临床用血安全管理制度

1、临床用血安全管理制度1 Women and Childrens Hospital文件名称临床用血安全管理制度版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-M-2016-079总页数共7页制定部门输血科生效日期1.目的：保证临床合理、规范、安全用血，保障紧急抢救的及时用血。 2.范围：医院科室、员工、患者。 3.定义：输血不良反应：是指在输血过程中或结束后，因输入血液或其制品或所用输注用具而产生的不良反应。 4.内容：4.1 输血培训：4.1.1 培训内容：输血相关的法律、法规和规范。 4.1.2 各级各类人员培训要求：4.1.2.1输血科人员须具有国家认可(或经当地卫生行政部门认可)的卫生专

2、业技术资格证书，经过输血专业知识和技能培训并合格后方可上岗。 4.1.2.2临床执业医师，须经医院组织的输血培训合格后，由医院医务科授权方可开展临床输血工作。每年至少培训一次，累计培训时间不得少于8学时。 4.1.2.3新入院医护人员和其他从事输血相关辅助工作的专门人员必须进行临床输血培训，培训时间不得少于4学时。 4.1.2.4医学生、进修人员入院教育培训必须包括临床输血知识，在带教教师指导下从事临床输血相关工作。 4.1.2.5未经临床输血培训的人员不得从事与临床输血相关的工作。 4.2临床用血：4.2.1输血前检查：4.2.1.1 检查内容：4.2.1.1.1输血相容性检测：ABO 血型

3、鉴定、RhD 血型鉴定、不规则抗体筛查(抗 体筛选)和交叉配血试验。 4.2.1.1.2肝功能测定和感染性疾病筛查(乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等)。 4.2.1.2 检查对象：4.2.1.2.1手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血前检查作为入院常规。 4.2.1.2.2 内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血前检查，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。 4.2.1.3 检查频次：4.2.1.3.1 首次输血患者必须进行输血前检查；4.2.1.3.2 间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查；4.2.1.3.3 有输血史、妊娠史或短期内需要接

4、收多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查(抗体筛选)。 4.2.2 输血申请：4.2.2.1 输血指证评估：医务人员对输血患者指证进行综合评估，制订输血治疗计划和方案。对不符合输血适应症的用血申请，输血科不予发血。4.2.2.2 输血知情告知：4.2.2.2.1 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，双方在输血/血液制品治疗知情同意书上签名。 4.2.2.2.2 无家属签名的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领 导同意、备案，并记入病历。 4.2.2.2.3 每次输血计划内输血可签署一份输血/血液制品治疗知情同意

5、书，计划外输血需再次签署输血/血液制品治疗知情同意书。 4.2.2.3 临床输血申请分级管理：4.2.2.3.1 同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 4.2.2.3.2 800毫升至1600毫升的，需科室主任核准签发。4.2.2.3.3 超过 1600 毫升的，需报医务部门批准。4.2.2.3.4 紧急用血时须征得上级医师同意，并记入病历，事后按照以上要求补办手续。大量用血申请单由输血科保存。4.2.3 备血：4.2.3.1择期手术或常规输血：由医护人员或专门人员将临床输血申请单和受血者血样至少于预定输血

6、日期前一天送输血科备血。4.2.3.2 紧急用血：护士根据医嘱分两次抽血型和交叉配血的血样，由医护人员或专门人员将临床输血申请单、血型和交叉配血的血样送到输血科，输血科人员进行血型鉴定和交叉配血。4.2.3.3电话约血：特殊情况下（如术中抢救）已经递交临床输血申请单的用血科室可以电话申请追加用血。需电话约血时，约血医生应自报姓名、所在科室以及用血病人的姓名、住院号、血制品品种、数量并说明约血原因；输血科接电话者要做好详细记录并签名 。输血结束后，约血医生应补开规范的临床输血申请单送至输血科存档备查。4.2.3.4 血样采集与送检要求：4.2.3.4.1 医院应建立血液标本管理制度，规范标本采集

