医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用

1、胡牧北京DRGS -PPS项目组医疗服务战略分析DRGs在医院管理中应用医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第1页企业社会责任战略分析DRGsDRGs在医院管理中应用医院服务评价医疗保险支付改革医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第2页企业社会责任 （英文：Corporate social responsibility，简称CSR），是指企业在其商业运作里对其利益相关者应付责任。企业社会责任概念是基于商业运作必须符合可连续发展想法，企业除了考虑本身财政和经营情况外，也要加入其对社会和自然环境所造成影响考量。医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第3页社会责任历史1970年9月1

2、3日，诺贝尔奖取得者、经济学家米尔顿弗里德曼在纽约时报登载题为“商业社会责任是增加利润”文章，指出企业必须负担社会义务以及由此产生社会成本。他们必须以不污染、不歧视、不从事坑骗性广告宣传等方式来保护社会福利，必须融入自己所在小区及资助慈善组织，从而在改进社会中饰演主动角色。医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第4页联合国全球协议()企业在人权、劳工标准和环境方面九项基本标准，其内容是：1，企业应支持并尊重国际公认各项人权，2，绝不参加任何漠视和践踏人权行为，3，企业应支持结社自由，认可劳资双方就工资等问题谈判权力，4，消除各种形式强制性劳动，5，有效禁止童工，6，杜绝任何在用工和行业方面

3、歧视行为，7，企业应对环境挑战未雨绸缪，8，主动增加对环境保护所负担责任，9，勉励无害环境科技发展与推广。 医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第5页戴维斯模型 1、企业社会责任起源于它社会权力。因为企业对重大社会问题处理有重大影响力。2、企业应该是一个双向开放系统，即开放接收社会信息，也要让社会公开了解它经营。3、企业每项活动、产品和服务，都必须在考虑经济效益同时，考虑社会成本和效益。4、与每一活动、产品和服务相联络社会成本应该最终转移到消费者身上。 5、企业作为法人，应该和其它自然人一样参加处理一些超出自己正常范围之外社会问题。医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第6页利益相关

4、者 利益相关者是指全部能够影响、或会被企业决议和行动所影响个体或群体，包含：员工、患者、供给商、小区团体、上级或从属机构、合作搭档、投资者和股东、医疗保险、政府。医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第7页社会责任与利益相关者模型医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第8页企业社会责任分类一类是反应型企业社会责任，另一类是战略型企业社会责任。 反应型企业社会责任有两种形式：一是做一个良好企业公民，关心各利益相关者所关注社会问题改变；二是降低企业经营活动已经产生或可能会产生负面影响。推行战略型企业社会责任不只是做一个良好企业公民，也不只是减轻价值链活动所造成不利社会影响，而是要推出一些能

5、产生显著而独特社会效益和企业效益重大举措。医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第9页战略地图 战略地图将住院医疗服务创造价值及其实施模式归纳为一个通用直观框架，显示为财务、客户、内部流程、学习与成长等四层面价值目标和结构。其逻辑关系是从学习与成长层面开始将本身人力、信息和组织等无形资本，经过在内部工作流程上进行优化和创新，继而到达满足客户需求。医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第10页医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第11页 将目标分解成不一样指标，下到达各医疗机构、科室和医生，使之能够了解，并能够操作，是实现总目标关键。采取战略地图、平衡计分卡和DRGs等工具将住院医

6、疗服务从财务、学习与成长、内部流程、客户等四个方面初步确立了16个目标、23项指标和13个工作任务，初步建立了战略规划、评价指标和行动任务框架，从而使希望到达目标与这些目标驱动原因联络到一起。怎样实现医疗服务体系改革目标? 医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第12页医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第13页当前存在问题筹资：让患者接收服务时再次缴费，支出：保险愿意采取总额（简单粗暴），医院采取收减支直接与医务人员利益挂钩。患者：选择名医，名医院，不去小区，直奔大医院自费药品耗材使用较多。业务流程：没有成本意识，拒绝谈规范，强调特殊。服务流程：几乎没有意识创新管理：跳不出圈。社会

