医患沟通制度

1、 2013年8月修定PAGE PAGE 281、医患患沟通制制度为增进医医患之间间的沟通通，增加加相互理理解，化化解医患患矛盾，确确保医疗疗安全，保保护医患患双方的的合法权权益，防范医医疗纠纷纷的发生生，构建建和谐的的医患关关系，依据有有关的法法律法规规制定我我院医患患沟通制制度。一、所有有医务人人员在直直接面对对面为患患者提供供医疗服服务的过过程中都都应按照照本制度度的规定定主动与与患者及及其家属属进行沟沟通。1、院前前沟通门诊医师师在接诊诊患者时时，应根根据患者者的既往往病史、现病史史、体格格检查、辅助检检查等，对对疾病作作出初步步诊断，并并安排在在门诊治治疗，对对符合入入院指征征的可收收

2、入院治治疗。在在此期间,门诊医医师应向向患者及及其家属属告知初初步诊断断、施行行辅助检检查的方方法、意意义和治治疗方案案等内容容，征求求患者的的意见，争争取患者者对各种种医疗处处置的理理解和配配合。必必要时，将将沟通内内容记录录在门诊诊病历中中。 2、入院院时沟通通 病房接诊诊医师在在接收患患者入院院时，应应在诊查查处置完完成后即即与患者者或家属属进行沟沟通。常常诊患者者的首次次病程记记录，应应于患者者入院后后8小时时内完成成；对于于急诊入入院的急急、危、重症患患者，责责任医师根根据疾病病严重程程度、综综合客观观检查对对疾病作作出初步诊断断后，立即与与患方进进行沟通通，以获获得患方方的理解解和

3、支持持。 3、入院院3天内内沟通在患者入入院3天天内，医护人人员根据据病情状状况结合合各种辅辅助检查查结果的的回报，并并对患者者的诊断断、治疗疗、风险险、预后后作出基基本的分分析和判判断后，就就其内容容与患方方进行沟沟通交流流，对下下一步的诊诊断做出出安排，同同时解答答患者提提出的有有关问题题。4、住院院期间沟沟通患者住院院期间，主主管医师应应随时与与患者或或家属进进行沟通通。内容容包括患患者病情情发生变化化时的沟沟通；有有创检查查及有风风险处置置前的沟沟通；术术前沟通通；术中中改变术术式沟通通；麻醉醉前沟通通（应由由麻醉师师完成）；术后沟沟通；变变更治疗疗方案时时的沟通通；贵重重药品使使用前

4、的的沟通；发生欠欠费且影影响患者者治疗时时的沟通通；输血血前沟通通以及进进行医保保目录以以外的诊诊疗项目目或使用用医保目目录以外外药品前前的沟通通等。尤尤其是急急、危、重症患患者随疾疾病的转转归的及及时沟通通。5、手术术及各种种有创检检查前的的沟通施行手术术或有创创检查等等需要履履行知情情同意的的操作前前，术者者必须亲亲自与患患者（或或家属）沟通。应应明确告告知当前前诊断、诊断的的依据、手术时时间、手手术方式、手手术人员员以及手手术风险险，可能能发生的的不良后后果，常常见并发发症等情情况；并明确确告知应应对手术术风险及及术中发发生病情情变化的的防范措施施；同时时告知患患者术前前术后的的注意事事

5、项。麻麻醉前沟沟通，应应明确拟拟采用的的麻醉方方式、麻麻醉风险险、预防防措施以以及必要要时视手手术临时时需要变变更麻醉醉方式等等内容，同同时应征征得患者者本人或或委托人人（授权权人）的的同意并并签字确确认。对对于输血血前的沟沟通，应应明确交交代输血血的适应应症、必必要性以以及可能能发生的的并发症症，并按按照临床床输血规规范的要要求签署署知情同同意书。6、出院院时沟通通患者出院院时，医医护人员员应向患患者或家家属明确确说明患患者住院时的的诊疗情情况、出出院详细细的治疗疗方案、注意事事项等内内容。二、医患患沟通的的内容 1、诊断断方面（1）初初步诊断断或诊断断；（2）诊诊断的依据（病病史特点点、查

6、体体情况、辅助检检查）。2、治疗疗方面（1）确确定治疗疗原则；（2）提提供治疗疗方案、评价、收益风风险；（3）治治疗预期期可能的的情况；（4）治治疗风险险评估。3、预后后方面根据病情情的轻重重变化、诊治的的情况，对患者的预后进行初步评估，并及时与患方沟通。4、风险险告知由于疾病病本身的的特点决决定的可可能突发发恶化的的风险，以以及诊疗疗过程中中有风险险的检查查、处置置，均应应向患方方沟通。三、沟通通形式及及地点患者住院院期间，责责任医师和和分管护护士必须须对病人人的诊断断情况、主要治治疗护理理，手段段、重要要检查目目的及结结果、某某些治疗疗可能引引起的严严重后果果、药物不良反反应、手手术方式式

7、、手术术并发症症及防范范措施、医疗费费用等情情况进行行经常性性的沟通通，并将将沟通内内容记载载在病程程记录、护理记记录上。1、床旁旁沟通首次沟通通是在主主管（接接诊）医医师接诊诊患者查查房结束束后，及及时将病病情、初初步诊断断、治疗疗方案、进一步步诊查方方案等与与患者或或家属进进行沟通通交流，并并将沟通通情况记记录在医医患沟通通记录单单上。护护士应向向患者介介绍医院院及本科室概概况，告告知住院院须知和和注意事事项等，对患者者进行适适当的心心理疏导导，并把把沟通内内容记在在护理记记录上。沟沟通地点点设在患患者床旁旁或医护护人员办办公室。2、分级级沟通沟通时要要注意沟沟通内容容的层次次性。要要根据

