临床护理评估工具的应用

临床护理评估工具的应用第一页，共六十九页，2022年，8月28日Braden压疮风险评估01跌倒/坠床危险因素评估02疼痛评估03自理能力分级依据04目录深静脉血栓危险因素评估05Glasgow（GCS）昏迷评定量表06高血压分级07第二页，共六十九页，2022年，8月28日由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机构。其信度和效度比较高,被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。章第1

Braden压疮风险评估第三页，共六十九页，2022年，8月28日Page

4Braden压疮风险评估量表

评价内容1分2分3分4分1感知能力完全受限非常受限轻微受限未受损者2潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3活动能力卧床不起能坐轮椅偶尔行走经常行走4移动能力完全受限重度受限轻度受限不受限5营养摄取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题第四页，共六十九页，2022年，8月28日1、感知能力：对压力所致不适的反应能力完全受限大部分受限轻度受限未受损者1234

Braden量表应用指南对疼痛刺激无反应，或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限只对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适：或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损对指令性语言有反应，无感觉缺失第五页，共六十九页，2022年，8月28日2、潮湿度：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿1234

Braden量表应用指南每次移动或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿皮肤通常是干的，床单按常规时间更换床单由于频繁受潮，至少每班更换1次皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换1次第六页，共六十九页，2022年，8月28日3、活动能力：身体活动的程度卧床不起能坐轮椅偶尔行走经常行走1234

Braden量表应用指南第七页，共六十九页，2022年，8月28日4、移动能力：改变和控制体位的能力完全受限重度受限轻度受限不受限1234

Braden量表应用指南偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能独立改变体位只是轻微改变身体或四肢位置，可经常移动且独立进行可独立进行随意提体位的改变病人在他人帮助下方能改变体位第八页，共六十九页，2022年，8月28日5、营养摄取能力1非常差：a、从未吃过完整一餐b、禁食和（或）一直清液摄入或静脉输液＞5天c、进食量小于常规的1/3

Braden量表应用指南第九页，共六十九页，2022年，8月28日5、营养摄取能力2可能不足：a、每餐很少吃完b、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食c、进食量为常规的1/2

Braden量表应用指南第十页，共六十九页，2022年，8月28日5、营养摄取能力3充足：a、每餐大部分能吃完b、不能经口进食病人能通过鼻饲或静脉营养补充大部分需求c、进食量超过常规的1/24良好：三餐基本正常

Braden量表应用指南第十一页，共六十九页，2022年，8月28日6、摩擦力和剪切力1存在问题：a、很费力才能移动患者b、移动时没有完全抬空c、体位经常向下滑动2潜在问题：a、移动乏力b、需要协助c、大部分保持良好体位d、偶尔有向下滑动3不存在问题：a、独立移动b、保持良好的体位

Braden量表应用指南第十二页，共六十九页，2022年，8月28日Page

13Braden量表的适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者。3、坐轮椅患者，手术患者。4、病重、病危患者、意识不清患者。

Braden量表应用指南第十三页，共六十九页，2022年，8月28日Page

141、Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。2、评分≤18分时，应摆放“防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。

Braden量表应用指南第十四页，共六十九页，2022年，8月28日最高23分，最低6分低度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：≤9分。

Braden量表应用指南第十五页，共六十九页，2022年，8月28日Page

16测评频率1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。2、再次评估：1）轻度危险15-18分：每周评估。2）中度危险13-14分：每3日评估。3）高度危险≤12分：每日评估。4）病情变化时随时评估。

Braden量表应用指南第十六页，共六十九页，2022年，8月28日第十七页，共六十九页，2022年，8月28日章第2

跌倒/坠床危险因素评估第十八页，共六十九页，2022年，8月28日二、跌倒/坠床危险因素评估跌倒发生危险评分表

第十九页，共六十九页，2022年，8月28日坠床发生危险评分表

危险因子分值1分0分年龄＞75岁或＜14岁是否意识、认知异常是否感觉、视力、听力异常是否精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑是否服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等是否最近一年曾有不明原因坠床经历是否评定结果：总分≥1分者提示属于坠床高危患者第二十页，共六十九页，2022年，8月28日跌倒/坠床高危人群年龄≥65岁曾有跌倒史贫血或血压不稳定者意识障碍、失去定向感者肢体功能障碍者营养不良、虚弱、头晕者步态不稳者视力、听力较差，缺少照顾的患者服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者第二十一页，共六十九页，2022年，8月28日跌倒/坠床评估要点掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。第二十二页，共六十九页，2022年，8月28日Page

