23大分子血浆扩容剂的液体疗法

1、第二十三章 大分子血浆扩容剂的液体疗法在的职业当存在着的保守性。这种有利的心态尤其表现在公共关系上；换句话说当出现一个新的想法，或多或少会破坏老的观念和实践，创造这个想法的人一定要顶住压力的打击，为了获得即使只是瞬间的关注。随之而来是一个长期的，有耐性的宣传和直到最后，从中立到醒悟，然后提出，最后接受接受这个打破旧习的提案作为一个长期接受的事实即这是它自己的发明。然后还会觉得奇怪的问：为什么会有如此的麻烦？这究竟新在哪？以前就知道了!很久在 19 世纪后期，Ernest Starling 提出了液体通过脉管交换的概念，内液和组织间隙液的液体交换会通过的流体静力学与渗透压梯度之间的平衡进行调控(

2、Starling 1896)。在毛细床的动脉末端，流体静力压梯度超过渗透压梯度导致液体渗入到间隙中。在毛细床的静脉末端，血浆蛋白（不能从血管中流出）产生的渗透压超过流体静力压，导致组织液流向。超过一个世纪的研究都证实了期塔林假说，也给微的液体交换提供了基础；然而，它也显示了微脉管系统的，间质组织和淋巴系统的解剖学与生理学特征更加复杂。结果是，在进行含有大分子的液体给与合理的静脉注射疗法时，需要对液体动力学有一个更深的理解。这一章的前提是假设读者对第一章解释体液组成和液体溶质机制的信息比较熟悉了。虽然这一章广泛深入的复习了液体动力学的了在微脉管解剖学，生理学，生理物理学的一些知识，正文还是更加完

3、整的系统，组织间质，淋巴系统之间的溶质和溶剂的交换。这一章的主要目的是介绍胶体液疗法的复杂性及其存在的争论，避免了许多文章在处理胶体液和晶体液争论时的偏见。对相关内容的较深认识可以确保给出是否使用胶体液的合理方法。另外在附注中，供读者查询在 兽医学中一些可行的胶体液疗法观点。微脉管屏障简单来说，微脉管屏障就是毛细壁对蛋白质的不通透性，再加上内皮细胞层和毛细基底膜，腔的表面层（多糖）与间质基体则促成了微脉管屏障的选择通透性。多糖了内皮细胞的腔外观，它由蛋白质，糖蛋白类，和糖脂类组成，似乎是通过占据管壁的间隙或者是经过静电引力或斥力(Luft 1976)来改变的通透性。认为主要是由血浆蛋白质类尤其

4、是白和类粘蛋白维持了内皮的选择通透性。从形态学上看，毛细壁可能是连续的，有孔的，或者是不连续的。在机体大多数的组织中发现了连续毛细，所谓连续是因为管壁是由连续的内皮细胞层和基底膜组成。水和一些效溶质可以通过，例如钠，但是一些大分子相对就不能通透。一些大的血浆蛋白通道比较小的血浆蛋白如白（分子半径 3.5nm）通道更受限。有连续基底膜的有孔毛细仅覆盖着较薄的内皮或是完全缺乏内皮。在一些液体和小溶质流量较大的组织中可以出现，例如小球和肠。有趣的是，有孔毛细的大分子通透性与连续毛细相似。有孔毛细基底膜的净负电荷可能是通透性一个重要决定。在肝脏，脾脏，骨髓和腺体中发现不连续毛细膜，因此蛋白质是可以。其

5、中的内皮细胞之间的距离有 1 m，且没有基底通透的。微脉管系统的通透性曾经用不同尺寸的孔径来解释。孔径的大小通常由关于液体和溶质的实验数据来推断，与形态学研究如电子显微镜镜检没有关系。暗示了它们只是代表了功能上的意义，而没有解剖学意义。大多数实验数据显示在大多数组织的微脉管屏障中，两种有效的孔径大小即一种数目较多的小孔来限制大分子的流出量和较少的大孔可以让大分子通过。事实上，间质液不是一种液空间，而是呈现出一种动态以利于微脉管屏障的通透性特征和改变中的液体与大分子流向淋巴管。间质是由胶原框架组成，包括葡糖氨基聚糖类的（透明质酸最普遍）的凝胶态，与蛋白质分子和溶液当中的电解质类一起。这些组分的相

