NSTEMI危险分层和介入策略

1、NSTEMI危险分层和介入策略沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科韩 雅 玲 2011年7月6日.沈阳中国心血管医生介入治疗进阶工程1一、NSTE-ACS危险分层临床因素年龄基础左室功能冠脉解剖糖尿病及肾肺功能 异常等其它合并疾病心绞痛的病史特点 心电图或动态心电图 - 心肌缺血表现 - ST段和T波改变 肌钙蛋白及CK-MB 反应蛋白 BNP或NTpro-BNPCirculation 2011;123;2022-20602NSTE-ACS危险分层方法 - 早期冠脉造影的目的和价值早期冠脉造影的目的： 明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管重建术早期冠脉造影的价值： - 可提高预后

2、分层的可靠性 - 是确定治疗方案的有效方法： 没有病变可迅速出院 罪犯病变适合PCI者可尽快介入治疗、加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者尽快CABG - 可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益Circulation 2011;123;2022-20603I类推荐1. 对伴有胸部不适或其他症状提示ACS的病人，应尽快判断风险（高，中或低危）（证据级别：C）2. 对出现胸部不适或其他缺血症状的病人应针对心血管事件的早期危险（如死亡或心肌梗死）进行分层，重点在于心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物（证据级别：C）3. 对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状

3、的病人,要求在到达急诊科后10分钟内完成12导心电图（证据级别：B）Circulation 2011;123;2022-20602011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期危险分层的建议4I类推荐4. 如初始心电图不能确诊，病人仍有症状或临床高度怀疑ACS，每间隔15到30分钟心电图，以便发现ST段抬高或压低（证据级别：B）5. 对所有胸部不适符合ACS的病人测定心肌生物标志物（证据级别：B）6. 心肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物，如条件允许，应对所有ACS病人测定（证据级别：B）7. 症状符合ACS，若6小时内心肌生物标志物阴性，在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物（证据级别：B

4、）Circulation 2011;123;2022-20602011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期危险分层的建议5IIa类推荐1. TIMI评分，GRACE风险积分或PURSUIT风险模型可帮助进行风险分层和制定治疗方案（证据级别：B）2. 每间隔6到8小时重复测定心肌生物标志物，连续2到3次或直到其水平达峰值（证据级别：B）3. 12导心电图未能诊断的病人，追加V7-V9导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死（证据级别：B）IIb类推荐在评估ACS病人风险时，可测定脑钠肽或N末端脑钠肽作为辅助（证据级别：B）Circulation 2011;123;2022-20602011

5、ACCF/AHA UA和NSTEMI早期危险分层的建议6UA/NSTEMI的危险分层特征高风险至少存在以下一个特征中等风险无高风险特征，但至少存在以下特征之一低风险无高中风险特点，但要具备下列之一病史疼痛特点临床表现心电图心肌标志物缺血症状在48小时内加重持续静息性疼痛超过20分钟肺水肿，高度怀疑和缺血相关的心肌梗死，S3，罗音，低血压，心动过缓/速，大于75岁静息心绞痛伴ST压低大于0.5mm,新发或疑似新发的束支阻滞，持续室速TNT，TNI或CK-MB升高，如TNT大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，脑血管，CABG病史，用过ASA静息性疼痛超过20分钟目前已缓解，或可能的静息性疼痛

6、超过20分，休息或含硝酸甘油可缓解，夜间心绞痛，近两周新发生的恶化性心绞痛大于CCS3级大于70岁多导联T波改变，病理性Q波，ST段改变小于0.5mmTNT，TNI或CK-MB轻度升高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml两周至两个月内发生的心绞痛正常或无变化正常AHA/ACCF 2011Circulation 2011;123;2022-2060极高危病人至少存在以下一个特征中高危病人至少以下特征之一低危病人1 严重胸痛持续时间长，无明显间歇或超过30分钟，频临心肌梗死表现2 心肌生物标记物显著升高和（或）ST段显著压低持续不恢复或范围扩大3 明显血流动力学变化，严重低血压，

7、心力衰竭或心源性休克表现4 严重恶性心律失常：VT、Vf1 心肌标志物升高2 心电图有ST段压低3 强化抗缺血治疗24小时内仍有反复发作胸痛4 心肌梗死病史5 PCI或CABG病史6 左室射血分数小于40%7 造影显示冠状动脉狭窄病变8 糖尿病9 肾功能不全（肾小球率过滤小于60ml/min）1 无反复发作胸痛2 无心功能不全表现3 无明确心肌缺血的心电图改变4 无肌钙蛋白升高2010欧洲心肌血运重建指南危险分层Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.8 对于非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）病人，推荐使用GRACE评分作为入院/出院首选评分方

8、法。若GRACE评分140，应尽快在24 h内行急诊造影检查。对低危病人的造影和血运重建可被推迟，但最好在入院72 h内进行 造影若显示适合PCI，应根据造影特点和心电图识别罪犯病变、行介入治疗；若显示为多支病变且罪犯血管难以判断，最好行血流储备分数（FFR）检测以决定治疗策略Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.2010欧洲心肌血运重建指南早期危险分层的建议9 GRACE危险评分法 根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素，共涉及9个变量10下载地址：/grace/acs_risk.cfm 免费软件:计算GRACE危险评分 11No