8、患患者病情情的轻重重、复杂杂程度以以及预后后的好坏坏，由不不同级别别的医护护人员沟沟通。同同时要根根据患者者或亲属属的文化化程度及及要求不不同，采采取不同同方式沟沟通。或或已经发发生医患患纠纷，有有发生纠纠纷的苗苗头，要要重点沟沟通。对于普通通疾病患患者，应应由责任任医师在在查房时时，将患患者病情情、预后后、治疗疗方案等等详细情情况，与与患者或或家属进进行沟通通；对于于疑难、危重患患者，由由患者所所在的医医疗小组组（主任任或副主主任医师、主治医医师、住住院医师师和责任任护士）共共同与家家属进行行正式沟沟通；对对治疗风风险较大大、治疗疗效果不不佳及考考虑预后后不良的的患者，应应由医疗疗组长提提出

9、，科科主任主主持召开开全科会会诊，由由医疗组组长、科科主任共共同与患患者沟通通，并将将会诊意意见及下下一步治治疗方案案向患者者或家属属说明，征征得患者者或家属属的同意意，在沟沟通记录录中请患患者或家家属签字字确认。在在必要时时可将患患者病情情上报医医务科，组组织有关关人员与与患者或或家属进进行沟通通，签定定医疗协协议书。3、集中中沟通对带有共共性的常常见病、多发病病、季节节性疾病病等，由由科主任任、护士士长、责责任医师、护士等等共同召召集病区区患者及及家属会会议，集集中进行行沟通，介介绍该病病发生、发展、疗程、预后、预防及及诊治过过程中可可能出现现的情况况等，回回答病人人及家属属的提问问。每个

10、个病房每每月至少少组织11次集中中沟通的的会议，并并记录在在科室会会议记录录本上。沟沟通地点点可设在在医护人人员办公公室或示示教室。4、出院院访视沟沟通对已出院院的患者者，医护护人员采采取电话话访视或或登门拜拜访的方方式进行行沟通，并并在出院院患者登登记本中中做好记记录。了了解病人人出院后后的恢复复情况并并对出院院后用药药及康复复计划等等进行指指导。延延伸的关关怀服务务，有利利于增进进患者对对医护人人员情感感的交流流，也有有利于培培养患者者对医院院的忠诚诚度。四、医患患沟通的的方法 1、沟通通方法（1）预预防为主主的沟通通：在医医疗活动动过程中中，如发发现可能能出现问问题苗头头的病人人，应立立

11、即将其其作为重重点沟通通对象，针针对性的的进行沟沟通。还还应在早早交班时时将值班班中发现现的可能能出现问问题的患患者和事事件作为为重要内内容进行行交班，使使下一班班医护人人员做到到心中有有数、有有的放矢矢地做好好沟通与与交流工工作。（2）变变换沟通通者：如如责任医师与与患者或或家属沟沟通有困困难或有有障碍时时，应另另换其他他医务人人员或上上级医师师、科主主任与其其进行沟沟通。（3）书书面沟通通：对丧丧失语言言能力或或需进行行某些特特殊检查查、治疗疗、重大大手术的的患者，患患者或家家属不配配合或不不理解医医疗行为为的、或或一些特特殊的患患者，应应当采用用书面形形式进行行沟通。（4）集集体沟通通：

12、当下下级医生生对某种种疾病的的解释不不肯定时时，应当当先请示示上级医医师或与与上级医医师一同同集体沟沟通。（5）协协调统一一后沟通通：诊断断不明或或疾病病病情恶化化时，在在沟通前前，医医之间间，医护之间间，护护要相相互讨论论，统一一认识后后由上级级医师对对家属进进行解释释，避免免使病人人和家属属产生不不信任和和疑虑的的心理。（6）实实物对照照讲解沟沟通：医医护人员员可以利利用人体体解剖图图谱或实实物标本本对照讲讲解沟通通，增加加患者或或家属的的感官认认识，便便于患者者或家属属对诊疗疗过程的的理解与与支持。2、沟通通原则与患者或或家属沟沟通时应应体现尊尊重对方方，耐心心倾听对对方的倾倾诉，同同情

13、患者者的病情情，愿为为患者奉奉献爱心心的姿态态并本着着诚信的的原则，坚坚持做到到以下几几点：（1）一一个要求求:即对对病人诚诚信、尊尊重、同同情、耐耐心、关关怀。（2）二二个技巧巧:一是是倾听，即即多听家家属说几几句;二二是介绍绍，即多多对家属属说几句句，介绍绍病人的的病情、预后情情况。（3）三三个掌握握:掌握握病人的的病情、治疗和和检查结结果;掌掌握医药药费用情情况;掌掌握病人人及家属属社会心心理因素素。（4）四四个留意意:留意意沟通对对象的情情绪变化化;留意意沟通对对象对沟沟通的感感受;留留意沟通通对象对对疾病的的认识程程度和对对交流的的期望值值;留意意自己的的情绪反反应，学学会自我我控制

14、。（5）四四个避免免:避免免强求沟沟通对象象立即接接受；避免语语言过激激；避免过过多使用用医学术术语;避避免刻意意改变和和压抑对对方情绪绪。（6）五五个方式式:一是是预防为为主的针针对性沟沟通；二是交交换对象象沟通（一一个人沟沟通困难难时再换换他人沟沟通）；三是集集体沟通通；四是书书面沟通通；五是协协调统一一沟通（即即科室全全体人员员统一思思想、统统一口径径后进行行沟通）。2、医护护沟通制制度一、在一一切诊疗疗活动中中，医生生、护士士应密切切配合，及及时沟通通，以病病人为中中心，以以医疗质质量为核核心，做做好各项项诊疗工工作。二、护士士接诊病病人后，应应主动将将患者病病情、生生命体征征等相关关