6、对大小因组织不同而有差异，导致间质的通透性和机械性能多样化。葡糖氨基聚糖类是 非常长的链，由许多重复的二糖亚基折叠成不规则的螺旋然后相互缠绕组成胶原框架。它们的分子量达到 107，每一个分子带有成千的阴离子。显示了这种间质结构可以机械地对抗膨胀（例如浮肿的形成）和因阴离子之间的排斥而抵抗脱水时的收缩。间质对大分子的通透性是有差别的，毛细和间质之间可以形成一种渗透压梯度。虽然胶原网和许多葡糖氨基聚糖类固定了整个间质，但是透明质酸可以被机体动用，并经过淋巴管系统被移走，从而改变间质的通透性。的流体动力学虽然在之前的文章中没有完全的陈述出来，但是后来期塔林假说正式形成，简单陈述了毛细与间质之间的流体

7、静力压梯度(Pc - Pi)等于血浆与间质之间的胶渗压梯度(p - i)，这种结果可以扩大为描述微脉管屏障中的液体流量(Jv)。液体流量=流体静力压梯度-胶渗压梯度 或者是Jv = (Pc - Pi) - (p - i)如果一种溶质要对一种膜施加渗透压的话，这种溶质一定不能通透这种膜。如果溶质能够通透，平衡的浓度梯度会下降，溶质只能施加它部分的潜在渗透压。微脉管系统对较小的大分子具有部分通透性，进而推断出在液体通量方程中的反射系数。Jv = (Pc - Pi) - (p - i)在描述性术语中，反射系数是溶质所施加的全部潜在渗透压的一部分。从概念上看，反射系数也可以考虑为从微脉管屏障所反射出的

8、溶质分子的一部分。如果膜是完全不透的，就没有溶质穿过，浓度梯度达到最大，溶质则施加出全部的渗透压（即是反射系数等于 1）。如果膜对溶质完全通透，溶质浓度差，也就没有了渗透压（即是反射系数等于 0）。通过，没有进一步研究表明，中的液体与组织中的不同，决定于各种组织毛细床的表面积和通过微脉管屏障的传导力。为了说明这种差异性，流量方程通过滤过系数(Kfc)进行校正。这也暗示了液体流量等于有效流体静力压与胶渗压梯度之差的一部分。Jv =(Pc - Pi) - (p - i)Kfc每一种不同的血浆成分通过的流出量也不同，依赖于以下，如它的管分子半径，形状和电荷多少以及微脉管屏障对组分的通透性等。关于的液

9、体主要被分为两类即溶剂相和溶质相，有公式可以两类分子从微脉管系统流出的量。溶剂相包括水和经过微脉管屏障没有被显著阻挡的分子，然而溶质通量方程描述了不能通透分子的通道。溶剂的流量方程与之前的液体量相比除了滤过系数被细分为的导电性(Lp)，膜的表面积(S)，流体静力和渗透压梯度分别表示为P 和之外，没有别的不同：Jv = LpS(P -)溶质通过微脉管屏障的两种主要机制是对流（即在大量液体时的运载）和分散（即从高浓度到低浓度净而导致的随机运动），正如打碎在岸上的波浪一样来说明这两种机制。在波动中一些钠离子通过分散离开岸边，而向前的对流运动却携带这些钠离子朝向相反的方向运动。溶质的流量方程（考虑静脉