9、n STE-ACS: 院内死亡率预测 Non STE-ACS: 6个月院外死亡率预测Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:27273312TIMI 危险评分危险因素评分年龄65岁13个CAD危险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）1近7d内使用ASA1冠状动脉血管造影狭窄50； 以前有 PCI/CABG史124h 内静息心绞痛发作 2次1ST段改变(偏离 0.5mm)1心肌标志物升高（CK-MB or 肌钙蛋白）1总分：07分低危:02分;中危:34分;高危:57分13二、NSTE-ACS介入策略14ABOARD研究：对中至高危NSTE-ACS病人即刻PCI与

10、入院后第二天PCI进行比较（n=359）NSTE-ACS 2 of 3 Criteria: Ischemic symptom, ST-T change, troponin rise with TIMI score 3Immediate cathNext day cathAll PCIs on abciximab1-month Follow-upRANDOMIZATIONPrimary Endpoint: Peak TroponinMedian time 1.1 hMedian time 20.5 hJAMA. 2009;302:947-54.15Median, IQR2.1 (0.3-7.1)

11、1.7 (0.3-7.2)p = 0.70JAMA. 2009;302:947-54.主要终点：肌钙蛋白峰值16次要终点：1月时缺血事件%P=0.31P=0.94Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.17%P=0.28P=0.09P=0.32P=0.57P=0.62P=0.08Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.次要终点：1月时缺血事件18ImmediateMedian, IQR, hrs55( 30; 98)DelayedMedian, IQR, hrs77( 49; 145)P 60, i

12、schemic EKG or biomarker AND suitable for revascularizationRANDOMIZE*Early InvasiveCoronary angiography as soon as possible (no later than 24 hours) followed by PCI or CABGDelayed InvasiveCoronary angiography any time 36 hrs followed by PCI or CABGASA, clopidogrel, GP IIb/IIIa antagonist as per rout

13、ine practice*Center chose randomization ratio 1:1, 1:2 or 2:1 Early: DelayedFollow-up at 30 days and 6 monthsTIMACS研究：对NSTE-ACS病人即刻PCI与入院后36小时PCI进行比较(n=3031)20DaysCumulative Hazard0.00.020.060.100306090120150180主要终点：6个月死亡、心梗及中风联合终点EarlyNo. at RiskDelayedEarly14381328126912541234122912111593148414131

14、398139113821363DelayedHR 0.8595% CI 0.68-1.06P= 0.15 Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;360:2165-75主要终点事件无差异21DaysCumulative Hazard0.00.040.080.120306090120150180DelayedEarlyNo. at RiskDelayedEarly14381303124312301209120511871593148514171402139413861366HR 0.7295% CI 0.58-0.79P=0.002 Mehta SR et al. N

15、 Engl J Med 2010;360:2165-75次要终点事件：早期介入治疗优于延迟组次要终点：6个月死亡、心梗及再发心绞痛联合终点22TIMACS研究：安全性分析EarlyN=1,593DelayedN=1,438HR CIPMajor Bleed during initial hospitalization3.13.50.880.60-1.310.53ICH00.1Surg Intervention0.40.8Retroperitoneal0.10.2 Hb = 3 g/dL2.32.6Transfusion 2 U2.22.9Mehta SR et al. N Engl J Med

16、 2010;360:2165-7523HR 1.1495% CI 0.82-1.58P=0.43 HR 0.6595% CI 0.48-0.88P=0.005Low/Int RiskGRACE Score = 140N=961高危病人可从早期介入治疗获益主要终点：6个月死亡、心梗及中风联合终点24HR 1.10 (95%CI 0.83-1.45, p=0.52)Follow-up (years)Cumulative event rate (%)Early invasiveSelective invasiveJ Am Coll Cardiol 2010;55:85864ICTUS研究：对NSTE

17、-ACS病人即刻PCI与入院后延迟PCI进行比较（n=1200，指南尚未收录）5年死亡或MI255年心原性死亡HR 0.95 (95%CI 0.61-1.47, p=0.80)Follow-up (years)Cumulative event rate (%)Selective invasiveEarly invasiveJ Am Coll Cardiol 2010;55:8586426分层分析high-riskp=0.62medium-riskp=0.74low-riskp=0.72Follow-up (years)Cumulative event rate (%)Selective inv

18、asiveEarly invasiveJ Am Coll Cardiol 2010;55:85864注：事后分析27I类推荐1. 伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定的UA/NSTEMI病人（不伴严重并存疾病或手术禁忌证）（证据级别：B）2. 具有较高临床事件风险的UA/ NSTEMI病人（证据级别：A）3. 1到2支病变，伴有或不伴有前降支病变，且具有高风险和大量存活心肌的UA/NSTEMI病人（证据级别：B）4. 冠脉解剖形态正常，左室功能正常，无糖尿病的多支冠脉病变的UA/NSTEMI病人（证据级别：A）2011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期介入策略Circulation 2011;123;2022-206028GRACE评分140或至少有1项高危因素,伴反复发作心绞痛,运动试验出现缺血症状应行早期有创治疗（/A）GRACE评分140或有多项高危因素者应行早期（24 h）有创治疗（/A）GRACE评分140或缺少高危因素，但有反复发作症状或可诱发的心肌缺血，应行延迟（72 h内）有创治疗（/A）对有高危缺血风险的病人（顽固性心绞痛伴心力衰竭、心律失常或血流动力学不稳定），应考虑急诊冠状动脉造影（2 h）（a/C）低危病人和有特定介入诊疗高危因素的病人不宜接受有创治疗（/A）Eur Heart J. 2010