公共场所卫生行政许可一本通

1、PAGE PAGE 29 编号号：泰州市公公共场所所卫生行政政许可一一本通（歌舞厅厅、游艺艺厅、酒酒吧、茶茶座）申请单位位 泰州市卫卫生局制制目 录1、公共共场所卫卫生许可可申请咨咨询一次次告知书书32、公共共场所预预防性卫卫生监督督指导表表43、法定定代表人人或业主主身份证证复印件件与授权委委托书54、工商商行政部部门名称称预先核核准通知知书或工工商营业业执照复复印件65、经营营场所使使用证明明76、公共共场所地地址方位位（周围围环境）示示意图887、总平平面图98、公共共场所功功能间（卫卫生设施施）平面面布局图图1009、预防防性卫生生监督现现场指导导意见11110、江江苏省公公共场所所卫

2、生行行政许可可申请表表1211、卫卫生设备备和消毒毒、检验验设备清清单1312、从从业人员员培训和和体检情情况登记记表1413、卫卫生管理理组织与与制度1514、集集中空调调通风系系统相关关资料1715、公公共场所所卫生检检测或评评价报告告1816、行行政许可可申请材材料接收收凭证1917、行行政许可可申请受受理通知知书2018、卫卫生行政政许可现现场审核核表2119、现现场审核核相关文文书（检检查笔录录/意见见书）23320、现现场照片片等相关关资料2421、准准予行政政许可决决定书2522、卫卫生许可可证领证证告知2623、泰泰州市卫卫生行政政许可内内部审批批流转表表2724、填填写说明明

3、28公共场所所卫生许许可申请请咨询一一次告知知书根据中中华人民民共和国国行政许许可法、公共共场所卫卫生管理理条例、公共共场所卫卫生管理理条例实实施细则则等有有关规定定，你单单位申请请卫生行行政许可可应提交交下列申申请材料料:1、江苏苏省公共共场所卫卫生行政政许可申申请表； 2、工商商行政管管理部门门出具的的单位名名称预先先核准通通知书复复印件或或营业执执照复印印件；3、法定定代表人人或者负负责人资资格证明明（身份份证明复复印件、董事会会决议、章程或或任命文文件）；4、授授权委托托书（申申请人委委托代理理人提出出卫生许许可申请请时提交交）；5、经营营场所使使用证明明（房屋屋产权证证明、租租赁合同

4、同、经营营场所使使用证明明复印件件等）；6、公共共场所经经营单位位总体平平面图和和周围环环境平面面图；7、公共共场所经经营项目目布局及及卫生设设施平面面布局图图8、公共共物品清清洗、消消毒、保保洁、储储存等卫卫生设施施、设备备清单；9、公共共场所卫卫生学检检测报告告；10、市市卫生监监督所出出具的从从业人员员卫生知知识培训训合格证证(永泰泰路3118号 ，莲花花二区北北大门对对面。培培训时间间：周一一至周三三上午88:300 ) 和健康康合格证证明（市市疾控中中心周一一至周三三上午88：000-100：300）；11、卫卫生质量量控制体体系相关关材料（包包括卫生生管理组组织、管管理制度度、卫生

5、生安全保保障措施施等）。 以上所所需提交交的文件件、证件件及有关关材料应应真实、可靠，复复印件与与原件一一致，你你（单位位）应对对申请材材料实质质内容的的真实性性负责，对对因材料料虚假所所引起的的一切后后果承担担法律责责任。咨询电话话： 许许可受理理科 8633931190 监督督一科：8633931198 监督督二科：8633931193 监督三三科：88639931996 稽稽查科：8633931186 泰州州市市民民服务中中心：88689970886，88689970887（海陵南南路3006号，泰泰州市建建设局南南侧）被告知人人： 泰州州市卫生生局年 月 日 年 月 日本告知书书一式两