7、与法：管理者与被管理者、医保、医患、供需两方没有换位思索，非理性。培训：重使用，轻培训；信息：重视硬件，轻软件，尤其不重视服务。组织：以科室为单位，人员有限，缺乏竞争。医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第14页医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第15页结论 战略地图和平衡计分卡能够帮助实现一个地域完整住院医疗服务战略规划；病例组合即诊疗相关分组(DRGs)是落实以患者为中心住院医疗服务产出管理工具；能够从宏观到微观对区域内住院医疗服务进行评价；为预定额支付方式（PPS）改革奠定了基础；培训多能化、信息标准化、组织扁平化、能够创造医疗机构未来价值；整个规划实现，离不开连续改进；效

8、率是评定关键指标；组织、计划、流程、激励、评价是主要步骤。医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第16页与医疗服务管理医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第17页项目说明组织：北京市卫生局、人社局、财政局、发改委以及北京大学领导下。北京市一百余家医院和单位协作参加。技术上得到了首页项目定义及标准组、国际疾病分类（ICD-10组、国际手术操作分类（ICD-9临床版）组、收费分类组、药品解剖学治疗学化学分类及DDD组、主要诊疗选择组、数据质量监督组、DRGs-PPS分析组支持。医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第18页惯用评价医院序号病例数死亡人数死亡率例均费用平均住院日例均药品

9、耗材费用1517262910.005614072.327.5991569238.7022430923530.008214159.6810.672729332.6863270211990.007423290.0812.8877917642.714489619800.0215430.2710.6165610685.955242523420.014119139.8112.1188313415.996429054220.009817536.8610.545213612.6557202375530.027313674.912.35378659.988426163170.007411567.6510.94

10、036893.76839551914180.0076142649.3442336340.52610343385630.016417979.1710.3709312433.4911283744320.015214376.5410.694729621.36312337533630.010836505.810.3944927644.8613196342640.01341846812.1769913493.73全市三级868002125350.014416007.5211.429539273.313医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第19页DRGs-PPS1、诊疗相关分组DRGs（Diagno

11、sis Related Groups），即依据疾病诊疗、治疗过程、及病情（合并症）等原因，分类组合为若干诊疗组。成为以患者为中心、精细化管理工具。2、预定额付费PPS（Prospective Payment System），即对各DRG病组制订定额支付标准，是一个预付管理机制，可引发医疗机构竞争机制；使患者、医保、医院及医务人员利益到达平衡。医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第20页信息起源 住 院 病 案 首 页 医疗付款方式： 第 次 住院 姓名 性别 1.男 2.女 出生 年 月 日 年纪 婚姻 1.未2.已3.离.4.丧 职业 出生地 省(市) 县 民族 国籍 身份证号 工作单

12、位及地址 电话 邮政编码 户口地址 邮政编码 联络人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日 时 出院日期 年 月 日 时 实际住院 天 入院科别 病室 转科时间 年 月 日 时 出院科别 病室 门（急）诊诊疗 入院时情况： 1.危 2.急 3.普通 其它医院转入 1.是 2.否入院诊疗 入院后确诊日期 年 月 日医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第21页2222医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第22页DRGs意义1234576891012345768910医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第23页权重基本计算方法医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第24页

13、北京市DRG项目进展1993年北京医院管理研究所组织十家医院，十万份病历摘要，使用DRGs分组，认为DRGs可行；采取病案首页数据进行DRGs分组建立模型；起草标准：年首页附页首页项目定义及标准国际疾病分类（ICD-10临床版）国际手术操作分类（ICD-9临床版）收费分类药品解剖学治疗学化学分类及DDD主要诊疗选择等相关标准一万页，并每年更新一版。上万人接收培训；统一全市填报标准。监督检验：建立一支一百多人检验队伍，每年进行两次首页填报质量检验。建立分组器：2010月建立了BJDRGs并对北京市二级以上医院出院病历进行分组。20经过北京大学组织教授认证会。医疗机构评价：20对二级以上医院进行评