23评估频率1、首次评估：入院、转科后2h内负责护士评估记录。2、再次评估：高危患者（评分≥1分）每周评估一次。3、随时评估：

1）、病情变化时，如意识状态改变。

2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等。第二十三页，共六十九页，2022年，8月28日跌倒/坠床伤害程度分类

严重度1级：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度。如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。严重度2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察之伤害程度。如：扭伤、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。严重度3级：需要医疗处置及会诊之伤害程度。如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。第二十四页，共六十九页，2022年，8月28日章第3

非计划拔管危险因素评估导尿管第二十五页，共六十九页，2022年，8月28日导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管切开套管气管插管第二十六页，共六十九页，2022年，8月28日三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管导管分类（风险程度）-中风险导管第二十七页，共六十九页，2022年，8月28日导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管第二十八页，共六十九页，2022年，8月28日非计划拔管危险因素评估表

项目评分标准64321管道类别Ⅰ类导管Ⅱ类导管Ⅲ类导管胸管口鼻插管气管切开导管脑室引流管动静脉插管术后胃管及营养管腹腔双套管引流管负压球深静脉导管三腔管造瘘管T管/胃胆管胃管鼻饲管尿管意识状态重度烦躁中度烦躁轻度烦躁或意识不清其他不配合或拒绝治疗幼儿≤7周岁老年人≥65周岁有呃逆、呛咳总分：评估者：第二十九页，共六十九页，2022年，8月28日评分方法

根据患者管道种类、数量逐个累计。患者GCS评分＜5分或RASS评分＜－2分，则非计划拔管危险因素评分为0分。第三十页，共六十九页，2022年，8月28日评分方法

导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危。低危：评分＜8分，有发生导管滑脱的可能；中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱；高危：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。危险人群，应摆放“防管道滑脱”标识，并采取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。第三十一页，共六十九页，2022年，8月28日评分方法

评估时机入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估；高危导管每班评估，中危导管每天评估，低危导管每周评估2次；患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。第三十二页，共六十九页，2022年，8月28日章第4

护理分级评定由卫计委2013年11月14日发布，自2014年5月1日起实施第三十三页，共六十九页，2022年，8月28日护理分级——定义

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。第三十四页，共六十九页，2022年，8月28日1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2.根据患者Barthel(巴塞尔)指数总分，确定自理能力的等级。

3.根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级明确自理能力等级的分级方法对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。护理分级——分级方法第三十五页，共六十九页，2022年，8月28日自理能力分级

分级依据

采用Barthel指数评定量表(见附录A)对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。

人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的最基本的具有共性的活动第三十六页，共六十九页，2022年，8月28日附录A

Barthel（巴塞尔）指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Barthel指数总分：注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上“√”第三十七页，共六十九页，2022年，8月28日进食用合适的餐具将食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子、叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程0=依赖别人或留置胃管

5=需部分帮助（夹菜、盛饭）

10=自理自理是指能使用任何必要的装置，在适当的时间内独立地完成包括夹菜、盛饭在内的进食过程。帮助是指能吃任何正常食物，但在夹菜、盛饭时需要帮助。第三十八页，共六十九页，2022年，8月28日洗澡0=依赖

5=自理自理是指无需指导和他人帮助能安全进出浴池，并完成洗澡全过程。第三十九页，共六十九页，2022年，8月28日修饰修饰：指的是个人卫生，包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸。0=需帮助5=独立洗脸、刷牙、梳头、剃须第四十页，共六十九页，2022年，8月28日穿衣0=依赖

