循证输血与合理用血

1、循证输血与合理用血循证输血与合理用血病例1 男，50岁，因腰腿痛反复发作10年加重1个半月入院，经MR检查示腰2/3、3/4、腰5骶1椎间盘突出，腰椎管狭窄，腰椎退行性变，经手术治愈术前：Hb 158g/L Hct 0.48 Plt 123109/L 术中、术后未查血常规术中失血量 1000ml术中输血：红细胞 1000ml 血浆 200ml红细胞输注量是否过多？血浆输注有无必要？病例1 男，50岁，因腰腿痛反复发作10年加重1个半月入院病例2 女，27岁，55kg。“停经46天，腹痛2天”入院，检查确诊为“右输卵管壶腹部妊娠”，施行“右侧输卵管切除术”，术中失血量约2500ml术中输注晶体液

2、1000ml，胶体液1000ml，红细胞5U，血小板10U，冷沉淀16U，血浆500ml，术后发生左心衰，急性肺水肿，经抢救好转出院化验检查：Hb 5077g/L，Plt160222109/L，出凝血指标只查一次，PT：0.98s, APTT：20.75s, Fig：2.26g/L血小板、冷沉淀、血浆的输注是否必要？病例2 女，27岁，55kg。“停经46天，腹痛2天”入院病例3 女，56岁，因股骨头坏死行半髋置换术，术中出血1600ml，术后恢复良好出院实验室检查： 术前 Hb 137g/L 总蛋白 67g/L 白蛋白 43.9g/L 术后 Hb 99g/L（未见出凝血检测）术中输血：红细胞

3、 4U 血浆 480ml术后当日：红细胞 2U 血浆 440ml术后次日：红细胞 2U 血浆 230ml血浆输注有无必要？病例3 女，56岁，因股骨头坏死行半髋置换术，术中出血16循证输血与合理用血输血对医学发展的贡献医学发展史上的重要里程碑最早获得成功的组织移植现代医学的重要支持手段未来医学的重要载体挽救了亿万生命 + 重大医学和社会问题输血对医学发展的贡献医学发展史上的重要里程碑挽救了亿万生命 我国年采血量从2000吨上升至4200吨北京市用血量从100吨上升至160吨我国年采血量从2000吨上升至4200吨浙江省三级甲等医院围术期用血情况 省部共建项目临床合理用血多中心研究浙江大学医学院

4、附属第二医院浙江大学医学院附属第一医院宁波李惠利医院宁波市第二人民医院绍兴市人民医院温州医学院附属第二医院台州医院金华市中心医院湖州市中心医院嘉兴市第一人民医院浙江省三级甲等医院围术期用血情况 省部共建项目临床合理用方 法统计不同类型手术患者术中和术后72h各种血液成分用量成分输血率计算 成分输血率()=成分血量(U) / 成分血量(U)+全血量(U) 根据患者的临床症状、体征、失血量和实验室检查结果等资料，与临床输血技术规范中的输血指征综合判定输血的合理性方 法统计不同类型手术患者术中和术后72h各种血液成分用量结 果调查围术期输血患者病历11396份，其中男性患者6915份，女性患者448

5、1份，共输血19102次输注红细胞11036 次，共计 45673 U输注血浆 7045 次，共计 4538759 ml输注血小板 496 次，共计 6860 U输注全血 227 次，共计 702 U结 果调查围术期输血患者病历11396份，其中男性患者69结 果自血回输298例，共计210105 ml术中血液回收272例急性等容血液稀释19例术前自体血储备7例自血回输可避免输血产生的抗原抗体免疫反应和经血液传播疾病的风险，既节约血源又可减轻患者的经济负担自血回输所占比例仅为2.6%，尚需大力宣传和开展成分输血率为 99.3 %，红细胞使用率为98.5%结 果自血回输298例，共计210105

6、 ml结果不同类型手术患者围术期红细胞输注情况（U ）结果不同类型手术患者围术期红细胞输注情况（U ）结果不同类型手术患者围术期血浆输注情况（ml）结果不同类型手术患者围术期血浆输注情况（ml）结果不同类型手术患者围术期血小板输注情况（U ）结果不同类型手术患者围术期血小板输注情况（U ）结 果血浆用量明显过大，达到了总用血量的46.0%，尤其是术后72h的血浆用量，达到了术后72h总用血量的55.3%，大大超过了国外和国内血浆用量的平均水平原因分析临床医生未能很好掌握血浆输注的适应证传统输注观念未彻底转变习惯红细胞搭配血浆输注以血浆扩容和补充蛋白为目的，输营养血结 果血浆用量明显过大，达到了