7、、保存、登记、送检等流程，有效防止标本发生差错。 4.2.3.4.2 建立标本采集手册，指导住院患者和门诊患者的标本采集，并明确相关责任。患者信息应当具有唯一性。 4.2.5审核：输血科工作人员应对临床输血申请单进行审核，合格率必须达到100%。 4.2.6 交叉配血：4.2.6.1配血标本必须是在输血前3天之内采集的，超过3天必须重新采集，同时进行不规则抗体筛查。 4.2.6.2输血科建立输血前检验和核对制度，正确无误后方可进行交叉配血。 4.2.6.3两人值班时，配血试验由两人互相核对，双查双签名；一人值班时，操作完毕后，自己复核并签名，填写配血试验结果。4.2.6.4 交叉配血报告单的内

8、容应当包括输血法规规定需要报告的全部内容。 4.2.7 血液发放：4.2.7.1 准备：4.2.7.1.1配血合格后，输血科人员应及时通知临床用血科室，由医护人凭取血单到输血科取血。 4.2.7.1.2取血单应当详细注明患者姓名、科别、ID 号、ABO 和 RhD 血型、不规则抗体筛查结果、血液信息、医师签名、日期等。 4.2.7.1.3取血时必须使用取血专用保存箱，每个取血箱每次只能存放同一人次血液或血制品。 4.2.7.2 核对：取血与发血的双方必须同时核查取血单、交叉配血报告单上的患者信息 和血袋上的血液信息，包括：患者姓名、性别、ID 号、科别(病房/门急诊)、血型、供血者血袋编码、血

9、型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果， 以及保存血的外观和内容物等，核对无误后，双方签名发出。严禁不合格的血液出库。 4.2.7.3 取血限制：4.2.7.3.1 未按规定办理输血申请的不得发血。4.2.7.3.2 血液制品一旦离开适宜储存条件，即有可能发生细菌繁殖或丧失功能的危险，临床用血科室不得自行贮血，暂时不输注的血液应保存于输血科专用冰箱中，直至输血前取走。4.2.7.3.3 取血数量：为减少血液制剂在室温下的存放时间，每次发血严格控制发放数量，红细胞每次发放最多2个单位，血小板每次发放1个治疗量，血浆每次发放不得超过400ml，冷沉淀每次发放不得超过12袋，(急救 用血、术中用

10、血、血浆置换除外)。输血科人员有告知取血人员输血相关事宜的义务，如告知输血的时限等。4.2.7.3.4 取血人员必须是在职医护人员或经过专门培训的具有一定医学知识的工作人员，严禁病人家属取血。 4.2.7.4 血样保存：血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血(不良)反应追查原因，血液发出后不得退回。4.2.8 血液输注：4.2.8.1输注时限：取回的血液制品应按照相关要求尽快输注，在室温下放置不得超过30分钟。 4.2.8.2输注核对：4.2.8.2.1输注前：输血前由两名医护人员核对输血记录单(交叉配血报告单)及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是

11、否异常，执行 双人双核对、双签名制度。准确无误方可输血。 4.2.8.2.2 床旁：输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、ID号、门急诊/病室、血型等，确认与输血记录单(交叉配血报告单)相符，并再次核对血液后用符合标准的输血器进行输注。 4.2.8.3 输注速度：4.2.8.3.1 静脉输血起始速度宜慢，红细胞输注，前15分钟内，控制在 20滴/分左右，15分钟后若无不良反应发生，则遵医嘱调整滴速为 60滴/每分钟左右。4.2.8.3.2 血小板、血浆、冷沉淀输注前15分钟内，控制在50滴/分左右，15分钟后若无不良反应发生，且患者能耐受，则调整为75滴/分左右。