10、注射疗法使用含有大分子的液体时是最适当的表达式）简单的表达为溶质的流量等于对流运动与分散运动之和。溶质流量(Js)=对流流量+分散流量对流等于液体流量(Jv)与膜的部分通透率(1 - )乘积，加上膜内平均溶质的浓度C。分散等于溶质的渗透率(P)乘以微脉管屏障的表面积(S)，以及溶质通过膜的浓度梯度(C)的结果。大分子流量的表达式就 变为：Js = Jv(1- ) C + PS C溶质流量=对流流量+分散流量在正常淋巴流量下，估计对流量中白总流量的 30%是进入了淋巴系统。有一点很重要:溶质的流量决定于溶剂的流量。任何会增加液体过膜流速的条件都会增加大分子的外渗。因此，使用晶体液或胶体液的静脉输

11、入疗白流失到间质中。增加这些数学表达式表经过具有稳定均匀导电性和通透性的单层膜时流体静力压基本上是一个常数，由血浆蛋白产生的胶渗压会抵抗过滤的作用。事实上，流体静力压和胶渗压梯度在不同组织和同种组织中不同的毛细水平上都存在差异。全部的渗透压梯度是血浆中具有唯一反射系数和流速的所有非渗透性溶质的渗透压总和。而且，毛细床的表面积也会依赖于毛细前括约肌的活性而改变，另外，微脉管屏障的渗透性也会发生生理学的变化如处在疾病状态。标准期塔林力和组织安全1.血浆胶体渗透压虽然通常的胶体液被解释为不能透膜的大分子溶液，严格的定义是指可以分散到气体，液体，或是固体培养基重的微粒或分子，并能抵抗沉淀，扩散和过滤。

12、这种定义是比较可以扩散的晶体液得出的。胶渗压是根据溶液当中的胶体产生的渗透压而定义的。（因此使用胶体渗透压显得重复）由血液中的胶体产生的胶渗压比理想溶液的要高。这种偏差的主要原因之一是带负电荷的蛋白质（如白蛋白）可通过静电吸引留住内腔的阳离子。这些阳离子有助于血浆中蛋白质渗透压更好的发挥，因为胶渗压与蛋白质的数量成比例而不是分子大小。由血浆蛋白和缔合电解质分子所产生的渗透压的最佳术语是胶体渗透压。相比之下，由7 g/dL 的白溶液单独产生的渗透压是 19.8 mm Hg，而在体内产生的胶渗压是 28 mm Hg，而由全部的血浆溶液产生的总渗透压是 5400 mm Hg。由于在内的相对浓度较高，

13、白通常会形成 60 到 70%的血浆胶渗压，余下的由球蛋白形成。有趣的是，狗的胶渗压的多样性或许更加取决于球蛋白浓度的差异性，而不是白浓度的差异。红细胞和血小板基本上不影响血浆渗透压。白浓度决定于和降解的相对速率，机体的丢失以及在外和细胞间隙的分布情况。白只能在 肝脏中，且可以调节，至少会通过肝脏的血浆胶渗压进行局部调节。血浆胶渗压的增加不依赖于白的浓度，如高球蛋白血症与减少的蛋白浓度有关白降解的主要场所虽然认为可能是网状内皮系统，但还没有确定。推导出的方程用来通过血浆蛋白质的浓度以估计血浆胶渗压，但是直接测量会更准确。下表给出了狗和猫的正常胶体渗透压。表 23-1.2.间质胶渗压很重要的一点

14、是，虽然微脉管屏障很大程度上限制了大分子的，但是对外。蛋白质还是有渗透性。身体全部总数的白有 40%在内，60%在而且，所有血浆中的白都会每 24h 通过间质液循环一次。各种组织的胶渗压都不相同，主要决定于以下如毛细壁对蛋白质的通透性，内容积的流速，间质基体的蛋白质含量和淋巴管的蛋白质清除率。骨骼肌和皮下组织的微脉管屏障对蛋白质是相对不透的，而肺毛细的内皮对白的通透性更好一些，反射系数大约为 0.5 到 0.64。结果，皮肤和骨骼肌的淋巴液中的蛋白质浓度是血浆的 50%，而肺的淋巴液是血浆的 65%。透明质酸与其伴随的阳离子也有助于间质胶渗压的形成，由于间质基体占据了容积，间质白所分布的容积不

