肱骨髁上骨折分型及诊治

1、肱骨髁上骨折分型及诊治肱骨髁上骨折分型及诊治第1页肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折指肱骨内、外髁上cm范围内骨折，多见于12岁以下儿童，尤以岁儿童发生率最高，为儿童常见骨折，发病率约占儿童全身骨折26.7%。肱骨髁上骨折分型及诊治第2页解剖生理 肱骨髁上为坚质与松质骨交界处，结构扁薄，前有冠状窝，后有鹰嘴窝两窝间仅隔一层薄骨片，成为应力上弱点。肱骨髁上骨折分型及诊治第3页 肱骨下端参加肘关节结构，有二个生理角度：（）前倾角3050度。（）携带角1015度。骨折后可使上述角度发生改变，影响功效。肱骨髁上骨折分型及诊治第4页 肱骨下端周围有主要血管神经经过：前外侧：桡神经。前中部：正中神经、肱动脉。内后

2、方：尺神经。 肱骨髁上骨折时，易被刺伤或受挤压而合并血管神经损伤。肱骨髁上骨折分型及诊治第5页损伤机制伸直型跌倒手撑地肘关节过伸身体前倾髁上微弱鹰嘴顶压小儿肘关节自然过伸肱骨髁上骨折分型及诊治第6页损伤机制屈曲型跌倒肘部着地髁上剪切骨折肱二头肌收缩远端骨折块向上移位肱骨髁上骨折分型及诊治第7页肱骨髁上骨折分类伸直型 97% 屈曲型3%肱骨髁上骨折分型及诊治第8页肱骨髁上骨折分型及诊治第9页X线片评定肱骨髁上骨折 肱骨前皮质线（Anterior Humeral Line，AHL）在标准侧位片上，AHL应该恰好经过肱骨小头中间1/3 ，普通年纪越小儿童，AHL越靠近肱骨小头前方在伸直型肱骨髁上骨折

3、中，骨折远端向后方移位，肱骨小头位于AHL后方。 肱骨髁上骨折分型及诊治第10页 （2）第二个是沙漏征。在标准肘关节侧位片上，沙漏下方稍稍向前方倾斜，对于Gartland II型以上伸直型肱骨髁上骨折，能够看到沙漏下方前倾消失。 肱骨髁上骨折分型及诊治第11页肱骨髁上骨折分型及诊治第12页第三个指标为Baumann角A 肱骨干中线aB 作a垂线bC 经过外髁骺线A,原始Baumann角B ,现在Baumann角正常72度6481，81度以内，不会发生肘关节内翻肱骨髁上骨折分型及诊治第13页Baumann角测量模板 肘内翻 Baumann角81度肱骨髁上骨折分型及诊治第14页在肘关节损伤X线征象

4、中，出现关节肿胀，脂肪垫征阳性；正位像骨质质成角、皱折或小波状改变；侧位片沙漏征或泪滴形状改变时，均应考虑有肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折分型及诊治第15页Gartland分类一度无移位或轻微移位肱骨皮质骨前缘线经过外髁骨化中心肱骨髁上骨折分型及诊治第16页Gartland分类二度骨折移位，前方骨皮质断裂后方骨皮质保持接触肱骨髁上骨折分型及诊治第17页Gartland分类三度 骨折断端完全分离移位肱骨髁上骨折分型及诊治第18页改良Gartland分型是当前国际通用分型，也是肱骨髁上骨折最常见分型，对于诊疗和治疗含有主要意义。 肱骨髁上骨折分型及诊治第19页肱骨髁上骨折临床表现1 畸形2 肿胀3 疼痛

5、4 功效障碍5 血循环障碍 N损伤，多为压迫.表现无脉；对掌障碍；垂腕。 内侧移位，易损伤桡N ；外侧移位易损伤肱A和正中N肱骨髁上骨折分型及诊治第20页诊疗X线摄片必要时CT肱骨髁上骨折分型及诊治第21页复位标准：1.在正为片上，恢复Baumann角（10度）；2.在斜位片上，看到内侧柱和外侧柱恢复；3.在侧位片上，AHL经过肱骨小头中部。治疗肱骨髁上骨折分型及诊治第22页手术治疗-闭合复位经皮克氏针内固定闭合复位经皮克氏针内固定依然是治疗儿童移位型肱骨髁上骨折首选治疗方案。Swenson等1948年首次使用闭合复位经皮内外交叉克氏针固定技术以来，因该方法创伤小、复位效果好、固定时问短等优点

6、得到了广泛推广。Swenson ALThe treatment of supracondylar fractures of the humerus by Kirschner-wire transfixionJJ Bone Joint Surg Am，1948，30A(4)：993997肱骨髁上骨折分型及诊治第23页穿针方式当前主要穿针方式有外侧平行克氏针固定、内外侧交叉克氏针固定和外侧交叉克氏针固定三种方式，肱骨髁上骨折分型及诊治第24页内外交叉克氏针内外交叉克氏针固定现应用最为广泛，该方法优点为创伤小、复位效果及稳定性好、住院时间短等。不过其并发症较多，其中医源性尺神经损伤为最严重并发症。A

7、hdel Karim M，Hosny A，Nasef Abdelatif NM，et a1Crossed wires versus 2 lateral wires in management of supracondylar fracture of the humerus in children in the hands of Junior traineesJJ Orthop Trauma，30(4)：e123一e128DOI：101()97BOT0000000000000473Omid R，Choi PD，Skaggs DLSupracondytar humeral fractures in