15、信息及及时通知知接诊医医生。三、患者者在住院院期间突突然发生生病情变变化或护护士在巡巡视时发发现患者者发生病病情变化化、出现现心理异异常或患患者讲述述异常感感觉时，应应及时通通知主管管医生或或值班医医生。四、医生生在诊治治或查房房时，对对患者需需重点关关注或立立即处理理的问题题，除常常规下达达医嘱外外，还应应及时将将相关信信息告知知护士。以以确保医医疗、护护理措施施准确、到位。五、抢救救车内应应建立抢抢救用药药记录本本，在抢抢救急危危重症患患者时，对对于医生生所下口口头医嘱嘱，护士士必须重重复核对对后方可可执行，并并及时记记录在抢抢救记录录本上。所所用药物物安瓿应应保留，于于抢救完完毕后再再次

16、认真真核对，并并及时补补齐医嘱嘱，在抢抢救用药药记录本本上登记记并签字字。六、接获获口头或或电话通通知的检检查、化化验的“急危值值”，护士士在确认认无误后后应立即即通知医医生，并并按规定定格式认认真记录录。七、在处处理医嘱嘱时，对对有可疑疑的医嘱嘱，护士士要向主主管医生生详细询询问。如如果主管管医生不不在，应应请示上上级医生生，核对对无误后后方可执执行。八、除紧紧急抢救救危急重重症患者者外，其其余情况况均不得得使用口口头医嘱嘱。九、在执执行有双双重检查查要求（尤尤其是超超常规用用药）医医嘱时，要要与医生生采取主主动或被被动复述述方式，在在核查无无误后方方可执行行，同时时在护理理病历上上做好记记

17、录。患者身份份识别制制度一、为提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性，确确保所执执行的诊诊疗活动动过程准准确无误误，保障障每一位位患者的的安全，制制定本制制度。二、各科科室（部部门）在在对患者者进行标标本采集集、给药药、输血血或施行行检查等等各类诊诊疗活动动前，医医务人员员必须严严格执行行查对制制度，应应至少同同时使用用两种方方法识别别患者身身份（禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的依据据），并并邀请患患者主动动确认自自己的身身份。三、在各各部门交交接患者者的各关关键流程程中，应应严格执执行准确确识别患患者的交交接程序序，并作作相应记记录。1、急诊诊科与病病房、与与手术室室之间交交接

18、患者者，医务务人员应应当面交交接，当当面核对对患者姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断等内内容，并并作交接接记录；2、手术术（麻醉醉）与病病房交接接患者，医医务人员员应当面面交接，当当面核对对患者姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术名称称、麻醉醉方法等等内容，并并作好交交接记录录；3、产房房与病房房之间交交接患者者，医务务人员应应当面交交接，当当面核对对患者姓姓名、年年龄、分分娩情况况等内容容，并作作好交接接记录。四、建立立使用“腕带”作为识识别标示示的制度度1、对实实施手术术、昏迷迷、新生儿儿、小儿儿患者、言语及及听力障障碍以及及无自主主能力的的重症患患者，在在诊疗活活动中必必须查看看“腕带”内

19、容，作作为操作作前、用用药前、输血前前等诊疗疗活动时时识别病病人的一一种必备备的手段段。2、在手手术室、急诊抢抢救室、新生儿儿等科室室使用“腕带”，作为为操作前前、用药药前、输输血前等等诊疗活活动时识识别病人人的一种种必备的的手段。五、对准准备实施施手术、介入等等有创操操作的患患者，除除执行以以上确认认程序以以外，在在操作开开始实施施之前的的时刻，在在场医务务人员应应对患者者进行再再次确认认，确保保病人身身份准确确无误。4、术前前患者确确认制度度和程序序一、为确确保手术术患者的的准确和和安全，手手术相关关人员必必须按规规定对患患者进行行术前确确认，严严格防止止手术患患者、手手术部位位及术式式发

20、生错错误。二、术前前一日，术术者应亲亲自查看看患者，与与之沟通通，同时时对患者者身份、手术部部位进行行确认，确确认后在在手术部部位体表表做标记记。三、术前前一日，手手术室巡巡回护士士要根据据手术通通知单到到所在科科室对患患者进行行评估，并并采用询询问的方方式对患患者情况况进行逐逐项核对对，核对对内容包包括：床床号、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术部位位、术式式等。通通过查看看的形式式核对患患者腕带带与手术术通知单单及病历历中相关关内容是是否一致致，同时时查看患患者手术术部位体体表的标标识。四、术前前一日，麻醉医师应亲自到病房进行麻醉前访视，与患者沟通，同时确认患者身份，核对患者床号、姓名

21、、性别、年龄、诊断、手术部位、术式等。 五、实施施手术前前确认 “三步”程序。第一步：患者离离开病房房前，术术者和病病房护士士严格执执行查对对制度与与操作规规范，核核对患者者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部部位标识识、术式式，根据据术前医医嘱为患患者做好好术前准准备，并并主动邀邀请患者者参与认认定，为为患者佩佩戴腕带带。第二步：病区与与手术室室交接查查对：确确认患者者身份，双双方核查查病历、腕带；确认术术前准备备已完成成，所需需要的文文件资料料与物品品（如：病历影影像资料料 术中中特殊用用药等）都都已备妥妥；确认认后双方方在患者者转运交交接/核核查登记记本上签签名。第三步：手术开开始实施施