15、到总的间质容积。这种现象被称为空间占据效应，达到总间质容积的 12 或 23。白的已占空间容积可能会表 23-1.正常狗猫的胶渗压值种类胶渗压， 平均值 SD（mmHg）文献来源犬（血浆）20.8 1.8Zweifachand犬（血浆）17.53.0agttaNavar and Narar19711977犬（全血）19.92.1Culp et al.1994猫（血浆）19.82.4Zweifachand猫（全血）24.73.7agtta 1971Culp et al. 1994结果是，在正常水合状态下，需要更少的蛋白质以产生渗透压，相对地较少量的外渗液会导致间质胶渗压的较大递减以维持的，如果间

16、质液因水肿而出现过负时，为了保留内外的胶渗压梯度。相反白，溶剂会出现一个戏剧性的增加。在脱水情况下，间质胶渗压会增加以限制间隙液的动用。2.内流体静力学内流体静力压是决定液体流出脉管系统的主要动力。它可能会因为不同的组织以及不同的毛细水平存在差异。正常的毛细床流体静力压是由动脉和静脉阻力的肌源性，神经源性和激素的调节来控制的。前毛细的微动脉收缩可能会减少流量，因此流体静力压在通过毛细床或在床被分流会导致整个用于管的液体的表面积发生变化。只要存在对流体的阻挡，在 任何部位的内流体静力压都会下降。在大多数的组织中，阻要来自脉，但是对肺的实验性研究表明，经过肺毛细义。床的压力下降却具有重要的意3.间

17、质流体静力压与上述相同，正常的组织间质压也因组织不同而不同。有趣的是，在许多组织中静息压可能会出现轻微的负值，更趋向于支持微脉管系统的液体滤除，而不是。这个发现被假设认为归功于间质基体的分子构造，诸如在正常水合状态下的生物力学张力和可以扩张间质的静电荷斥力。在带有包囊的，如肾脏的正常间质压是正值。组织间隙压会因组织功能状态而发生变化。例如，非吸收状态的小肠中组织间隙压从负值到微小的正值变化，而在可吸收状态的小肠内的组织间隙压却是正值。前面提及到，间质的分子结构可以机械地抵抗膨胀。常规来说，机体 13 的水来自细胞外隙，而间质液占细胞外隙的 34。这些数据来自整个机体的平均值，而各个组织的内和间

18、质熔剂的相对尺寸会有所不同。组织的容量以及对间隙液的调节有所差异取决于间质容积相对于组织的全部容积所占比例和间质 基体本身的原始状态，尤其是它的膨胀性。或组织的膨胀性被成为它的顺度，取决于组织的原始状态，间质的顺从度的差异较大。腱（相对非顺应性的）和皮下结缔组织（相对可扩张的）都是的例子。支气管周蓄积的水肿液可能归因于肺间质区域较高的顺度。与间质流体静力压相关的一个重要概念是应力松弛。在正常水合状态下，大多数组织的间质是相对非顺应的。因液体外渗引起的容量的较小增加会导致间质流体静力压发生较大的变化以组织进一步的液体外渗，并增加淋巴管内压这两种组织安全将会在后面介绍。当间质逐渐变的更膨胀时，将会

19、抵抗进一步的扩张直到达到一个临界值（提议可能与间质基体紊乱相关）。突然，扩张抵抗力下降（即顺度增加），然后液体蓄积，而间质压和淋巴流量却没有相应的保护性增加。此时，扩张的间质不再抵抗液体和蛋白质的，导致外渗增加和水肿的发生。进一步，逐渐增加的细胞间质会有较大的容量以保留蛋白质。4.组织安全前面有所，很显然有三种主要方法可以避免间质的液体累积。第一个，液体外渗到一个相对非顺应性的间质会导致间质压的增加以阻挡进一步的外渗。第二个，在低蛋白液体外渗之后，间质的胶渗压因蛋白质的稀释而降低，从而维持内腔和间质之间的胶渗压梯度。第三个，因为前毛细间质是非顺应的，增加的间质液会导致淋巴管驱动压的增加。这些期

