esbls专家共识解读及热点探讨

1、esbls专家共识解读及热点探讨esbls专家共识解读及热点探讨龙岩市第一医院几种常见多重耐药菌检出率龙岩市第一医院几种常见多重耐药菌检出率2019上半年大肠埃希菌常见药物耐药率2019上半年大肠埃希菌常见药物耐药率2019第一医院上半年肺克耐药率2019第一医院上半年肺克耐药率2019第一医院上半年铜绿耐药率头孢噻肟无法覆盖铜绿假单胞菌，所以美国CLSI判断标准中没有头孢噻肟，头噻无铜绿药敏数据2019第一医院上半年铜绿耐药率头孢噻肟无法覆盖铜绿假单胞菌2019-2019年福建省哌拉西林/他唑巴坦的耐药率比较2019-2019年福建省哌拉西林/他唑巴坦的耐药率比较2019-2019年福建省头

2、孢哌酮/舒巴坦的耐药率比较2019-2019年福建省头孢哌酮/舒巴坦的耐药率比较2019年福建省3种第三代头孢菌素的耐药率比较2019年福建省3种第三代头孢菌素的耐药率比较肠杆菌科细菌是最重要的临床分离菌龙岩市第一医院2019年上半年肠杆菌科细菌是最重要的临床分离菌龙岩市第一医院2019年上半ESBLs是肠杆菌最重要的耐药机制Current Opinion in Microbiology. 2019, 13:558-64ESBLs是肠杆菌最重要的耐药机制Current Opini超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum -lactamases, ESBLs)由质粒介导的2be、2b

3、er，2de和2e类-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；能被-内酰胺酶抑制剂所抑制超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum 主要产ESBLs菌株:肺炎克雷伯菌大肠埃希菌奇异变形杆菌阴沟肠杆菌非伤寒沙门氏菌First described in Germany (1983) and France (1985) among Klebsiella spp铜绿假单胞菌不动杆菌PER-type and OXA-type enzymes are more common in Pseudomonas eruginosa and Acinetob

4、acter spp.ESBLs are also in:主要产ESBLs菌株:肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌ESBLs a产ESBLs菌株血行感染死亡率显著增加（Meta分析）产ESBLs菌株与不产ESBLs菌株血行感染死亡率比较的Meta分析包括16个研究产ESBLs菌株菌血症死亡率显著增加(pooled RR 1.85, 95% CI 1.392.47, P 0.001） Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2019) 60, 913920产ESBLs菌株血行感染死亡率显著增加（Meta分析）产ES起始充分治疗显著降低患者病死率病死率Eur Respir

5、 J 2019; 27: 158-164.起始充分治疗n= 24不适当治疗n= 16治疗延误n= 36不适当治疗治疗延误n= 522019年-2019年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究 *#*P0.01 vs 起始充分治疗#P0.05 vs 起始充分治疗与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降起始充分治疗显著降低患者病死率病死率Eur Respir J迅速的合理的治疗重要吗？ 产ESBLs的大肠、肺克和奇变引起的菌血症21天病死率Antimicrob Agents Chemother. 2019, 51: 1987 94定义：首次血

6、培养阳性， 72小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。迅速的合理的治疗重要吗？ 产ESBLs的大肠、肺克和奇变起始充分治疗的含义及时给予恰当的药物、使用合适的方法及时诊断（病原诊断和耐药性判断）识别产ESBLs肠杆菌科细菌的高危因素(CA or HA ESBLs)选择的药物必须是敏感的保证感染部位达到有效浓度起始充分治疗的含义及时给予恰当的药物、使用合适的方法社区获得性产ESBLs菌株感染的定义入院后48h以内发生 (最近 30天内没有住过院)不符合CDC关于院内感染的标准 不是转院或从护理院转入的患者 Am J Infect Control 2019;35:606-12(社区发作的Com

7、munity-onset）社区获得性产ESBLs菌株感染的定义入院后48h以内发生 (社区感染大肠和肺克产ESBLs比例 (Data from SMART 48 h in China)6000，000病人产ESBL菌引起社区感染危险因素Clin Infect Dis. 2019;50(1):40-8.高危因素：年龄大于65女性医疗机构相关感染肝硬化阻塞性尿路疾病抗生素尤其是喹诺酮使用入住护理机构西班牙13家三甲医院2019.102019.16000，年龄60岁以上女性糖尿病反复的尿路感染卫生保健相关感染之前抗菌药物的应用特别的抗菌药物：氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类侵袭性泌尿道操作ARCH