22、前，由由手术者者、麻醉醉师、巡巡回手术术护士共共同执行行最后确确认程序序，再次次核查病病历、腕腕带，确确认患者者身份后后，才可可开始实实施麻醉醉、手术术。5、患者者标识制制度一、各科科室（各各部门）应应严格执执行查对对制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性。二、住院院患者应应穿统一一的病衣衣、病裤裤、床尾尾插床头头卡。床床头卡上上要标明明床号、姓名、住院号号、诊断断、入院院日期、过敏药药物、传传染病、护理级级别（红红色为一一级护理理、黄色色为二级级护理、无标识识为三级级护理）、饮食种种类，以以便于医医务人员员识别。三、对意意识不清清、昏迷迷、抢救救、输血血、言语语及听力力能力障障

23、碍、不不同语种种语言交交流障碍碍、老年年痴呆、14岁岁以下儿儿童、传传染病、药物过过敏和无无自主能能力的重重症患者者，应为为其佩戴戴腕带。四、药物物过敏试试验阳性性患者在在医嘱单单上用蓝蓝黑色墨墨水笔写写上药物物名称与与红色的的“+”符号；在床尾尾挂上白白底红字字的过敏敏药物牌牌子，在在床头卡卡药物过过敏史一一栏写上上药物名名称；在在床尾挂挂上白底底红字的的药物过过敏牌子子。操作作台前上上方挂白白底红字字的药物物过敏牌牌子，同同时，佩佩戴腕带带予以标标识。五、医务务人员在在进行标标本采集集、给药药或输血血前等各各类诊疗疗活动前前，应严严格执行行三查七七对制度度，禁止止仅以房房间或床床号作为为识

24、别的的唯一依依据，要要至少同同时使用用两种患患者身份份的识别别方法。如如姓名、年龄等等。特别别是在输输注过敏敏药物时时，一定定要查看看药物过过敏标识识。对一一些情况况特殊的的患者，也也要在床床尾进行行标识，达达到警示示的目的的。六、在实实施任何何介入或或有创诊诊疗活动动前，除除进行常常规的查查对外，实实施者还还应亲自自与患者者（或家家属）沟沟通，作作为最后后的识别别手段，以以确保患患者准确确、操作作准确。七、急诊诊科、病房房、手术术室、重重症医学学科、产产房之间间患者交交接与识识别，严严格执行行相应的的管理程程序及交交接流程程。八、重症症医学科科、急诊诊科、手手术室、新生儿儿室的患患者要使使用

25、“腕带”识别标标识，腕腕带上标标明病区区、患者者床号、姓名、性别、年龄、住院号号、诊断断。医务务人员在在进行操操作前，用用药前、输血前前等诊疗疗活动时时必须查查对患者者所佩“腕带”，以确确保对正正确的病病人实施施正确的的操作。九、相关关职能部部门定期期督导各各科室对对患者标标识的执执行情况况，发现现问题，及及时纠正正。6、腕带带标识制制度一、为确确保医疗疗安全、防范医医疗过失失行为和和医疗事事故，提提高对患患者识别别的准确确性，各各科室要要严格执执行查对对制度并并做好腕腕带标识识管理工工作。二、重症症医学科科、急诊诊室、手手术室、新生儿儿室的患患者均要要使用腕腕带识别别标识。三、凡新新入院病病

26、人，当当班护士士在完成成入院评评估之后后，对意意识不清清、昏迷迷、抢救救、输血血、言语语及听力力能力障障碍、不不同语种种语言交交流障碍碍、老年年痴呆、14岁岁以下儿儿童、传传染病、药物过过敏和无无自主能能力的重重症患者者，应为为其佩戴戴腕带。四、急诊诊手术患患者，当当班护士士负责为为其佩戴戴腕带，如如为择期期手术患患者，则则于手术术前一日日由执行行术前医医嘱的护护士负责责为其佩佩戴腕带带。五、佩戴戴前用圆圆珠笔在在腕带上上整齐、准确地地填写病病人的信信息：姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、科别、床号、诊断、手术名名称等。六、填写写好的信信息必须须经两人人核对无无误后可可戴于患患者的腕腕部。佩佩

27、戴时要要注意松松紧适宜宜，一般般戴于患患者左腕腕部，如如左腕部部有患处处，则佩佩戴于右右侧腕部部，同时时应向患患者或家家属讲清清腕带的的用途及及注意事事项，并并在护理理记录单单上记录录。七、住院院期间责责任护士士要经常常检查患患者腕带带佩戴部部位的皮皮肤情况况，及时时调整腕腕带的松松紧，确确保局部部皮肤完完整、无无损伤、血运良良好。八、科室室护士长长要每日日抽查本本科室腕腕带执行行情况，发发现问题题及时处处理、纠纠正。九、护理理部应随随时深入入病房抽抽查各科科腕带执执行情况况，并与与质控考考核挂钩钩。7、标识识管理制制度一、全院院各相关关科室必必须根据据工作所所需，本本着医疗疗安全的的原则，对

