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文档简介

1、医院依法执业自查工作制度一、目的管理水平不断发展。二、目标制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。三、健全依法执业自查管理部门（一）成立依法执业管理领导小组：组 长 ： 副组长： 组 员 ：依法执业管理领导小组办公室设置在医务部，是医院依法执业管理部门，医务部主任任办公室主任，负责本机构依法执业的日常管理工作。其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人， 负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向医院依法执业管理部门报告自查情况。医务人员对本人依法执业行为负责。四、工作职责：（一）计划；（二）组织或者参与本院依法执业教育和培训；（三

2、）组织开展本院全面自查、专项自查活动；（四）对本院各部门落实依法执业自查情况进行检查；（五）对本院依法执业情况进行风险评估；（六）制止、纠正、报告本院违法执业行为；（七）督促落实本院依法执业整改措施；（八）自查整改情况；（九）对本院自查发现的依法执业问题提出奖惩意见；（十）纳入医务人员继续医学教育内容和新入职人员岗前培训内容。五、医院依法执业自查主要内容：（一）医疗机构资质、执业及保障管理；（二）医务人员资质及执业管理；（三）药品和医疗器械、临床用血管理；（四）医疗技术临床应用与临床研究；（五）医疗质量管理；（六）传染病防治；（七）母婴保健与计划生育技术服务（八）放射诊疗、职业健康检查、职业病

3、诊断；（九）中医药服务；（十）医疗文书管理；（十一）的其他要求。六、自查要求（一每季度一次，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。（二）执业管理部门对本院依法执业每季度开展一次自查，结、整改。（三）查结果进行总结、奖惩、整改，并对自查情况公告。（四）自查过程中，发现违法执业行为，立即整改，并将整改报告以便留存备查。不能立即整改的，立即制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告，以便留存、备查。（五）任护士长联席会上通报。（六）医务部、护理部、药剂科、电脑中心、院感科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见， 及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（七）验，讨论、制定整改计划及措施。（八）医疗质量管理委员会对自查内容进行内部公示，接受各科室自查情况、奖惩情况等。公示持续时间不得少于 5 个工作日。（九）对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员，予以奖励；对未按要求开

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