6、两份，一一份交申申请人，一一份留存存。泰州州市卫生生局制公共场所所预防性性卫生监监督指导导表 编号号：指导申请请单位详细地址址拟申请项项目总面积 联系人联系电话话从业人员员数注册资金金本人承诺诺拟开开办的公公共场所所单位选选址符合合卫生学学要求，不涉及公共利益，在申办卫生许可的同时向环保、消防等部门申办相关手续，并最终取得营业执照后方正式营业。承诺人人：年月月日指导申请请时应附附资料：1、名名称核准准通知书书或营业业执照复复印件；2、法法定代表表人或业业主身份份证复印印件，代代理人办办理时提提供授权权委托书书；3、经经营场所所使用证证明（房房屋产权权证明、租赁合合同、经经营场所所使用证证明复印

7、印件等）；4、周周围环境境平面图图和总体体平面图图；5、经经营项目目布局及及卫生设设施平面面布局图图。许可科接接收接收人：接收时间间： 年 月月 日现场科室室签收接收人：接收时间间： 年年 月 日 法定代表表人或业业主身份份证复印印件授权委托托书兹授权委委托（身身份证号号码：）代代表我单单位（本本人）全全权负责责卫生行行政许可可证件申申领工作作的相关关事宜。本委托托书有效效期至该该卫生行行政许可可证件办办结。委托单位位（签章章）：委委托人（签签名）：被委托人人（签名名）：年月 日工商行政政部门名称称预先核核准通知知书或工工商营业业执照复复印件经营场所所使用证证明（房屋产产权证明明、租赁赁合同、

8、经营场场所使用用证明复复印件）公共场所所地址方方位（周周围环境境）示意图图北申请人签签字：年年月日经现场审审查，该该单位选选址符合合卫生学学要求。承办监督督员：年年月日总平面图图公共场所所功能间间（卫生生设施）平平面布局局图预防性卫卫生监督督现场指导导意见序号标准要求求现场1未未具备现场2未未具备指导说明明1使用符合合国家有有关规定定的建筑筑、装饰饰材料，符符合无毒毒、无害害、无异异味、坚坚固耐用用的要求求。清洗洗消毒间间设瓷砖砖等防水水墙裙不不低于11.5米米。2有相应场场所娱乐乐区，有有清洗消消毒间、库房、从业人人员更衣衣室、公公共卫生生间等功功能房间间。3文化娱乐乐场所应应设置机机械通风

9、风装置。应有送送新风装装置，新新风量符符合卫生生标准要要求。机机械通风风系统的的新风直直接来自自室外，新新风取风风口远离离污染源源。卫生生间设置置机械排排风装置置，且不不得与集集中空调调管道连连通。4设专用清清洗消毒毒间。有有与用具具种类相相对应的的清洗消消毒设施施（为有有上下水水的固定定专用设设施），茶茶杯使用用热力消消毒。清清洗消毒毒设施能能有效避避免交叉叉污染，分分类使用用。有与与接待能能力匹配配的密闭闭保洁设设施。有有洗涤剂剂、消毒毒剂等洗洗消物品品和存放放柜橱。清洗、消毒、保洁和和药品存存放设施施有明显显标志。5毛巾、茶茶杯等公公共用具具应按至至少2倍倍于座位位数配置置。配置置污染物

10、物品存放放容器，与与保洁设设施分开开，标识识明显。卫生间间使用水水冲蹲式式便器，使使用座便便器的须有一一次性座座垫。设设有洗手手设施。6游艺厅设设有操作作手柄、键盘等等消毒设设施设备备。歌舞舞厅设置置话筒消消毒设施施或使用用一次性性话筒套套。7歌舞厅不不使用滑滑石粉、有害烟烟雾剂和和杀菌波波长的紫紫外线灯灯。有控控制噪声管管理措施施。8供水水质质符合卫卫生标准准；二次次供水符符合二二次供水水设施卫卫生规范范，持持有效卫卫生许可可证并提提供合格格的检测测报告。9在醒目位位置设置置灯箱式式“禁烟标标志”。10有健全的的卫生管管理、岗岗位责任任、公共共用品用用具换洗洗消毒、禁烟管管理等制制度和健健康