20、塔林力的改变将会限制间质液的蓄积，这些即被称为组织安全。它们的相对重要性因组织特征不同而有差异。在一个相对非顺应的组织中（如腱），间质压的增加可能是最重要的抵抗滤除的方法。在一个有适当的顺应性且具有相对不透毛细屏障的组织中（如皮肤），胶渗压的下降可能对保护间隙液蓄积更为重要。在一个顺应性较大对蛋白质较通透的组织中（如肺），增加淋巴液流量在抵抗间质水肿时则显得更为重要。5.大分子血浆扩容剂的药动学和药效学内流体静力学是非常复杂的内和间质液之间的流体静力压与胶渗压梯度的平衡形成了微液体交换的基础。这一简单的概念却被期塔林力和存在于组织内或之间的流体动力学的巨大的异质性所掩饰。不同组织安全的相对重要

21、性也因组织差异而有所不同，而且流量潜在的自身调节能力常被低估。大量的重点被孤立的放在期塔林力上（如的胶渗压）而不是放在它的整体系统上。维持容量依赖内和间质之间的期塔林力，微脉管屏障，间质和淋巴系统的的结构和功能等这些复杂的动态交互作用上。静脉内液的输注会改变所有期塔林力，改变微脉管屏障的通透性，改变间质液的容量和组成，增加淋巴液流量。而且这些变化的相对意义的大小因组织不同而有所差异。结果是当考虑静脉输入疗法时，过度单纯化的机体是个别部分同一的总和时，将会是一个错误，甚至会有潜在的。从临床角度看，肺循环与全身循环的差异是非常重要的。例一只狗患有全身炎症反应综合症和吸入性时，通过增加微脉管的通透性

22、，胶体液疗外渗。控制皮下水肿，付出的代价却是加重肺的液体不管这一巨大的差异，净外渗液的概念取决于内胶渗压和毛细流体静力压之间的平衡，从容形成了静脉胶体液疗法的基础。由于胶体分子较大，不会增加微通透性，在很大程度上比晶体分子要更容易保留脉管系统中。结果是，与晶体液相比，较小体积的胶体液对血浆容积的扩张要大的多。，且晶体液要比胶体液更容易漏入到间质中，从而间质水肿。有表明即是复苏量滴定到生理学终点，用胶体液进行扩张后的组织灌流比用晶体液要好。输注晶体液一小时以后，不到 10%的液体还留在内腔。许多会影响人工胶体液扩张的量和持续时间，包括动物的品种，剂量，胶体的成分，再灌注容量状态和微通透性。这些就

23、可以解释所看到已研究中血管内的持续时间以及扩张容量的差异性了。人工胶体是多元分散系，即是它们所包含分子的分子量不同。相反，单分散胶体如白的分子量大小一样。人工胶体有着极其复杂的药动学，因为它的分子量变化范围较大。小分子会迅速排到尿中或间质液中，而大分子仍停留在循环中并逐渐被酶所降解或被单核巨噬细胞所吞噬。这种先排泄小分子再逐渐消除大分子的结果导致扩容出现指数就按退。制造商的说明说可能会被误解，因为他们提供的容积扩充的主要部分可以持续 24 到 36 小时。估计喷他淀粉和右旋糖酐 70 的最液的 70%到 170%不等。浆容积扩充程度从输注6 小时以后这个值会降到输注液的 50%。用羟乙基淀粉扩

24、张会在 12 到 18 小时后仍逐渐降低到输注液的 60 到 40%，而右旋糖酐 70 则会降到 40 到 20%。因不同原因而患有的低蛋白血症的狗，在给与羟乙基淀粉时，胶渗压在 12 小时的输注内都不会出现有意义的变化。作者的经验是，人工胶体的容积扩张持续时间较短，尤其是对患有毛细渗漏症的患者。人造胶体的相对较短的作用时间和较高的花费让一些作者都在质疑胶体液输注的成本效益。胶体液作用的持续时间或以表达为血浆胶体液浓度，血浆胶渗压的测量浓度或者是容积扩张的程度。期初的扩充体积归因于输注胶体液的胶渗压，它决定于分子的多少，而不是大小。这个概念非常重要，因为在输注后分子量的分布较窄。起到胶渗压大部