5=需一半帮助

10=自理（扣、解钮扣，开关拉链和系鞋带）

自理:是指在无人指导的情况下能穿好全部适合身体的衣服，包括系鞋带、扣扣子、开关拉链、穿脱支具等。需要帮助：是指在适当的时间内至少做完一半的工作。第四十一页，共六十九页，2022年，8月28日控制大便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制大便失禁或尽管无大便失禁，但有昏迷者，积分应为0；偶尔失禁：每周少于1次。第四十二页，共六十九页，2022年，8月28日控制小便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制尽管无小便失禁，但有昏迷者，积分应为0；导尿患者划为尿失禁；偶尔失禁：每24小时少于1次；每周多于1次。如无需帮助，自行导尿，视为能控制。第四十三页，共六十九页，2022年，8月28日如厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理自理是指能独立地使用厕所或便盆，并能穿脱衣裤、擦净会阴和冲洗排泄物。帮助是指仅在穿脱衣裤或擦净会阴时需要帮助。第四十四页，共六十九页，2022年，8月28日床椅转移0=完全依赖别人，不能坐5=需大帮助，能坐10=需小帮助或指导15=自理完全依赖：不能坐起，需两人以上帮助，或用提升机。大帮助：需两个人或一个强壮且动作娴熟的人帮助。小帮助：为保安全，需一人搀扶或语言指导。自理:是指能独立地从床上转移到椅子上并返回。第四十五页，共六十九页，2022年，8月28日平地行走0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独自步行（可用辅助器）坐轮椅:必须是无需帮助，能使用轮椅行走45米以上，并能拐弯。任何帮助都应由未经特殊训练者提供。帮助:是指在一人帮助下行走45米以上，帮助可以是语言指导或是体力上的。独立:是指能在家中或病房周围独自行走45米以上，可以用辅助装置，但不包括带轮的助行器。第四十六页，共六十九页，2022年，8月28日上下楼梯0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理（包括使用辅助器）自理是指能独立地上楼梯，包括使用辅助用具。第四十七页，共六十九页，2022年，8月28日自理能力分级分级评定

对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。第四十八页，共六十九页，2022年，8月28日表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41～60分大部分需他人照护轻度依赖总分61～99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护第四十九页，共六十九页，2022年，8月28日章第5

疼痛评估第五十页，共六十九页，2022年，8月28日

疼痛评估工具1、语言评分法（VRS）2、数字评分法（NRS）3、文字描述评分法（VDS）4、视觉模拟评分法（VAS）5、面部表情疼痛量表（FPS-R)6、Prince-Henry评分法7、FLACC量表8、儿童疼痛观察评分标准（POCIS）

9、重症监护疼痛观察工具（CPOT)

第五十一页，共六十九页，2022年，8月28日数字评分法（NRS）从0-10共11个点，表示从无痛到最痛

0

1

2345678910无痛最痛程度分级标准为：0：无痛

1－3：轻度疼痛

4－6：中度疼痛

7－10：重度疼痛适用于年龄大于7岁、意识清醒、能有效沟通并能完整表述的患者第五十二页，共六十九页，2022年，8月28日面部表情疼痛量表（FPS-R)无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛

该评分量表建议用于儿童（年龄大于4岁）、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。第五十三页，共六十九页，2022年，8月28日疼痛评估方法疼痛程度评估尽可能用简单有效的方法了解疼痛对患者内心和生活质量影响让患者详细描述其疼痛情况，疼痛出现的时间、持续时间、部位，有无放射，加重或缓解因素123第五十四页，共六十九页，2022年，8月28日评估频率患者入院时疼痛评估病情变化时随时评估使用止痛药后30分钟手术/分娩病人回室后评估术后三日内班班评估疼痛评分≥4分，班班评估第五十五页，共六十九页，2022年，8月28日章第6

Glasgow(GCS)昏迷评分第五十六页，共六十九页，2022年，8月28日

Glasgow昏迷评分表(简写成GCS)

睁眼反应（E）言语反应（V）运动反应（M）自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2只能说话3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能言语1刺痛伸直2没有反应1气管切开或插管（VT表示），语言障碍（VD表示）,失语（Va表示）肿胀无法睁眼（EC表示）第五十七页，共六十九页，2022年，8月28日睁眼反应自动睁眼能4分不能叫名字让其睁眼睁眼3分不睁眼给予疼痛刺激不睁眼1分睁眼2分第五十八页，共六十九页，2022年，8月28日气管插管或气管切开有没有问名字正确不能正确回答5分正确问时间地点不正确含糊不清痛刺激有声音不出声2分1分4分3分做记号“T”不出声语言反应第五十九页，共六十九页，2022年，8月28日运动反应随要求活动不能动能动6分痛刺激观察肢体运动不能动过伸屈曲躲避定位1分2分3分4分5分第六十页，共六十九页，2022年，8月28日意识障碍程度以E、V、M三者分数加总来评估。最低3分，最高15分轻度障碍：13分到14分中度障碍：9分到12分重度障碍：3分到8分正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。8分以下为昏迷。记录方式为：E___V___M___，字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11第六十一页，共六十九页，2022年，8月28日章第7

深静脉血栓危险因素评估第六十二页，共六十九页，2022年，8月28日（Autar评分表）评估内容年龄（岁）体质指数（kg/m2）活动能力特殊风险创伤风险手术现有的高风险疾病第六十三页，共六十九页，2022年，8月28日深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）

评分内容计分标准年龄（岁）体质指数（kg/m2）活动能力特殊风险创伤风险手术内科疾病010-3016-19131-4020-25借助辅助