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1、关注我们的明天老年人合理用药漫谈卫生部北京医院药学部 胡欣2011-8-182胡欣，主任药师，教授，博士生导师提纲一、引言二、药品不良事件原因三、药源性疾病简介四、老年药动学特点五、老年人用药原则我国老龄化之忧 截至2008年底，中国60周岁及以上老年人口已达1.69亿，占总人口的12.79%，相当于整个欧洲老年人的总和，相当于美国总人口的二分之一。我国老年人年均增长1000万!2020年,我国老年人达2.48亿,占总人口的17%!2050年,我国老年人达4.37亿,占总人口的30%!引 言药品是人类防病治病、保护健康的特殊商品，直接关系到人的生命健康。据世界卫生组织统计，当今全球上市药品约2

2、万种，但针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品仅500种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。我国因滥用抗生素引起的中毒性耳聋上百万，药物成瘾、致畸、致盲、肝肾损害、致细胞突变等药源性疾病的发病率不断升高！某医院2009统计500例住院老年患者，平均每人用药8-9种,用药10种以上者占43.6，其中59.1为不合理用药。 最多的25种。药品不良事件的可能原因ADE发生的可能原因药物因素机体因素给药方法其他因素药物因素1药理作用2药物相互作用3. 超适应症用药4药物的理化性质、化学结构、立体异 构、代谢产物的作用5药用辅料的影响6药物杂质的影响药品不良事件的可能原因机体因素1年龄2性别3遗传

3、和种族4病理状态5食物、营养状态药品不良事件的可能原因给药方法1给药途径2.给药间隔和时辰3.给药剂量及浓度、给药速度和持续时间4.配伍5.减药或停药药品不良事件的可能原因其他因素1环境2生活、饮食习惯药品不良事件的可能原因常见药源性疾病-1药源性肝脏病：常见易致肝损害的药物达11类200多种。如抗生素、磺胺类；解热镇痛药与抗风湿药；抗结核药；安定药与抗癫痫药；抗癌药与免疫抑制剂；激素与内分泌用药；心血管病用药；麻醉药；金属药物；中药及其他。 药源性肾脏病：急性肾功能衰竭中约520系药物引起。 如抗生素 、磺胺类、解热镇痛药 、照影剂、中药。药源性心脏病：发生率较高，可致猝死。主要表现为心律失

4、常、心功能抑制和心肌病等。如治疗心血管病药物 、抗抑郁药 、抗精神病药 、抗癌药 、酒精 、氟烷 、口服避孕药。导致药物相关安全问题增多的因素药商的过度诱导、不实的宣传、促销：高科技挂羊头的狗肉店！医药工作者忽视或不清楚相关药物安全有效的真实证据，不合理用药现象普遍不同厂家产品质量可能存在差异药物的滥用、误用增多消费者自我药疗行为明显增多假劣药品的制造与销售，未能有效控制传统中草药与其他药物的联合应用增多，引发不良的药物相互作用互联网，为药物非法销售和滥用提供了便捷途径合理用药之路？不合理用药全球的难题70%上市药品浪费？60-70%医生改医嘱？30%门诊误诊率？合理用药减少浪费30%！念经的

5、人多，成佛的人少！ “药品最重要的不是怎么做，而是如何用！” 老年人随着年龄的增长，会伴有相应的器官、组织结构的退化，生理、生化功能的减退，自稳机制的下降等。老年人患病多呈慢性经过，且往往患有多种疾病，用药时间长，用药品种多，不良反应发生率高。以上诸因素使得老年人的药物治疗具有一定的特殊性。 60岁 100岁 基础代谢 - 8% - 20%体液总量 -10% - 25%心输出量（休息时） - 20% - 45%肾血流量 - 30% - 65%肺功能 - 30% - 70%肝血流量 - 30% - 60%以30岁为100%，随年龄增加，功能降低改变与影响身体结构的改变分布容积的改变药效强度的改变

6、药物剂量和给药间隔的改变吸收 分布代谢排泄老年药代动力学特点胃粘膜萎缩胃酸分泌减少胃肠道排空速度减慢肠肌张力增加和活动减少胃粘膜细胞数量减少胆汁和消化酶分泌减少吸收药物吸收下降，胃肠ADR增加肝重量下降20%功能性肝细胞数减少肝血流量下降40%65%酶活性下降经肝代谢的药物在体内保留时间延长代谢代谢P450酶减少半衰期延长 药代动力学过程降低被动运转吸收不变 主动运转吸收减少药物代谢能力减弱药物排泄功能降低药物消除半衰期延长血药浓度增加老年药代动力学特点多数药敏感性作用少数药耐受性ADR敏感性增高 作用增强药物耐受性下降药物不良反应发生率增加用药依从性降低多药合用耐受性明显下降-对易引起缺氧的

7、药物耐受性差-对排泄慢或易引起电解质失调药物耐受性下降对肝脏有损害的药物耐受性下降-对胰岛素和葡萄糖耐受性降低-老年人药效学特点与年龄的关系与药物种类的关系药动学和药效改变滥用非处方药41-50岁药物不良反应发生率为12%-51-60岁药物不良反应发生率为14.14%-61-70岁药物不良反应发生率为15.17%-71-80岁药物不良反应发生率为18.13%-80岁以上药物不良反应发生率为24.10%-与药物种类呈正相关-5种以下药物不良反应发生率为6-8%-6-10种药物不良反应发生率为40%-15-20种药物不良反应发生率为70-80%-老年人药物不良反应的原因老年人常见ADR体位性低血压

8、精神症状耳毒性尿潴留中毒受益原则5种药物原则小剂量原则择时原则暂停用药原则合理用药- 患者接受的药物适合其临床的需要 药物剂 量应该符合患者的个体化要求 疗程适当 药物对患者及其社区最为低廉-基本要素 安全-有效-经济-老年人的用药原则老年人用药注意点1、正确诊断：因可能多种病，且临床表现常不典型；有的疾病无表现，但器官功能已减退。2、避免使用不必要的药：用药种类能少时就不要增多，以减少药物相互作造成的复杂关系；多病并存者，应研究它们之间的关系，用能兼顾各种疾病的药。3、避免重复使用作用相同或类似的药。4、从小剂量开始 根据年龄、体重、肝肾功能及病情，考虑个体化剂量。5、勤随访、复诊，及时评价

9、疗效，修订方案。6、熟悉所给药物的实际来源、厂家和效价（不同厂家产品效价可能不同，对于一些药性较强、量效关系严密或对患者当前治疗有重大关系的药，更须格外注意）。7、简化用法剂量方案。药房发药应写清楚。医生在可能情况下还得对病人或家属做详细解释，以免使用时发生错误。8、注重非药物疗法。医疗大趋势(megatrends)目前:诊断和治疗疾病未来:预测和预防疾病 个体化医学 量体“裁”药 预测药物疗效和安全 开始基因治疗个体化药物治疗的概念 根据每个病人的生理、病理、药动学、遗传及当时的体质状况制定治疗方案，确定剂量、给药途经和间隔从而达到疗效最佳、副反应最小的目的。未来现在过去个体化药物治疗的概念* 诊断 选定药物根据临床及文献资料选定初步药动学模型及给药方案给药临床反应观察药物浓度监测个体药动学模型及参数计算校正后的个体化给药方案个体化药物治疗的概念目前认为病人个体间对药物反应的差异主要有四方面: 受体部位浓度的改变 内源性受体配基浓度的差异 与基因有关 药物受体数目或功能的改