8、INTERN MED 168（22）, 2019社区获得性产ESBLs菌感染危险因素年龄60岁以上ARCH INTERN MED 168（22）社区获得性产ESBLs菌感染危险因素其中两大危险因素：女性老年人Clinical Infectious Diseases 2019; 38:173641社区获得性产ESBLs菌感染危险因素其中两大危险因素：CCA-ESBLs泰国健康人群肠道：51.8%ESBLs大肠中国健康老年人肠道：7%ESBLs大肠尿路感染人群：67%日常家庭接触成员：27.4%非日常家庭接触成员：15.6%对照人群：7.4%J Antimicrob Chemother 2019;

9、 62:11421149.Can J Microbiol 2019; 54:781785.J Antimicrob Chemother 2019; 65:666668.CA-ESBLs泰国健康人群肠道：51.8%ESBLs大肠JCA-ESBL的传播途径食物人-人传播环境畜牧业野生动物污染的水源医院环境Water Res 2019; 44:19811985.J Basic Microbiol 2009; 49:584588.PLoS One 2009; 4(6):e5958.CA-ESBL的传播途径食物野生动物Water Res 20巨大的ESBLs挑战印度和中国人群和动物肠道定植的产ESBLs

10、大肠是个巨大的耐药基因储藏池！Curr Opin Infect Dis. 2019. 23:320326巨大的ESBLs挑战印度和中国人群和动物肠道定植的产ESBLCHINET surveillance, China, 2019-2019医院分离菌产ESBLs比例高CHINET surveillance, China, 20医院感染产ESBL肠杆菌感染高危因素参数ESBL感染(n=37)非-ESBL感染(n=119)P值近期使用抗菌药物24 (64.9)50 (42.0)0.015 头孢菌素21 (56.8)32 (26.9)0.001 青霉素8 (21.6)8 (6.7)0.025医院获得性

11、感染33(89.2)77 (64.7)0.004中性粒细胞减少25 (67.6)85 (71.4)0.653近期接受手术治疗2 (5.4)4 (3.4)0.572使用免疫抑制剂18 (48.6)69 (58.0)0.318中心静脉插管17 (45.9)66 (55.5)0.311入住ICU9 (24.3)6 (5.0)0.002重症脓毒血症15 (40.5)32 (26.9)0.114研究显示：医院获得性感染，入住ICU，既往接受头孢菌素和青霉素治疗是产ESBL肠杆菌感染的高危因素Ann Hematol. 2019 Jan;91(1):115-21.对156例大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血症

12、血液恶性肿瘤患者的数据分析，评估血液恶性肿瘤患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素及预后医院感染产ESBL肠杆菌感染高危因素参数ESBL感染(n=3医院感染产ESBL肠杆菌感染高危因素参数病例组(n=91)对照组(n=91)OR(95%CI)P值住院时间14天34 (37.4)9 (9.9)5.43 (2.4212.20) 0.001入住ICU13 (14.3)1 (1.1)1.92 (1.92117.27)0.001胃造口术/经鼻胃管29 (31.9)10 (11.0)3.79 (1.728.36) 0.001尿路插管32 (35.2)6 (6.6)7.68 (3.0219.53) 0.001中

13、心静脉内插管45 (49.5)14 (15.4)5.38 (2.6710.86) 0.001机械通气15 (16.5)1 (1.1)17.76 (2.29137.59) 0.001既往抗菌治疗58 (63.7)16 (17.6)14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气Ann Hematol. 2019 Jan;91(1):115-21. J Microbiol Immunol Infect 2019;43(4):310316产ESBL肠杆菌感染的高危因素既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素、青霉素、喹诺酮治疗)Ann H起始充分治疗的含义及时给予恰当的药物、使用合

14、适的剂量及时诊断（病原诊断和耐药性判断）选择的药物必须是敏感的药物正确PK/PD保证感染部位达到有效浓度起始充分治疗的含义及时给予恰当的药物、使用合适的剂量头霉素主要药物有头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑、头孢米诺，体外有较高抗菌活性。国内研究显示： ESBLs-EC 头孢美唑敏感率 74.3%， 头孢西丁敏感性 44.6%（P0.001）； ESBLs-Kpn 头孢美唑敏感率 67.9%， 头孢西丁敏感率 56.4%（P0.01）；国际上有作者不主张使用此类药物治疗产ESBLs菌感染，因为这些菌株可以合并外膜蛋白表达降低，导致耐药J Glob Infect Dis. 2019 Sep-Dec;

15、2(3): 263274.中国感染与化疗杂志2019，6（1）：50-52头霉素主要药物有头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑、头孢米诺，体外氨基糖苷类如果体外敏感，可以作为联合治疗用药，不推荐单药用于ESBLs感染，特别是重症感染氨基糖苷类如果体外敏感，可以作为联合治疗用药，不推荐单药用于喹诺酮类氟喹诺酮类部分临床研究证实环丙沙星治疗产ESBLs菌株感染的有效性但产ESBLs合并对氟喹诺酮类耐药菌株迅速增加！尤其是中国大陆（产ESBLs菌株85%以上耐药）Bell JM, et al. Prevalence of extended spectrum b-lactamase (ESBL)-produc