11、危害害事故应应急预案案。经现场初初步指导导并整改改，已具具备相应应卫生条条件，建建议提交交卫生行行政许可可正式申申请。承办监督督员：年年月日江苏省公公共场所所卫生行行政许可可申请表表申请单位位详细地址址联系人电 话公共场所所经营项目目应附材料料：（请请在所提提供材料料前的内打“”）1、卫卫生设备备和消毒毒、检验验设备清清单2、公公共场所所卫生检检测报告告书；3、从从业人员员健康检检查、卫卫生知识识培训合合格证明明材料4、卫卫生质量量控制体体系相关关材料（包包括卫生生管理组组织、管管理制度度、卫生生安全保保障措施施等）本申请表表中所申申报的内内容及所所附材料料均真实实、合法法、有效效，符合合国家

12、有有关规范范、标准准和规定定。如有有不实之之处或侵侵权行为为，我单单位愿负负相应的的法律责责任，并并承担由由此所造造成的一一切后果果。申请单位位(签章章)年 月 日法定代表表人/负负责人(签字)年月日卫生设备备和消毒毒、检验验设备清清单卫生设备备名称数量现场确认认清洗池排风扇空调保洁柜（橱橱）储物柜公共物品品周转/收集容容器(箱箱/桶/筐)废弃物收收集容器器(垃圾圾桶/箱箱)消毒设备备名称数量现场确认认消毒柜消毒池检验设备备名称数量现场确认认其他设施施设备数量现场确认认申请人签签字：年 月 日承办监督督员：年年 月月 日日从业人员员培训和和体检情情况登记记表姓名性别年龄培训情况况体检情况况卫生

13、管理理员注：卫生生管理员员应注明明并写身身份证号号申请人签签字：年 月 日 承办监督督员：年年 月月 日日卫生管理理组织与与制度序号相关卫生生管理制制度（或或内容）已具备的的现场确认认1卫生管理理组织2证照管理理制度3从业人员员健康检检查、卫生知知识培训训考核及及个人卫卫生制度度4公共用品品用具购购买、验收、储存制制度5公共用具具清洗消消毒保洁洁制度6自身检查查与检测测制度7环境卫生生管理制制度8设施设备备与维护护保养制制度9集中空调调通风系系统卫生生管理制制度10健康危害害事故与与传染病病报告制制度11预防控制制传染病病传播应应急预案案与健康康危害事事故应急急预案12卫生操作作规程13其他:

14、备注:11、小型型场所管管理制度度可一项项多内容容；2、管理制制度具体体内容根根据不同同类型场场所而定定。申请人签签字：年 月 日 承办监督督员：年年 月月 日日泰州市文文化娱乐乐场所卫卫生管理理制度1、公公共场所所卫生许许可证悬悬挂在经经营场所所醒目位位置，从业人人员持有有效健康康证明和和卫生知知识培训训合格证证上岗。2、成立立卫生管管理部门门，配备备专兼职职卫生管管理人员员，具体体负责本本单位的的卫生工工作，健健全卫生生管理制制度和卫生管理理档案。3、设置置公共用用具清洗洗消毒间间和洗消消设施，并并有明显显标志，做好公共用品消毒记录。饮具、毛巾等公共用具一客一换一消毒，消毒后的用具放保洁柜