7、总用血量的46.0%，尤其是结 果有8251次红细胞输注前没有输血指标Hct或Hb水平检测记录，即有44.1%围术期用血是麻醉医生或手术医生仅根据临床经验而实施的行为，其中还包括术后72h内也没有复查Hct或者Hb水平的603例患者输血应以循证医学为依据，即需要“临床专业知识与病人情况和最佳科学证据的结合”，循证输血面临的首当其冲的问题便是输血指征，输血指征是血液保护的核心，Hb（Hct）则是输血指征的“眼睛”结 果有8251次红细胞输注前没有输血指标Hct或Hb水平合理性判断围术期各血液制品输注的合理性红细胞全血血小板n合理n(%)不合理n(%)n合理n(%)不合理n(%)n合理n(%)不合

8、理n(%)术中1852 1137(61.4) 715(38.6) 48 30(62.5) 18(37.5) 245 142(58.0) 103 (42.0) 术后72h226 126(55.7) 100(44.3) 3 1(33.3) 2(66.7) 251 137(54.6) 114(45.4) 合计2078 1263(60.8) 815(39.2) 51 31(60.8) 20(39.2) 496 279(56.3) 217(43.7) 合理性判断围术期各血液制品输注的合理性红细胞全血血小板n合合理性判断围术期各血液制品输注的合理性术后72h红细胞、血小板、全血输注不合理率均高于术中血浆输

9、注也存在不合理应用的情况，但由于资料缺失比例太大，考虑统计结果缺乏足够说服力，只能无奈放弃原因分析输注指征过宽围术期的出血多为急性大量失血，病情进展快，医生存有失血必须补血，失多少补多少，失什么补什么的传统观念没有指标检测合理性判断围术期各血液制品输注的合理性术后72h红细胞、血结 论尽管成分输血率已达到较高水平，但目前浙江省三级医院普遍存在围术期各种成分输血不合理输注的情况，主要表现为无指标输血和输血指征过宽加强临床医生科学、合理用血的知识培训刻不容缓在临床输血工作中应积极推广现代输血知识，严格把握输血指征，确保临床输血的安全性和有效性结 论尽管成分输血率已达到较高水平，但目前浙江省三级医院

10、普输血是一把双刃剑好处：改善氧供，纠正凝血病，补充容量害处：过敏反应，传播疾病，配错血型 不良反应，院内感染，ARDS 把血液当成“特殊药品”而不是“补品”输血是一把双刃剑好处：改善氧供，纠正凝血病，补充容量血源极其短缺输入同种异体血液重大传染性疾病的传播 肺损伤、免疫抑制肿瘤和结核复发手术病人用血3000吨需1500万人次献血每年10%的速度递增尽量不输他人血液!国家“十一五”规划：肿瘤、传染病血源极其短缺输入同种异体血液重大传染性疾病的传播 肺损伤、输血错误 人为失误输血反应 急性和迟发性输血相关传染性疾病输血相关急性肺损伤（TRALI） 输血相关免疫功能抑制（TRIM） 红细胞储存损伤相

11、关并发症输血风险与患者预后输血错误 人为失误输血风险与患者预后手术麻醉期间输血与术后感染输血所致的免疫抑制可带来术后感染和病死率增加!Tartter等报道术中输血病人,术后感染由4%增加到25%Argarwal等报道4000例创伤病人,认为输血是术后感染并发症的独立危险因素Nielson等认为全血中白细胞和血小板可促发创伤后败血症Jensen等提出输血与术后感染率呈正相关手术麻醉期间输血与术后感染输血所致的免疫抑制可带来术后感染和风险增加 2.18Chest 2003; 124(1):102-107输血导致肿瘤患者术后生存时间缩短风险增加 2.18Chest 2003; 124(1):10存活

12、率肿瘤复发率风险增加 1.52倍风险增加 6.67倍Annals of Surgery 1994; 220(6): 791-79输血导致术后肿瘤复发率增加存活率肿瘤复发率风险增加 1.52倍风险增加 6.67倍AnATP含量减少, 细胞膜磷脂丢失，细胞容易被破坏2, 3-DPG 下降（1周后检测不到）导致Hb与O2 结合能力增强，O2难以释放进入组织RBC形态、功能变化 刚性增加，变形能力差NO 耗尽， fHB增加，导致血管收缩血液储存损伤- 生化、结构、形态的破坏，功能下降Dzik W. Transfusion Medicine 2008; 18:260-5Barshtein G, et a