8、 childrenJJ Bone Joint Surg Am，90(5)：11211132肱骨髁上骨折分型及诊治第25页外侧平行穿针外侧平行穿针能够有效防止神经损伤，但复位稳定性差，肘内翻发生率较高。de las Heras J，Durdn D，de la Cerda J，et a1Supracondylarfractures of the humerus in childrenJClin orthop Related Res，432：57 64DOI：10109701blo00001553730356578肱骨髁上骨折分型及诊治第26页外侧交叉克氏针外侧交叉克氏针能够在防止医源性尺神经损伤同

9、时到达交叉固定目标，当前已得到广泛应用。王强等、Shannon等、Queally等我国外学者报道闭合复位经皮桡侧交叉克氏针内固定治疗儿童髁上骨折创伤小、恢复快、取得很好疗效。此方法不用内侧穿针，能够防止医源性尺神经损伤同时到达交叉固定目标。但外侧交叉穿针有一定桡神经损伤可能性。国外研究报道外侧交叉克氏针医源性神经损伤发生率约为0.3显著低于内外交叉克氏针发生率3.4。Brauer CA，Lee BM，Bae DS，et a1A systematic review of medial and lateral entry pinning versus lateral entry pinning f

10、or supracondylar fractures of the humerusJJ Pediatr Orthop，27(2)：181186DOI：101097bpo0b013e3180316cf1肱骨髁上骨折分型及诊治第27页有国外文件报道对内外侧交叉克氏针固定、外侧2根平行克氏针固定和外侧2根克氏针交叉固定(交叉点不经过骨折线)这3种固定方法进行生物力学分析后发觉外侧交叉在内外翻力学测试时稳定性强于外侧平行。外侧交叉与内外侧交叉克氏针相比，在伸展、内翻、外翻稳定性相同；在轴向旋转测定中，内外交叉克氏针更稳定。故内外侧交叉克氏针固定仍是最稳定固定方法。Lee SS，Mahar AT，Mie

11、sen D，et a1Displaced pediatric supracondylar humerus fractures：biomechanical analysis of percutaneous pinning techniquesJJ Pediatr Orthop，22(4)：440-443肱骨髁上骨折分型及诊治第28页个别学者为了取得更稳定复位，采取3枚克氏针固定。肱骨髁上骨折分型及诊治第29页切开复位切开复位克氏针内固定现已应用较少，主要适合用于闭合复位不满意或伴有显著血管神经损伤患儿。肱骨髁上骨折分型及诊治第30页外侧入路优点为切口浅，经肌肉间隙，组织损伤少，神经损伤几率相对低

12、，能够预防关节周围组织黏连，降低肘关节活动障碍发生率。外侧入路不能有效暴露骨折端内侧，复位后往往遗留个别旋转移位，这也是外侧入路在治疗尺偏型骨折出现较高肘内翻原因之一。肱骨髁上骨折分型及诊治第31页内侧入路 肘内侧入路，适合用于屈曲型，探查尺N.肱骨髁上骨折分型及诊治第32页内外侧联合入路内外侧联合入路结合了内、外侧入路优点。适合用于伴有明确桡神经、尺神经及正中神经损伤病例，同时因为内、外侧同时显露，暴露充分，对粉碎性骨折或尺偏型骨折能到达最正确复位，故降低了肘内翻等肘关节畸形发生率。肱骨髁上骨折分型及诊治第33页其它固定方式弹性髓内针和外固定架治疗有效补充了肱骨髁上骨折治疗方式，能提供足够力

13、学稳定性，术后不需要石膏固定，可早期进行肘关节功效锻炼，但并非首选治疗方式，应严格掌握其适应证。肱骨髁上骨折分型及诊治第34页并发症 1.血管、神经损伤前外侧：桡神经。前中部：正中神经、肱动脉。内后方：尺神经。肱骨髁上骨折分型及诊治第35页2.缺血性挛缩（volkmann挛缩）肱骨髁上骨折分型及诊治第36页volkmann挛缩是最严重并发症。多在伤后或复位固定后24-48小时内发生。原因小夹板或石膏固定过紧整复后肿胀严重，肘关节屈曲角度过大。肱骨髁上骨折分型及诊治第37页桡动脉搏动不完全代表前臂供血正常。筋膜间室综合征引发肌肉缺血可仅为间质液压升高造成毛细血管闭塞，内压较大动脉血管不一定受阻。

14、不能够因为桡动脉搏动存在而麻痹大意。 肱骨髁上骨折分型及诊治第38页volkmann挛缩处理马上解除一切外固定，肘关节伸直。 臂丛神经阻滞麻醉，血管扩张剂应用。若症状无改进或前臂筋膜腔压力大于4.0kpa（30mmHg）时应马上切开筋膜室并探查桡动脉。手术在肘关节屈纹二头肌腱内侧作一纵切口，沿前臂掌侧中线延伸至腕横纹，切开皮下组织和肘前筋膜，切开肌外膜或肌束膜，不切开肌纤维，伤口任其敞开，待消肿后再缝合。 肱骨髁上骨折分型及诊治第39页3.肘内翻晚期并发症。肘关节携带角：儿童较成人小，平均5左右。携带角消失，前臂纵轴向内侧偏移为肘内翻畸形。肱骨髁上骨折分型及诊治第40页肘内翻发生机制和预防过去认为骨骺生长障碍 现在认为骨折复位不良造成预防方法:尽可能解剖复位肱骨髁上骨折分型及诊治第41页肱骨髁上骨折分型及诊治第42页治疗：10能够无须治疗； 20者行肱骨髁上截骨矫形。截骨时