25、分作用的小分子和内容量的扩充会在数小时内被排泄或渗出。如果出现浓度仍然较高，但是胶渗压相对较低，因此，胶渗压和容积扩充的程度要比血浆胶体浓度下降的快。来自于研究一个正常人的实验数据显示，给于常用量两倍的高分子羟乙基淀粉所得到的效应与给与患有全身炎症反应综合症和脓毒症的狗一样没有效果。性的评价什么时候需要用胶体液以及治疗后的反应是非常重要的。胶体液不是万能药；更确切的说它是药众多药物中的一种，有适应症，症，效果和等。已经的两次变换分析证明了使用胶体液的率比晶体液要患者中有高。两次变换分析的局限性是其中一项研究中患者一部分证12.3%的率倾向于使用晶体液，而在非患者中，有 7.8%的率倾向于使用胶

26、体液。也许作者最重要的结论是胶体液在脓毒症，毛细后成人的呼吸窘迫综合征中是有害的。渗漏综合征和大分子的渗透压效应归因于它们的分子数量，而不是分子的大小，如果超过50%的液体漏入间质，即是血容量的净减少，与胶体液一起流管。问题因此变为决定增加通透性的大小程度（即是微脉管屏障的空隙将是多大？）。虽然实验技术可以测出微脉管通透性的增加程度，但是目前还没有用于临床。处于生长期的机体证明羟乙基淀粉可以在一些毛细渗漏状态下，减少微脉管屏障的渗透性的增加。适用于这种效应的最佳分子量是 100 到 300kd 之间。不幸的是，在，这种大小范围的分子相对较少。例如，在这个最佳尺寸羟乙基淀粉分子中只有 35%会降

27、低。在的人造胶体使用是最普遍的，研究最细的是羟乙基淀粉和右旋糖酐70，两者都可以 6%的容易混在 0.9%的生理盐水中。羟乙基淀粉来自于支链淀粉（植物淀粉的支链形式），而右旋糖酐是通过蔗糖微生物发酵所得的大分子多糖类而来。非经口的合剂根据分子量大小再被分解为小部分。羟乙基淀粉的分子量范围比右旋糖酐 70 要宽，可供准备的羟乙基淀粉的分子量分布常常被低估。包装说明书显示分子量在 2 到 2500 的 80%的分子会降低；然而，也就意味着 20%的降低不在这个范围内。一个独立的分析发现 85%的羟乙基淀粉是由小于 300kd的分子组成，50%的组成分子小于 100kd,分子质量的范围达 5000k

28、d。羟乙基淀粉的平均分子质量在 100 到 300kd 之间，似乎最有利于胶渗压的形成，容积的扩张和维持。进一步，分子大小对聚沉的影响最少，在管渗透性的增加。渗漏状态下最适合减少血为了减少内淀粉酶对羟乙基淀粉的降解作用，支链淀粉在碳 2，3，6位置进行羟乙基化。每个葡萄糖上的羟乙团的数目可以根据其摩尔替换数来定，替换形式的不同取决于它的过程。在碳 2 位置上的替换比在其它位置上更有效的减少内的水解作用。羟乙基淀粉因此以其平均分子量大小，取代数，和 C-2/C-6 的羟乙基化比率为特征。在可供使用，羟乙基淀粉 450/0.7 和当前由，有两种大分子量的羟乙基淀粉形式公司推入市场的平均分子量达70