13、l. Transfusion Medicine Reviews 2011; 25:24-35ATP含量减少, 细胞膜磷脂丢失，细胞容易被破坏血液储存损伤 14天 15 天p院内死亡率1.7%2.8%0.0004机械通气时间延长5.6%9.7%0.001肾衰竭1.6%2.7%0.0031 年死亡率7%11%0.001心外科手术病人 - June 30, 1998 to January 30, 20062,872例病人，输注8,802 单位红细胞，储存时间14天3,130例病人，输注10,782 单位红细胞，储存时间15天Koch CG, et al. N Engl J Med 2008;358:

14、1229-39红细胞储存时间及心外科手术后并发症 14天 15 天p院内死亡率1.7%2.8%0.000异体输血的危险难以根除检测方法的局限检测技术条件和试剂灵敏度的差异病原微生物的窗口期疾病的潜伏期个体差异异体输血的危险难以根除检测方法的局限窗口期已感染却又不能 检出抗体的时期HBVHCVHIV窗口期天568222我国丙肝允许的“漏检率”为3%窗口期HBVHCVHIV窗口期天568222我国丙肝我国血液保护的世纪跨越1998年 中华人民共和国献血法我国基本消灭有偿献血自愿无偿献血比例明显上升血液安全得到基本保障2000年 临床输血技术规范2012年 医疗机构临床用血管理办法我国血液保护的世纪

15、跨越1998年 中华人民共和国献血法循证输血与合理用血循证输血与合理用血循证输血与合理用血全世界全世界8500万单位RBCs/年3.4万吨(中国1/10)美国1500万单位RBCs/年(为全球18%)全世界全世界8500万单位RBCs/年国家重大需求-血源紧张全国医院用血量2010年 3000吨手术科室病人用血2/32000吨全国为手术献血人次200ml/人次 1000万全国直接医疗费用 70亿元卫生部行业基金（2011-2015, 2900万）临床安全合理用血的实施与推广1998年10月1日献血法2000年卫生部临床输血技术规范WHO等每年的6月14日定为“世界献血日”国家重大需求-血源紧张

16、全国医院用血量2010年 30献血法1998年10月1日实行增源行政部门节流医护人员 节流变观念新技术献血法1998年10月1日实行增源行政部门医学教学和行医的转变怎样输血怎样不输血医学教学和行医的转变怎样输血怎样不输血观念的改变 血液补品 血液特殊的药物 缺血容量缺血 合理血液稀释保证氧供观念的改变 血液补品严格献血输血指征大力提倡血液保护 解决之道围术期血液保护与输血安全是世界现代医学发展趋势 是国家的重大需求严格献血输血指征大力提倡血液保护 解决之道围术期血液保护与血液保护 Blood conservation小心地保护和保存血液防止其丢失、破坏和传染有计划地管好、用好这一天然资源减少同

17、种输血传播疾病及并发症血液保护 Blood conservation小心地保护和安全用血策略少出血，少输血，不输血自体输血，成分输血，循证输血集约型输血（反对粗放性）限制性输血（反对开放性）保护性输血（反对人情血、后门血、保险血）安全用血策略少出血，少输血，不输血循证医学要回答的问题1.要不要输血？2.什么时候输血？3.输什么成分？4.输多少？5.减少不必要的输血！循证医学要回答的问题1.要不要输血？限制性输血的定义开放性输血存在着诸多问题与危害“限制性输血”的概念相对于传统的无明确输血指征的开放性输血而言严格遵循输血指征（transfusion trigger），决定指导输血时机和临床输血，

18、称为限制性输血限制性输血的定义开放性输血存在着诸多问题与危害限制性输血的循证医学基础前提是科学合理地制定输血指南或输血指征所谓输血指南或输血指征，通俗地讲就是术中失血究竟可以出至何种程度才可以输血输血指征的研究和确定 限制性输血的循证医学基础前提是科学合理地制定输血指南或输血指限制性输血的循证医学基础A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investig

19、atorsHebert PC, New Engl J Med, 1999限制性输血的循证医学基础A multicenter, ran危重病人采取限制性输血方案至少与开放性输血一样有效，甚至优于后者，不过对于急性心梗和不稳定心绞痛病人可能是例外 051015202530时间（天）5060708090100生存率(%)开放组限制组P0.02Hebert PC, New Engl J Med, 1999APACHE II 20危重病人采取限制性输血方案至少与开放性输血一样有效，甚至优于重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究开放组 限制组P值(n=420)(n=418) RBCs 5.2 4.