16、ing clinical isolates in the Asia-Pacific region and South Africa: regional results from SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (201999). Diagn Microbiol Infect Dis 2019; 42:1938. Yu WL, et al. Molecular epidemiology of extendedspectrum b-lactamase-producing, fluoroquinolone-resistant isolates of

17、 Klebsiella pneumoniae in Taiwan. J Clin Microbiol 2019; 40:46669.Quale JM, et al. Molecular epidemiology of a citywide outbreak of extended-spectrum b-lactamaseproducing Klebsiella pneumoniae infection. Clin Infect Dis 2019; 35:83441.喹诺酮类氟喹诺酮类喹诺酮类治疗产ESBLs菌败血症的两项研究，有一项疗效显著低于CARB,一项相仿。一般认为FQs泌尿道感染有效。

18、但近年来耐药严重，而且作为ESBLs的相关危险因受到关注，目前一致主张FQs不应用于治疗ESBLs感染喹诺酮类治疗产ESBLs菌败血症的两项研究，有一项疗效显著低替加环素和多粘菌素替加环素 对产ESBLs菌特别是大肠埃希菌敏感。但治疗HAP/VAP资料不充分，对CRE是个可以尝试的方案多粘菌素 对产ESBLs和耐碳青霉烯肠杆菌科细菌有效，对CRE是可以尝试的方案替加环素和多粘菌素替加环素头孢菌素疗效取决于病原菌的MIC和ESBLs的类型；一般主张，即使敏感，CS也不应该用于产ESBLs菌感染的治疗，因为CS是导致ESBLs的最主要危险因素之一头孢菌素疗效取决于病原菌的MIC和ESBLs的类型；

19、esbls专家共识解读及热点探讨esbls专家共识解读及热点探讨标准20092019CTX/CROFEPCAZATMCTXFEPCAZATMEUCASTS1S1S1S1R2R8R8R8R4R4R4CLSIS8S8S8S8S1S4S4R64R32R32R32R4R16R16标准20092019CTX/CROFEPCAZATMC产ESBLs菌株感染：不同抗菌药物经验性治疗疗效比较头孢吡肟 体外往往敏感，但是多个回顾性分析显示，头孢吡肟失败率为 2383%,尤其当产ESBLs菌株MICs 1 mg/ml.一项随机单盲多中心试验显示，亚胺培南/西司他丁 (0.5 g q6h i.v.) 明显由于头孢吡

20、肟 (2 g q8h i.v. ) 用于治疗ICU患者的院内肺炎加大剂量（46 g administered as a continuous infusion or 2 g q6-8h with prolonged infusion）或联合阿米卡星可改善疗效 头孢吡肟并不是治疗产ESBLs肠杆菌科细菌感染的最佳选择，尤其是严重感染Current Opinion in Pharmacology 2019, 7:459469产ESBLs菌株感染：不同抗菌药物经验性治疗疗效比较头孢吡MIC and Mortality: Gram-negative BacteremiaAntimicrob Agent

21、s Chemother 2019;51:4390MIC and Mortality: Gram-negat-内酰胺- -内酰胺酶抑制剂单产ESBLs病原菌有效；阿莫西林/克拉霉素治疗敏感菌所致社区获得性尿路感染有效；BLBLI临床用于治疗产ESBLs细菌严重感染尚有一些争议-内酰胺- -内酰胺酶抑制剂单产ESBLs病原菌有效；3.0 Q12h3.0 Q8h8 218 430 817% 1615% 322% 6410% 耐药产ESBLs菌株感染治疗酶复合制剂根据PK/PD选择较高的剂量3.0 Q12h3.0 Q8h8 2产ESBLs菌株感染治MIC and Mortality: Gram-neg

22、ative BacteremiaTam VH et al, Clin Infect Dis 2019;46:862MIC and Mortality: Gram-negat对产ESBLs菌最具活性，临床研究在ESBLs肺炎克雷白杆菌败血症应用CARB病死率最低；危重症ESBLs感染的首选；目前NF-GNB对CARB耐药率的快速上升很大程度上与过度使用有关；CARB对肠杆菌科细菌耐药开始增加，其作为治疗ESBLs最有效选择的地位遭遇挑战J Glob Infect Dis. 2019 Sep-Dec; 2(3): 263274.Paterson DL et al . Clin Infect Dis 2019;39: 31-7.碳青霉烯类对产ESBLs菌最具活性，临床研究在ES