28、对工作中中存在医医疗安全全隐患的的环节实实行标识识管理，如如实施手手术患者者标识、新生儿儿标识、药物过过敏标识识、住院院患者标标识等。同同时健全全与完善善患者识识别制度度，至少少在抽血血、溶药药或输血血中，在在严格执执行“三查七七对”的基础础上，还还应同时时使用至至少两种种患者标标识方法法（如姓姓名、年年龄等，不得仅以床号作为识别依据）。二、在实实施任何何介入或或其它有有创高危危治疗活活动前，除除按相关关标识规规定执行行外，责责任者还还应用主主动与患患者（或或家属）沟沟通的方方式，作作为最后后识别的的手段，以以确保患患者准确确、操作作正确。三、严格格执行急急诊与病病房、急急诊与手手术室、急诊与

29、与重症医医学科之之间，产产房与病病房之间间等各关关键流程程识别措措施及交交接管理理规范，并并做好相相关记录录。四、对重重症医学学科、急急诊室、手术室室、新生生儿室的的患者以以及意识识不清、昏迷、抢救、输血、言语及及听力能能力障碍碍、不同同语种语语言交流流障碍、老年痴痴呆、114岁以以下儿童童、传染染病、药药物过敏敏和无自自主能力力的重症症患者，应应为其佩佩戴腕带带，并在在诊疗活活动中实实施“腕带”识别，杜杜绝医疗疗隐患。五、全院院各相关关科室医医务人员员必须掌掌握各工工作环节节标识的的意义，严严格执行行标识管管理制度度。六、各科科室主任任、护士士长要结结合本科科室工作作特点，除除执行医医院统一

30、一的标识识要求外外，还应应对科室室内存在在隐患的的环节实实行标识识管理。七、各科科室主任任、护士士长负责责监督本本科室人人员严格格执行各各个环节节的标识识要求，及及时发现现并给予予纠正。八、各相相关职能能科室应应定期检检查各科科室执行行标识制制度的情情况，发发现问题题，及时时纠正，确确保医疗疗安全。8、手术术部位确确认标识识制度与与规范一、术前前1日， 术者应应亲自查查看患者者，进行行术前沟沟通，并并在手术术部位皮皮表做标标记。二、责任任护士遵遵医嘱对对手术患患者进行行查对（内内容包括括：床号号、姓名名、性别别、年龄龄、诊断断、手术术名称、手术部部位）。经经查对确确认无误误后,为为患者做做术前

31、准准备。三、在患患者手腕腕上戴上上腕带，标标明床号号、姓名名、手术术名称、需要时时应注明明左、右右。四、夜班班护士认认真检查查手术患患者的术术前准备备情况，核核对患者者腕带标标识是否否与医嘱嘱相符。五、患者者到手术术室前，值值班护士士再次核核对手术术患者的的床号、姓名、手术名名称及部部位，再再次检查查皮肤准准备情况况。六、手术术病人确确认程序序：1、接病人人时，当当班护士士和手术术室人员员共同核核对床号号、姓名名、性别别、年龄龄、疾病病诊断、手术名名称，确确认无误误后双方方签字，将将患者送送到手术术室。22、由手手术室巡巡回护士士核对签签字。33、麻醉醉师与病病人沟通通确认后后签字。44、手术

32、术医生术术前再次次核对病病人的姓姓名、性性别、年年龄、手手术部位位（尤其其是分清清左右），确确认无误误后签字字。9、围手手术期管管理制度度为进一一步加强强围手术术质量管理理，确保保手术安安全，提提高手术术疗效，根根据卫生生部医医院管理理评价指指南（试试行）和和有关诊诊疗操作作规范，制制定本制制度。一、围围手术期期概念围手术术期是指指以手术术为中心心，从确确定手术术治疗之之时起，至至与这次次手术有有关的治治疗结束束为止的的一段时时间，包包括术前前、术中中、术后后三个阶阶段。在在此时间间内，有有许多与与治疗和和恢复有有关的问问题贯穿穿其中，并并直接影影响着手手术效果果。为获获得良好好的手术术效果，

33、尽尽可能地地减少和和避免并并发症、后遗症症等不良良后果，除除手术操操作应合合理、正正确外，还还必须高高度重视视围手术术期管理理。二、围围手术期期管理 （一一）术前前管理的的关键环环节：包包括术前前诊断，诊断依据，手术适应证及禁忌证，术式选择，术前准备，术前讨论，手术审批，术前麻醉会诊，术前访视，手术查对，签署手术、麻醉和输血知情同意书，手术患者、手术部位、术式的确认等。 1、凡拟施手术治疗（含微创手术）的病人，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。 2、在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、病人的意愿及相关科室的会诊意见，选择技术先进、损害小、预后好的

34、术式。 3、术前应完成必要的检查，按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关检测。有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染病人的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒。 4、手术医师术前应做好风险评估，必要时应请相关科室会诊，及时纠正病人全身不良情况，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。 5、医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行适当的解释，协助做好病人的心理准备工作，使病人能以积极的心态配合手术治疗。 6、术前应由术者亲自与

35、同患者或家属进行谈话。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，但特殊情况下可由第一助手（限本院医师）进行术前谈话。同时应严格履行书面知情同意手续，在主刀（或第一助手）和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术。但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科（处）或总值班或医院授权的其他人员签字后施行手术。 7、麻醉医师应对每一位需麻醉手术的病人做好术前麻醉访视工作，并根据手术类别、病人状况以及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作。 8、术者应仔细

36、核实护理工作的实施情况，并根据手术需要，尽早通知手术室做好特殊器械的准备工作。病区和手术室医护人员应在仔细核对病人姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及抗生素皮试有效时间等无误后，方可送病人或施行麻醉和手术。 9、严格执行术前讨论制度、手术分级制度和手术审批制度。重大特殊手术、高风险手术、致残手术及新开展的手术，应在术前讨论后，由术者拟定手术方案，填写重大手术报告、审批单，经科主任同意后，报请医务科、分管院长审批。开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有相应的许可手续。当班（或值班）医师遇情况紧急而来不及出面审批的手术，应尽快通知科主任或上级医师，由科主任和上级医师决定，但事后应及时报告和补办