12、 4.2.8.3.3 如果患者有循环超负荷风险，应调低输注速度至15滴/分左右。具体可根据患者年龄、病情和输血耐受程度适当调整输注速度。4.2.8.3.4 1个单位的全血或成分血应在4h内输完。4.2.8.3.5 对于新生儿，在小剂量血液制品被抽入输血泵的情况下，必须使用带有滤网的滤器或一个含有同样过滤作用的替代系统输注。红细胞、血浆、血小板通常剂量为10-20ml / kg。输血速度0.5-1.5 ml /分。输前加温至室温或37为宜。 4.2.8.4 异常情况处理：4.2.8.4.1 出现输血(不良)反应应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。4.2.8.4.2立即通知值班医

13、师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。4.2.8.4.3上报：医护人员对所有发生的输血不良反应应登陆异常事件管理系统填写输血不良反应报告上报输血科，输血科需进行相关实验室检查，填写患者输血不良反应回报单相关项目，并向临床反馈意见。输血科每月统计输血(不良)反应发生率，并进行分析上报质控办。4.2.9 血袋回收：血液输注完毕，废血袋送回输血科放置2-6度冰箱集中保留24小时后，按医院感染性废物管理要求，统一处理，并记录，以备必要时进行核对。 4.2.10输血病程记录：输血当天相关病程记录内容应完整详细，至少包括输血原因、输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血(

14、不良)反应以及输血后疗效评 价情况等。输血记录单(交叉配血报告单)上应注明输血开始和结束的时间，并有两位输注核对者的签名。 4.3 血液质量管理：4.3.1血液入库核对：4.3.1.1输血科接收血站发送的血液后，应当对血袋标签、包装进行核对。 4.3.1.2符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记。 4.3.1.3血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。禁止将血袋标签不合格的血液入库。 4.3.2 血液储存：4.3.2.1储存的血液制剂必须按A、B、O、AB血型与品种、规格、日期分别贮存于专 用冰箱不同层内或不同专用冰箱、冰柜内，并有明显的标识。 4.3.2.2 医院的储血设施应当

15、保证运行有效，储血环境应当符合卫生标准和要求。全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6，血小板的储藏温度应当控制在20-24，震荡保存；冰冻血浆及冷沉淀应当控制在-20以下；储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。4.3.2.3 已配血但临床未取走，并且不再使用的血液，经外观和内容物检查合格后，可重新入库并发放。 4.3.2.4 质量监控：4.3.2.4.1当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。4.3.2.4.2 贮血冰箱内严禁存放其他物品。4.3.2.4.3 每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿(90mm)细菌生长

16、菌落8CFU/10分钟或200CFU/M3为合格。 4.3.3 血液保护：4.3.3.1根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，严格掌握输血适应证，杜绝不必要的输血。 4.3.3.2正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自输血。4.3.3.3医院对输血适应证应有明确的规定，并定期评价与分析用血趋势。 4.3.3.4医院全血和成份输血适应证合格率90%。 4.3.4 血液报废：4.3.4.1 超过保质期的血液由输血科按照血液报废相关规定进行报废。 4.3.4.2血液发出后一律不得退回。 4.3.4.3各种原因导致的没有输注的血液一律作为报废血液按照相关规定处理，以确保

17、输血质量和输血安全。 4.4 临床输血监管：4.4.1输血前检查监督：输血科、麻醉科、临床用血科室严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。麻醉医师在术前访视患者时，应认真核查输血治疗知情同意书、输血前检查等备血情况，对于违反规定的应当提醒患者主管医师及时备血。手术医师、麻醉医师和手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度，对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确认，并在手术安全核查表上签名。 4.4.2 输血监管各部门职责：4.4.2.1医务处、输血科：负责全院临床输血管理，对临床输血管理进行评价、考核、公示与通报，提出工作持续改进措施并监督实施效果。4.4.2.2医院质量与安全管理办公室：承担临床输血全过程的监督与检查，并负责质量控制考核。 4.4.2.3输血科：承担医院临床输血与管理的培训与指导，血液安全发放，临床合理输血监督与检查并报医务处审核。4.4.2.4护理部：负责对临床输血全过程中护理质量控制考核、监督，并进行工作持续改