20、9 2.5 3.8 0.01 Hemoglobin (g/L)107 7.384.6 7.20.01 风险逃避率 0% 33%0.01输血与Hb重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究危重病人贫血的研究(ABC研究)(Anemia and blood transfusion in critical care patients) 西欧146个ICU,3534例病人 ICU病人常有贫血:Hb120g/L 63% Hb100g/L 29% 输血率: 在ICU期间 37% 2天以上 56% 7天以上 73% 输血死亡率 : 输血病人22.7% (SOFA评分相同) 未输血 17.1% P=0.0

21、2 Vincent JAMA 2002，288：1499危重病人贫血的研究(ABC研究)(Anemia and b美国麻醉医师协会（ASA）成份输血指南红细胞一般用于血红蛋白60g/L，很少超过100g/L新鲜冰冻血浆一般用于PT/PTT1.5倍对照值血小板一般用于血小板计数50109/L，很少超过150109/L冷沉淀物一般用于出血和纤维蛋白原800mg/L及血管性血友病对去氨加压素无效者美国麻醉医师协会（ASA）成份输血指南红细胞一般用于血红蛋红细胞输注指南Hb 100 g/L则一般不必输注若Hb在60 100 g/L之间，则应根据氧合不良的危险程度考虑是否需要输注必须根据患者情况和外科因

22、素（心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容量）综合考虑，而不仅仅将Hb的数值作为唯一的指标红细胞输注指南Hb 100g/L，病人情况良好，不必输血Hb100109/L, 可以不输血小板计数120130%基础值 HR110130次/分相对低血压 MAP7080%基础值 MAP60 (55) mmHg MAP0.1mv, 抬高0.2mv MI?TEE 新室壁运动异常 生理输血指征相对心动过速 Physiological transfusion trigger VO2 下降 10% O2 ER50% PvO2 70g/L即可手术慢性贫血要输红细胞，不能输血浆女性耐受贫血好

23、于男性慢性贫血的处理缓慢发生，机体通过代偿能够耐受临床常用限制性输血技术临床常用限制性输血技术急性等容量血液稀释（ANH）急性等容量血液稀释（ANH）红细胞回收系统（cell saver）红细胞回收系统（cell saver）循证输血与合理用血循证输血与合理用血循证输血与合理用血循证输血与合理用血循证输血与合理用血低血容量治疗的一般程序1. 首要目标：循环容量的维持2. 第二目标：保持血氧携带能力3. 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定 *1997年美国麻醉医师协会(ASA)推荐低血容量治疗的一般程序1. 首要目标：循环容量的维持容量治疗是节约用血的第一道防线容量治疗 Volume the

24、rapy液体治疗 Fluid therapy(management)容量复苏 Volume resuscitationTransfuse last is a best practice不输晚输是上策！容量治疗是节约用血的第一道防线容量治疗 Volume 各胶体液分子量和取代级的比较溶液胶体液平均分子量（Da）平均分子数（Da）取代级程度佳乐施（4%）琥珀明胶30，00022，600海脉素(3.5%)尿联明胶35，00024，300万汶（6%）丁他淀粉130，00060，0000.4贺斯(6%,10%)喷他淀粉200，00060，0000.5Hespan (6%)庚他淀粉450，00070，00

25、00.7Hestend (6%)庚他淀粉670，00070，0000.7 各胶体液分子量和取代级的比较溶液胶体液平均分子量（Da）目标导向性的胶体液治疗结果作者n年龄手术LOS 胶体液Gan10058腹部手术1-2 *羟乙基淀粉Mythen6064心脏手术4 *羟乙基淀粉Wakeling12870结肠手术1.5 *明胶Sinclair4075髋部骨折4-8 *羟乙基淀粉Venn9084髋部骨折4-6 *明胶随着患者年龄增加，LOS（低心排血量综合征 ）下降所带来的好处将增加。与所用胶体液的种类（明胶vs羟乙基淀粉）无关目标导向性的胶体液治疗结果作者n年龄手术LOS 胶体液G急性大失血处理基本原则血液成分和功能血液成分保存条件有形成分白细胞红细胞4血小板常温血浆（含凝血因子）冰冻血液的主要功能：1、运输