37、审批手续。 10、全院各级医师应按手术准入制度和相应的手术分级管理制度的规定按照各自的级别实施相应手术。 11、外院专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批并经被邀医院有关部门同意后，方可参加手术。12、遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的病人，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务科或总值班报告。 （二）术中管理的关键环节：包括术中改变手术方案的告知、意外处理、标本送检、器械和敷料清点等。1、对按规定进行术前讨论的手术，手术医师在实施手术时，原则上应按术前讨论方案执行，但术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案或更换主刀医师时

38、，必须及时向患方交待清楚，并做好记录，请患方签字，同时应向上级医师汇报。2、巡回护士和器械（洗手）护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。3、巡回护士和器械（洗手）护士在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告知手术医师并记录于手术护理记录单，双签名。清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应由决定方签字，并在手术记录单内如实记录。4、器械（洗手）护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械

39、、敷料，确认数量无误后记录。5、巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。6、在实施手术的过程中，手术及麻醉操作程序应规范，务必做好手术和麻醉安全管理。如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理，并及早向科主任、医务科（处）或总值班汇报，以便调动各方力量予以支援。在抢救处理过程中，台上台下应相互配合，切忌相互埋怨或推卸责任。7、上级医师或带有轮转、实习、进修医师的主刀医师，应在手术完成后方可下手术台，以保证手术安全和质量。8、术中切下的组织或标本应按要求及时处理，及时送检，并做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。9、术中植入患者体

40、内的医用内置物的标识，由手术医生核对后粘贴于手术记录纸的背面。 （三）术后管理的关键环节：包括麻醉复苏、并发症预防、早期发现、及时处理等。1、对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面较高）以及老人、幼儿等病人术后的麻醉复苏应实施全程观察，应选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔除气管插管，待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将病人送回病房。2、对术后病人，经管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施，以达到尽快地恢

41、复其生理功能，促使早日康复的目的。3、手术后需要监护的病人应送重症监护室（ICU），常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率，记录每小时（或数小时）尿量、出入水量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心电监护及动态观察动脉血氧饱和度。病人在入或出ICU时相应科室之间均应做好交接工作。4、术后应根据麻醉、手术类别、术式及病人的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度。5、对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的病人，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入

42、体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量。视具体情况，及时拔除引流物。6、术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等。要密切观察病情变化，对并发症做到早期发现，及时处理。7、术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发现者必须如实地向科主任汇报，科主任应及时向医务科汇报，以便尽快采取补救措施。术后科主任应组织科内讨论，分析原因，总结教训，并做好讨论记录，向医务科、分管院长汇报备案。三、围手术期抗菌药物应用 （一）围手术期应用抗菌药物的目的在于预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位

43、感染及术后可能发生的全身性感染。在必须使用时，应根据各类手术污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染的病原菌、手术持续时间等因素，合理选择和应用抗菌药物。 （二）围手术期应用抗菌药物的基本原则：1、清洁手术通常不需使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑用抗菌药物：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如开颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）医用器材植入手术，如心脏人工瓣膜植入术、人工血管移植术、人工关节置换术等；（4）病人有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。2、清洁污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术

44、，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术，经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等。3、污染手术：如胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。4、术前已存在细菌性感染的手术，如消化道穿孔、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用。 （三）围手术期应用抗菌药物的选择：1、在抗菌药物的选择上应根据各种手术最易引起手术部位感染的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。2、为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类

45、选用。3、原则上应选择疗效肯定、相对广谱、杀菌、安全、使用方便及价格相对较低的品种，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物，尽可能避免多药联合使用。 （四）围手术期应用抗菌药物的给药方法：1、接受清洁手术者，在术前0.52小时内或麻醉开始时使用抗菌药物一次，静脉推注或快速（2030分钟内）滴完；手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可；如果手术超过4小时或失血量大于1500毫升，术中追加一次。总的预防用药时间不超过24小时。2、接受清洁污染手术者，预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。3、接受污染手术者，可依据患者情况酌量延长，原则上不超过72小时。4、对手术前已形成感染或手

46、术后继发感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。5、对实施介入手术者，在术前0.5-2小时内使用抗菌药物一次，术后追加一次，预防用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时。对起搏器植入术者，预防用药时间为3-5天。 （五）围手术期应用抗菌药物的注意事项：1、应重视无菌技术及细致的手术操作，不能以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。2、做好消毒隔离、患者营养支持及环境消毒等工作。3、按围手术期应用抗菌药物的基本原则用药，严格控制术前预防性用药。4、延长用药并不能进一步降低手术部位感染的发生率。10、病病区药品品管理制制度一、病区区所有基基数药品品只能供供应住院院患者，按按医嘱使使用，

47、他他人不得得私自取取用。二、病区区指定专专人负责责管理各各类药物物（包括括外用药药、内服服药、抗抗菌素、毒剧麻麻及抢救救药），对对备用药药品要定定期检查查，定量量供应，根根据病区区用药情情况及时时有计划划地补充充。三、各病病区应每每日清点点各类药药物并记记录，防防止积压压、变质质，如发发现有沉沉淀、变变色、过过期、标标签模糊糊时，立立即停止止使用并并报药房房处理。四、各类类药物要要分类放放置，标标签明显显（外用用药用红红标签，内内服药用用蓝标签签），字字迹端正正，如有有涂改或或字迹不不清者不不得使用用。药柜柜保持整整洁，口口服药要要求无霉霉变、裂裂变及粉粉末沉淀淀，针剂剂要求无无变质、变色、混