29、0,000，1 摩尔替换 0.75，高 C-2/C-6 比值的羟乙基淀粉。喷他淀粉是一种较窄分子量范围的羟乙基淀粉，目前用于白细胞去除术。羟乙基淀粉和右旋糖酐的剂量都是 20 mL/kg/day。虽然使用较高剂量并没有副作用，但是却表现了对聚沉的有害作用。应该要谨记 20 mL/kg代表了一只狗的 1/4 血量，如果需要重复的剂量以维持灌注，应当借鉴下述原因。在写此文时，这些胶体的批发价是 500 mL 的羟乙基淀粉是$52.30，而 500 mL的右旋糖酐 70 是 $24.25，而 500 mL.的乳酸抑菌剂，因此趋向于一次剂量使用。液是$1.43。这些溶液不含白的分子量约为 69,000

30、 ，分子半径是 3.5 nm。是单分散胶体。（即是白分子是同样的尺寸）。主要是用来维持血浆胶渗压，它可以携带大所有的范围的物质，如胆红素，脂肪酸，金属和其它离子，激素和药物。白通常是给与小动物作为或新鲜冰冻血浆，全血或新鲜全血。白在很大程度上比人造胶体更快速的维持细胞间隙的平衡，相对要给与较大量以持续升高血浆的胶渗压。当考虑使用性补充白时，与大量使用血制品以扩容相反，所需估计。白的总量可以通过校正预期的内和细胞间隙的容量分布的方程式来白缺少量（g）= 10所需白 (g/dL)- 患者白 (g/dL)(体重 kg 0.3)为增加一只 20kg 狗的白浓度从 1.5 to 2.5g/dL白缺少量=

31、 10 (2.5 - 1.5) 20 0.3= 60g这相当于 2L 的血浆或 4L 的全血！肺疾病的胶体液疗法大多数的肺疾病都会导致间质液的液体聚积或间质液与肺泡一起积液。肺的外水增多相当于肺水肿。肺可以相对的抵抗因低蛋白血症所肺水肿两种最重要的机制是肺的流体静力压增加和肺的毛细的水肿，可通透性能增加。高压的水肿可能会继发衰竭或者容量过度负荷，而增加通透性的水肿可能因，败血症，性肺损伤，或是胰腺炎所。在一些临床条件下，肺水肿的发病机制还不清楚，或包括多种原因（如神经源性的和重复膨胀的水肿）相对其它的组织，肺的内皮细胞对蛋白质有通透性，即使在正常的肺中，白蛋白和羟乙基淀粉也会快速的维持管内和间

32、隙的平衡。因而，在内腔和肺间质之间产生的有效胶渗压要比其它组织的低。因此与稀释间质胶渗压相比肺更会依赖于淋巴液的以防御肺水肿。几种典型的肺损伤，如，化学性损伤，毛细内皮对蛋白质通透性的进一步增加等。当考虑期塔林等式时，毛细流体静力压明显成为肺水肿形成的决定。当内皮受损时，毛细流体静力压较小的增加会导致较大的液体量外渗。这个发现清楚的解释了临床和实验性研究所表明的胶体液疗通过增加微脉管的通透性而加重肺水肿。如果肺泡上皮也受损伤，间质水肿可快速发展到肺泡被液体灌满。机体对水，溶质和蛋白质以各种不同的速度和不同的机制进行吸收。肺泡液体对钠的重吸收主要是通过肺泡上皮的主动转运，最有可能是通过受 -肾上

33、腺素激动剂促使的钠钾泵与葡萄糖的共转运。液体吸收要抵抗胶渗压梯度，液体被重吸收留下蛋白质时胶渗压梯度会增加。蛋白质会被肺泡以非常低的速度进行清除，这也是通常所见因通透性增加而肺水肿的延长消退的原因之一。如果内皮细胞通透性增加，大多数胶体分子会通过肺毛细内皮时，胶体疗法就会加重肺水肿。尤其出现肺毛细压有明显增加时，更加确信无疑，考虑到肺泡腔对大分子的清除速度极其之慢，这样水肿的增加也许会到生命。另一方面，如果增加的通透性以允许胶体液流失到间质中，谨慎的胶体疗法可以减少外肺水。因此，严格的评估患者对试验性输注胶体液的反应是非常重要的。应当观察胶渗压的增加值以避免外肺水或是肺毛细楔压的增加，的即是动