14、价。20卫生部三级医疗机构评价。医疗保险支付：2010月开始北京市医疗保险在六家医院进行DRGs-PPS试点。医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第25页DRGs在医院绩效管理中应用医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第26页医院管理医疗机构以提升绩效为长久战略，以全市、全国、国际最好水平为目标，平均住院日作为管理关键指标。DRGs作为精细化管理工具。改变了以往指标一刀切，鞭打快牛。病例综合指数（CMI）是反应医院出院患者病情复杂程度，用它作为控制指标，确保了重病患者及时收住院。医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第27页医院主要工作进展医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的

15、应用第28页1994-平均住院日及CMI改变医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第29页1994-北医三院出院人次、手术人次及次均费用医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第30页小结医院经过连续改进使平均住院日不停缩短，、年分别实现了北京市、全国领先，收治病人难度能够保持；31医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第31页医院医疗服务评价医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第32页医院间比较指标解释标准：患者取得公平、可及医疗服务。能力：DRG组数为覆盖范围，病例综合指数（CMI）为病情复杂程度（病例权重数加权平均值）。效率：时间消耗指数反应了固定资源消耗水平，费用消耗指

16、数反应了直接资源消耗水平（各医院与全市平均值比值）。安全与质量：低风险组死亡率为万分之几病例组反应医院服务安全，中低风险组死亡率为千分之几病例组反应医院服务质量。33医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第33页医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第34页医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第35页36医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第36页小结采取DRGs对医院进行评价，使结果相对合理。医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第37页DRGs-PPS用于医疗保险支付医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第38页不一样支付制度比较项目付费制预定额付费制总额预付制

17、计费单元服务项目住院1日或1次住院总服务量优点适合制订医疗技术科室预算，满足病人要求；促进技术发展适合制订年度预算；优化临床服务过程；降低治疗成本；能够评定临床治疗结果适合长久计划；提倡预防为主；提升卫生资源使用效率；能够评定卫生服务整体工作缺点医疗总成本难控制抑制一些技术发展一些严重病例得不到及时治疗监管目标费用流程结构适用范围防风险防医疗资源滥用防过分医疗实施难点关键项目价格调整困难技术标准要求较高对服务提供部门管理者能力要求高医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第39页 支付方式选择标准管理 宜粗不宜细：能用人头管理不用病例组合管理，能病例组合不用项目管理；调整资源结构：突出关键服

18、务价值，人力（临床诊疗、健康教育、健康管理）支付制度：能用总额不用定额，能用定额不用项目付费分类基础：小区以人头为基础，医院以病例组合为基础；项目支付5%，支付超限病例，针对风险定额支付20%，支付高新技术，针对供需弹性较大，用定额约束医院，用个人负担约束患者（3050%）总额预付70%，支付常见病、多发病，针对供给弹性绩效支付5%医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第40页41DRGs-PPS权重表序号DRG编码DRG名称权重例均费用29ER11呼吸系肿瘤 伴主要合并症与伴随病1.6786 24030 30ER13呼吸系肿瘤 伴合并症与伴随病1.3364 1913185JA15乳房恶性

19、肿瘤全切除术 不伴合并症与伴随病1.30191863787JR11乳房恶性疾患 伴主要合并症与伴随病1.30351866089JU29乳房良性病变0.2432348290KD19甲状腺大手数0.46006585医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第41页支付方式改革北京市医疗保险协会依据京人社医发207号关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作通知“各相关部门和试点医院要认真探索试点运行中需要深入完善机制、政策问题，及时总结试点工作经验”精神，委托项目组按照评定教授组审议经过评定方案，对 6家试点医院实施情况进行评定。医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用第42页DRGs-PPS评价指标说明维度政策目标数据起源结局指标预期非预期便利性结算方便结算清单病历首页按病组结算率80%以上按定额结算20%以上仍按项目结算患者可负担性 患者负担减轻结算清单病历首页个人支付额（