48、浊、沉淀。五、抢救救药品定定量放抢抢救车内内，每天天至少清清点检查查一次（封封存除外外），须须帐物相相符，标标签清晰晰、在有有效期内内，保证证抢救时时急用，使使用后应应及时补补充。六、特殊殊和贵重重药品，须须专人负负责领取取，并登登记日期期、数量量、当日日用药量量及留存存数，要要求帐物物相符，上上锁保管管，班班班清点。医医嘱停用用、病人人出院或或死亡，应应及时办办理退药药手续。七、患者者因治疗疗需要而而自费购购买的药药品，病病房不负负责保管管。八、需冷冷藏的药药品如白白蛋白、胰岛素素等要放放在冰箱箱内，以以免影响响药效。九、危险险药品、95%酒精、浓碘伏伏，浓百百威、浓浓过氧乙乙酸、石石油醚等

49、等，由护护士长定定期清领领，定时时清点，专专柜、双双锁保管管。十、消毒毒剂须严严格分类类，如：外用消消毒剂（安安尔碘、75%酒精、新洁尔尔灭酊、洗必泰泰、龙胆胆紫、红红汞）和和粘膜消消毒剂（双双氧水、石蜡油油）需分分别放置置。十一、护护士长须须对各类类新药的的使用方方法、使使用剂量量及使用用注意点点等加强强指导。11、毒毒、剧、麻醉药药管理制制度一、病房房毒、剧剧、麻醉醉药只能能供应住住院患者者按医嘱嘱使用，其其他人员员不得私私自取用用、借用用。二、医师师开立医医嘱及专专用处方方后，方方可给患患者使用用，使用用后保留留安瓿。三、病区区存放毒毒、剧、麻醉药药管理，应应严格执执行五双双制度（双双人

50、保管管、双本本帐、双双把锁、双人领领发、双双人使用用）。四、双人人保管：设专柜柜存放，并并按需保保证一定定基数，班班班清点点，药帐帐相符。五、双本本帐：建建立使用用登记本本，注明明患者姓姓名、床床号、使使用药名名与剂量量、日期期、护士士签名。六、双把把锁：麻麻醉药品品应单独独放置，并并严格上上双锁保保管，分分别有二二位人员员各自保保管一把把钥匙，需需用药时时必须同同时二人人共同开开锁。七、双人人领发：医生开开用麻醉醉药的医医嘱后，必必须有双双人领用用麻醉药药，并二二人同时时在登记记本上签签名。八、双人人使用：护士在在执行医医嘱使用用麻醉药药时，也也必须做做到二位位护士双双人使用用，共同同做好核

51、核对工作作，保证证正确使使用。对对剩余剂剂量应二二人核对对后签名名弃之。 12、风风险品种种药品管管理制度度一、病区区风险品品种药品品不得与与其它普普通的药药物混合合存放。二、对一一些高浓浓度、高高风险药药物，如如10%氯化钾钾溶液、10%NaCCL溶液液、肌肉肉松弛剂剂与细胞胞毒化药药等药品品，必须须单独存存放并且且标志要要醒目。三、对药药品名称称、外包包装相似似，或剂剂型变更更的药物物使用前前及时提提醒注意意，防止止相似药药品的混混淆错发发、错用用。四、对不不同类型型的胰岛岛素，在在冰箱内内分区摆摆放。五、患者者自备贵贵重药，根根据医嘱嘱使用，并并建立登登记本，包包括日期期、患者者姓名、床

52、号、药名、剂量、数量及及双方签签名。13、重重点药物物用药后后的观察察制度一、各病病区需根根据专科科用药的的品种及及特点，选选定专科科的重点点药物。二、及时时收集专专科重点点药物的的相关资资料，汇汇总成册册，便于于大家了了解与学学习。三、护士士长应根根据病区区特点，定定期组织织重点药药物的培培训学习习。四、根据据重点药药物的特特点，制制定使用用（误用用）后不不良反应应的观察察制度和和程序。五、患者者使用重重点药物物后，护护士应加加强巡回回，严密密观察药药物的副副反应。六、患者者一旦发发生不良良反应，应应及时汇汇报医生生，并作作好相应应的处理理以及抢抢救准备备。七、重点点药物用用药后的的观察程程

53、序: 评估患患者核查配配伍禁忌忌用药指指导告知知给患者者用药 观察用用药情况况汇报不不良反应应配合处处理措施施。14、 输注药药物配伍伍禁忌安安全管理理制度一、医院院各病区区应将临临床用药药配伍禁禁忌表放放置于护护理站易易查、易易取之处处。二、 医医生开具具处方、下医嘱嘱时应充充分考虑虑药物配配伍禁忌忌，确保保用药安安全。三、护士士应熟悉悉与了解解药物的的作用和和副作用用，正确确执行各各项医嘱嘱。四、使用用注射剂剂药物时时，须注注意药物物的配伍伍禁忌，查查看药物物配伍禁禁忌表或或相关的的药物说说明，确确认药物物无配伍伍禁忌，方方可使用用。五、为病病人静脉脉输注后后，根据据病情及及药物特特性调节

