约束手腕及踝部， 限制患者手、上肢和脚的活动；肩部约束带可固定肩部，限制患者 坐起；膝部约束带可固定膝部，限制患者下肢活动

53、。五、使用保护性约束注意事项（一）认真对患者进行评估，明确使用约束带的指征。（二）按要求安置约束带，并调整好松紧度，之后做好护理记录。（三）为患者实施约束时应尊重患者隐私权，保护和遮盖好患者隐私 部位。（四）使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。（五）定时检查约束部位血液循环情况并随时作出适当调整，防止不 必要的损伤，将检查情况和调整过程记入护理记录。压疮风险评估与报告制度与管理办法一、压疮风险评估1. 评估流程：患者入院、手术或病情变化时进行Braden危险因素评 分，压疮危险患者（评分18分）建立压疮危险因素护理评估及预 防措施表，并采取防护措施，预防发生。评估频次：初次评估后，轻

54、、中度危险患者每周评估一次，高度、 极度危险患者每天评估一次，病情变化时随时进行评估，病情稳定 的长期卧床患者可每1个月评估一次，执行相关防护措施。 二、评分方法 按照Braden危险因素量化评估表评估：总分23分， 评分在15-18 分提示轻度危险，评分在13-14分提示中度危险，评分在10-12分提示高度危险，评分在9分以上提示极度危险。18分作为预测有发生压疮的诊断界值，分值越低，发生压疮的危险性越高。评分18分建立压疮危险因素护理评估表，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施，告知患者与家属并在评估表上签字。三、压疮上报与督导 患者压疮危险因素评分达到高度、极度危险时，当班护士填写住院

55、患者高危压疮上报表（护理部、科室），24小时内通知护理部。对极度危险的患者护理部派伤口造口管理小组成员及时到病区督导，并做好记录。四、压疮护理质量管理办法1. 患者入院带入或住院期间发生的压疮，责任护士对压疮进行评估并 填写住院患者压疮危险因素评估及报告表（护理部、科室），24 小 时内报护理部，采取积极地护理措施。 2.对创面较大、较深，长时间难愈合的压疮可申请压疮会诊。填写伤口护理记录表，积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准 确记录。4. 当患者转科时，请将观察记录表交由所转科室继续填写。6. 患者住院期间因护理不当出现压疮，与科室月质控成绩挂钩。 如隐瞒不报，一经发现加倍扣分。院内难免

56、压疮的管理：因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍旧 发生压疮的病例，由病区质控小组评定后及时上报护理部，申请难 免压疮复核、督导。确认为难免压疮的病例，不扣罚病区质控管理 分。防范患者跌倒、坠床风险评估报告制度、处置预案与工作流程 一、防范患者跌倒、坠床风险评估制度、报告制度1.患者新入或转入院时，护理人员认真评估患者是否存在跌倒、坠床 危险因素，并填写患者跌倒/坠床危险性评估及预防措施表；住院期 间根据病情、用药变化再评估、记录。经评估有跌倒、坠床危险因素的患者，悬挂警示标识，实施预防措 施，护士应反复对患者及家属进行跌倒、坠床安全教育并签字确认。 使其充分了解预防跌倒、坠床、的重要意义，并

57、积极配合，根据情 况安排家属陪伴。3、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录， 4. 患者一旦出现患者跌倒、坠床等事件，立即通知值班医生、护士 长，将患者按应急处置预案妥善安置处理；填写不良事件报告单， 上报医务科、护理部，评估患者发生坠床、跌倒事件后身体及心 理影响，做好护理记录。5.科室认真组织分析事件发生的原因，提出整改措施，并落实到位。 二、患者发生跌倒、坠床处置预案与工作流程1、患者发生跌倒或坠床事件后，护士应立即赴现场及时了解发生跌倒 或坠床的经过，并在第一时间通知医生。立即测量患者的生命体征及检查受伤情况，可搬动病人安置在病床 或平车上继续抢救和处理，不可搬动病人就地抢救或处理

58、。医生赶到现场后，对患者体格检查，进行伤情认定,必要时请相关 科室会诊共同处理患者的伤情，护士协助患者进行检查。护士配合医生抢救或处理，遵医嘱治疗，做好患者的病情观察和心 理护理 。如患者家属不在现场者，护士立即通知患者家属，并向家属做好解 释工作。6、做好交接班、据实记录事件经过管路滑脱预防及报告制度管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、 中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC）等管路的滑脱。护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑 脱危险因素，如患者意识状态及合作程度。如存在上述危险因素，告知本人及家属，使其充分了解预防管路 滑脱的重要性，取得配合

59、。护理人员要及时制定防范计划与措施， 必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。加强巡 视，随时了解患者情况及检查约束部位，并记好护理记录，根据情 况安排家属陪伴。四、对患者及家属及时进行宣教，避免或杜绝管路滑脱的意外发生。五、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱 危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱 时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减 轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。当事人立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时 报护理部；按规定填写不良事件报告表，24小时内电话报

60、告护理 部，48小时内上交书面报告。夜间、周末或节假日期间发生的管 路滑脱应于次日或上班后立即报护理部。八、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。九、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，持续改进管 路滑脱的管理。高危药品管理制度 一、高危药品概念： 高危药品亦称为高警讯药品，即指若使用不当会对患者造成严重伤 害或死亡的药品。高危药品实行专人管理。调剂室负责人负责本部门高危药品的管 理，指定专人负责上架高危药品的养护、清点等工作。病区护士长 负责本单元高危药品的管理，保证用药安全；病区高危药品实行定 量管理，每日核对，严格交接，由治疗护士负责。高危药品应有专用药柜或