15、内存放。歌舞场所话筒应每场消毒。4、场内内禁止吸吸烟，设设置醒目目的禁烟烟警语和和标志，配配备专兼兼职人员员对吸烟烟者进行行劝阻。5、保持持室内空空气流通通，加强强自然和和机械通通风，保保证空气气质量符符合国家家卫生标标准。6、座位位套应定期清洗洗并保持持清洁。游艺厅厅应定期期对游艺艺机手柄柄、键盘盘等进行行清洁消消毒。7、从业业人员个个人卫生生良好，工工作服整整洁。8、保持持室内外外环境整整洁卫生生，室内内无积尘尘、无蛛网网，地面面无果皮皮、痰迹迹和垃圾圾，空调器器（系统统）定期期清洗消消毒。公共卫卫生间保保持清洁洁、无异异味。9、设置置防蝇、蚊、蟑蟑螂和防防鼠害的的设施，并并经常检检查设施

16、施使用情情况。集中空调调通风系系统相关关资料(竣工图图清洗洗检测测资料等等)公共场所所卫生检检测或评评价报告告卫生行政政许可文文书行政许可可申请材材料接收收凭证 : 编编号：本机关现现已收到到你（单单位）提提交的申申请公共共场所卫卫生行政政许可的的下列材材料：1、江苏苏省公共共场所卫卫生行政政许可申申请表；2、法定定代表人人身份证证明复印印件；3、授权权委托书书与代理理人的身身份证明明复印件件；4、名名称核准准通知书书复印件件；营业执执照复印印件；5、房房屋产权权证明复复印件；房屋租赁赁协议复复印件；6、地址址方位（周围环境）示意图；7、生产产经营场场所总平平面图；8、生产产经营场场所各功功能

17、间布布局示意意图；9、卫生生设施和和消毒、检验设设备清单单；10、从从业人员员培训和和体检情情况登记记表；11、卫卫生管理理组织与与制度；13、公公共场所所检测报报告；14、其其它：以上材料料共件。以上申请请材料如如不齐全全或者不不符合法法定形式式，本机机关将在在五个工工作日内内予以告告知。 当事人 (签字字) 泰泰州市卫卫生局 (盖章章) 年年 月月 日日 年年月 日第一联存存档，第第二联交交申请人人 中华华人民共共和国卫卫生部制制卫生行政政许可文文书行政许可可申请受受理通知知书泰卫公受受字第第 号：你（单位位）提出出的关于于 公公共场所所 卫生生行政许许可申请请，本机机关根据据中华华人民共

18、共和国行行政许可可法第第三十二二条第一一款第（五五）项的的规定，决决定予以以受理。根据有关关规定，该该行政许许可需要要 现现场审查查 （11、招标标；2、拍卖；3、检检验；44、检测测；5、检疫；6、鉴鉴定；77、专家家评审）期期限 20 个工工作日。特此告知知。当事人 (签字字) 泰泰州市卫卫生局 (盖章章) 年年 月月 日日 年年月日第一联存存档，第第二联交交申请人人 中华人人民共和和国卫生生部制卫生行政政许可现现场审核核表审查项目目审 查查 内内 容容分值得分合计不合格原因选址建筑筑（6分）选址周围255米范围围内无粉粉尘、有有毒有害害气体排排放、放放射性物物质和其其他扩散散性污染染源。

19、建筑装饰饰材料使用符合合国家有有关规定定的建筑筑、装饰饰材料，符符合无毒毒、无害害、无异异味、坚坚固耐用用的要求求。清洗洗消毒间间设瓷砖砖等防水水墙裙不不低于11.5米米。装修装修期间间不得营营业，局局部装修修须采取取有效措措施保证证空气质质量合格格。布局有相应场场所娱乐乐区，有有清洗消消毒间、库房、从业人人员更衣衣室、公公共卫生生间等功功能房间间。6设施设备备（66分分）通风设施施（6分）文化娱乐乐场所应应设置机机械通风风装置。应有送新新风装置置，新风风量符合合卫生标标准要求求。机械通风风系统的的新风直直接来自自室外，新新风取风风口远离离污染源源。卫生间设设置机械械排风装装置，且且不得与与集