34、脉氧浓度下降。当在患者有系统性渗漏综合症而没有时使用胶体液，没有在恰当的时间将胶体液保留在内腔，说明外的胶体液渗漏严重了，进而血容量和水肿。如果因通透性改变而引起的肺水肿患者在使用胶体液后动脉氧合作用，就一定要考虑可能是胶体液促使的肺水肿。在肺高压水肿时使用胶体液存在着争论，因为它通常会引起容量过度负荷。使用胶体液疗法时一定要非常谨慎以避免肺毛细流体静力压的增加。目前对心脏衰竭的治疗是非常有效的，只有在非常关键的护理环境以及较高监测水平下才能给与衰竭的患者使用胶体液房压力的增加继发衰竭导致肺毛细压增加和流向肺间质的液体增多。肺的淋巴流量增加会保护嗲看那个间质液的聚积，但是当外渗液增加，液体开始

35、在间质中聚积。在气体交换的气泡中，毛细气管内皮细胞在肺泡上皮细胞附近，前毛细周围的间质组织更加顺应，因为支气管间质相对非顺应。相反，支周围的水肿而导致液体开始聚积，从而保护气体交换。最后，水肿液扩充到整个肺间质中，最终充满整个肺空隙。目前的理论认为，由于肺泡膜对溶质不透，液体通过上皮细胞时不会发生肺泡充盈，但是液体会泄漏到肺泡与气管上皮交界处的空隙中。在通透性没有增加的情况下，通过胶体液维持内胶渗压可以保护性抵抗心源性肺水肿的发生。由于也可以增加胶渗压，但与一般想法相反，它并不能减少血浆容量。内流体静力压与胶渗压的相反作用，建议在治疗肺水肿时监测肺动脉闭塞压与胶渗压之间的梯度。慢性低蛋白血症能

36、够在中保留水分的有效胶渗压是指内胶渗压与间质胶渗压之间的差值。内胶渗压下降，液体离开脉管系统稀释间质蛋白质浓度，从而间质胶渗压也下降。结果是， 有出现临床特征诸如血容量使用胶体液疗法。事实上，内外的胶渗压梯度得以维持。这种效应意味着在没或水肿时，一个较低的血浆胶渗压本质上不需要性白缺乏的患者的血浆胶渗压仍能维持到正常值的一般，因为球蛋白浓度增加，受影响的可能会出现很小的外周性水肿。在常隐性遗传的白缺乏的老鼠身上也看不到明显的临床特征。有趣的是，受试的小鼠还呈现出标志性的高胆固醇血症。在作者的临床经验以及实验研究中，血液蛋白(COP 11 mm Hg)的动物可能会呈现外周水肿，但很少会发展成肺水

37、肿。狗的低蛋白血症中，使用羟乙基淀粉会使外周水肿或腹水的临床症状改善白能维持微脉管屏障对大分子的选择渗透性，提供了使用白或人造胶体作为预防药的理论基础。通过和治疗潜在的低蛋白血症病因最为重要，而不是使用胶体液治标。而且，如果进一步丢失蛋白质，胶体液疗法可能无效。治疗并发症和副作用关于人造胶体是否会引起异常聚沉的争论是完全多余的，因为所以通常使用的人造胶体都会引起异常的聚沉。重要管许多研究支持不会发生与临床有关的是这些聚沉是否会与临床有关。尽，但仍然有大量的临实验证给与羟乙基淀粉和右旋糖酐之后会有严重的潜在生命的发生。这些内的人造明显相反的表明与临床有关的聚沉异常仅在某些情况下发生胶体的浓度对聚沉的影响直接相关。在反复给与大剂量的胶体液或是减少内的降解作用之后，血浆内的胶体浓度就会升高。大分子的胶体对聚沉的作用要比小分子大。反复给药后，小分子的胶体会持续的被排泄出，而相关的大分子会增加。这