54、节滴速，控控制静脉脉输注流流速，预预防输液液反应的的发生。六、护士士应加强强巡回，严严密观察察用药后后的反应应，并做做好相关关记录。 15、执执行急救救口头临临时医嘱嘱制度一、护士士必须按按照规范范的核对对程序准准确、及及时地执执行医嘱嘱，并记记录执行行时间，签签全名。对对有疑问问的医嘱嘱，须向向有关医医师询问问清楚后后方可执执行。二、一般般情况下下，护士士不得执执行医生生的口头头或电话话通知的的医嘱。三、在危危重患者者实施紧紧急抢救救的特殊殊情况下下，对医医师下达达的临时时口头医医嘱，执执行护士士应清楚楚地向医师复复述二遍遍以上，并并得到医医师的确确认，方方可执行行。所有有抢救用用药的空空药

55、瓶及及安瓿均均应保留留，以备备核查。四、建立立双方查查对制度度，正确确实施口口头医嘱嘱，及时时完成医医疗护理理记录，确确保其一一致性。五、急救救临时口口头医嘱嘱应在22小时内内完成医医嘱的开开立、转转录，并并得到执执行护士士确认后后方可离离开。六、特殊殊药物，如如剧毒、麻醉等等药物不不能执行行口头医医嘱。16、压压疮防范范及报告告制度一、各级级护理人人员均应应重视压压疮护理理、预报、登记工工作,加加强责任任心,做做好压疮疮护理及及预防的的监控措措施,并并按要求求做好护护理记录录。二、及时时、正确评评估病人人的皮肤肤情况,确定高高危压疮疮、带入压压疮等皮皮肤不良良情况,分别报报告并做做好护理理记

56、录,并告诉诉患者及及其家属属。三、病情情危重者者、全身情情况差或或治疗需需要绝对对卧床不不能翻身身者,估估计发生生难免压压疮,需需由病区区护士长长填写“压疮及及高危压压疮申报报表”,按规定定上报护护理部。四、科室室对填写写“压疮及及高危压压疮申报报表”的患者者应建立立基础护护理卡,严格皮皮肤交接接班,定定期评估估，认真真落实压压疮预防防、护理措措施。五、护理理部接到到科室上上报的“压疮及及高危压压疮呈报报表”后,应应到实地地察看,确定是是否符合合申报高高危压疮疮的条件件,护士士长总值值班每晚晚跟踪监监测记录录，并提出具体体的预防防措施。六、当遇遇到情况况特殊的的患者,科室无无法自行行解决时时,

57、科室室向护理理部提出出会诊申申请,护护理部根根据患者者具体情情况积极极组织压压疮组成成员进行行护理会会诊,确确定压疮疮防范措措施。17、跌跌倒防范范管理制制度各级护理理人员均均应树立立防范患患者跌倒倒的意识识，加强强工作责责任心，做做好预防防患者跌跌倒的各各项工作作。对于接受受门诊各各种检查查与治疗疗的患者者，特别别是儿童童、老年年、行动动不便和和残疾患患者，医医务人员员除用语语言提醒醒外，还还要搀扶扶或者请请人帮忙忙，防止止发生患患者跌倒倒事件。保证就诊诊住院环环境的安安全，在在门诊、病区、楼梯、卫生间间、浴池池、餐厅厅等处，要要有明显显的防滑滑提醒标标识。及时对入入院病人人进行跌跌倒相关关

58、因素评评估，如如系高危危者，要要在床尾尾挂“小心坠坠床”标识，同同时根据据患者情情况，认认真落实实跌倒防防范措施施，并告告知患者者及其家家属，做做好护理理记录，认认真交接接班。对于精神神病人、小儿、老人及及躁动的的住院患患者应设设床档，必必要时用用约束带带（注意意告知义义务）。如患者不不慎坠床床跌倒，要要严格执执行“患者坠坠床跌倒时时的应急急程序”，并在在规定时时间内填填写“护理风风险事件件预测呈呈报表”，上交交护理部部（夜间间报总值值班）。护理部接接到科室室上报表表后，立立即组织织相关人人员到科科室实地地察看、指导，并并根据患患者的具具体情况况研究、制定妥妥善救治治、处理理方法。18、护护患

59、沟通通制度一、护患患沟通要要以患者者为中心心，以患患者人的健健康利益益为前提提，以密密切护患患关系为为宗旨，以以确保护护理安全全为目标标。二、护理理人员要要树立高高度的护护患沟通通意识，要要将护患患沟通贯贯穿于患患者从门诊诊到住院院、出院院后的整整个过程程中。三、护理理人员应应明确沟沟通的重重要性，讲讲究语言言的艺术术修养，学学习并正正确运用用沟通技技巧，提提高沟通通的有效效性。四、护士士在与患患者沟通通时应树树立良好好的职业业形象，着着装整洁洁，举止止端庄，态态度和蔼蔼，语言言文明。五、认真真执行首首问负责责制，门门诊护士士、导诊诊护士及及病区护护士对询询问者均均应热情情接待，详详细解答答，

60、不得得以任何何理由推推诿或拒拒答。六、接待待患者时时应起立立迎接，主主动招呼呼，微笑笑服务。对对新入院院患者，责责任护士士应热情情详细介介绍病室室环境、规章，主主管医生生，科室室主任，护护士长等等并做好好自我介介绍，让让患者尽尽快了解解住院环环境和住住院规则则，消除除心中陌陌生感、恐惧感感。七、护士士应经常常深入病病房，主主动与患患者进行行沟通，认认真听取取患者的的反应和和意见，及及时耐心心解答或或解决相相关问题题。责任任护士还还应每日日进行护护患沟通通，及时时获取患患者相关关信息，以以针对性性实施护护理措施施、心理理护理和和健康教教育。八、护士士在患者者进行检检查、治治疗、护护理、手手术、处