20、中空空调管道道连通。6消毒间（36分分）设专用清清洗消毒毒间。有与用具具种类相相对应的的清洗消消毒设施施（为有有上下水水的固定定专用设设施），茶茶杯使用用热力消消毒。使用的化化学洗涤涤消毒药药物符合合要求，能能提供相相关资质质证明。6清洗消毒毒设施能能有效避避免交叉叉污染，分分类使用用。4有与接待待能力匹匹配的密密闭保洁洁设施。10有清洗消消毒操作作规程。4有洗涤剂剂、消毒毒剂等洗洗消物品品和存放放柜橱。4不放置与与清洗消消毒无关关的物品品。4清洗、消消毒、保保洁和药药品存放放设施有有明显标标志。4公共用具具用品（20分分）毛巾、茶茶杯等公公共用具具应按22倍于座座位数配配置。6配置污染染物品

21、存存放容器器，与保保洁设施施分开，标标识明显显。4卫生间使使用水冲冲蹲式便便器，使使用座便便器的须有一一次性座座垫。6设有洗手手设施。4消毒设施施游艺厅设设有操作作手柄、键盘等等消毒设设施设备备。歌舞厅设设置话筒筒消毒设设施或使使用一次次性话筒筒套。要求（4分）歌舞厅不不使用滑滑石粉、有害烟烟雾剂和和杀菌波波长的紫紫外线灯灯。有控声管管理措施施。4环境卫生生（8分）环境整洁洁、美观观，空气气流通、无异味味。4无积尘、无蛛网网、无不不洁物，空空调滤网网、风扇扇叶片清清洁无尘尘。4饮用水卫卫生（6分）供水水质质符合卫卫生标准准；二次次供水符符合二二次供水水设施卫卫生规范范，持持有效卫卫生许可可证并

22、提提供合格格的检测测报告。瓶（桶）装装饮水索索取有效效许可资资料、检检测报告告。6禁烟管理理（4分）在醒目位位置设置置灯箱式式“禁烟标标志”。有专（兼兼）职人人员劝阻阻吸烟。4卫生管理理（10分分）有健全的的卫生管管理、岗岗位责任任、公共共用品用用具换洗洗消毒、禁烟管管理等制制度和健健康危害害事故应应急预案案。4有健全的的卫生管管理网络络组织和和卫生负负责人。2从业人员员持有效效健康证证明。2从业人员员持有效效卫生知知识培训训合格证证。2总分1000分 合合理缺项项项目共共分 应得分分共分注：1、为关关键项目目，是每每类场所所的基本本卫生条条件，有有一项不不符合则则该被审审核单位位评为不不合格

23、；2、基基本卫生生条件具具备，标标化分超超过600%评为为合格；3、可可合理缺缺项，但但须标化化；4、审核小小项如不不符合要要求，则则该小项项不得分分。总得分标标化分：审核结论论 审核核时间陪同审核核人（签签名）卫卫生监督督员（签签名）现场审核核相关文文书（检检查笔录录/意见见书）卫生行政政许可现现场审查查照片被拍摄单单位拍摄时间间年月日单位地址址拍摄人照 片片照片说明明照片确认认人：时间：卫生行政政许可文书准予行政政许可决决定书泰卫（公公）准 第 号号 ：你（单位位）申请请的 公共场场所 卫生行行政许可可事项，经经审查，符符合法定定条件、标准。根据中中华人民民共和国国行政许许可法第第三十八八条第一一款的规规定，本本机关决决定准予予行政许许可。许可项目目：许可经营营地址：许可期限限：自年年月日至年月日。泰州市卫卫生局（盖盖章） 年月月日日本文书一一式两联联，第一一联留本本行政机机关存档档，第二二联交申申请人。泰州市卫卫生局制制卫生行政政许可文书卫生许可可证领证证告知一、领取取本卫生生许可证证后请向向有关部部门办理理工商部部门规定定的其他他证件和和营业执执照后方方可营业业。二、卫生生许可证证需悬挂挂上墙，亮亮证经