护理文件书写-3

1、护理文件书写冀州市医院内三科吕春艳冀州市医院护理文件书写标准于2014年9月制定，结合临床工作于2015年10出台补充规定 。总共5章29条。内容包括基本要求、电子体温单的填写及要求、医嘱单的内容及要求、护理记录单的书写内容及要求、其它等。护理文件记录的意义和原则记录的意义 1.提供信息 2.提供教学与科研资料 3.提供评价依据 4.提供法律依据护理文件记录的意义和原则记录的原则 1.及时 2.准确 3.完整 4.简要 5.清晰护理文件书写标准解读第一章 基本要求 第一条 本标准所指护理文件，指在病历书写基本规范中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单等。 第二条 护理文件书写应当客观、真实、准确

2、、及时、完整。 第三条 护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。一页中应使用同一种颜色笔书写。解读： 通用的外文缩写如：T、P、R、BP、bid、tid、qn等等。 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文如： 糖尿病 DM 慢阻肺 COPD 高血压 HBP 护理文件书写标准解读第四条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在错字的上方填写正确的字迹，不得采用刮、粘、涂等方

3、法掩盖或去除原来的字迹。第五条 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。解读：我院当前护理记录基本上采用电子病历，在临床工作当中标点符号用错或该用的时候没有经常出现，标点的意义在于更能准确的表达，标点错误会带来表述不准确或理解错误 护理文件书写标准解读第六条 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并以“老师/学员”的形式复签名。护士长、质控护士有审阅修改下级护士书写护理文件的责任，修改时，用笔要与书写用笔一致，注明更正、修改时间，并签全名。每页修改不得超过三处，每处修改字数不得超过

4、20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页内容。第七条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历应以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。护理文件书写标准解读体温单护理文件书写标准解读体温单护理文件书写标准解读体温单体温单常见问题及对策常见问题1. 录入数据错误 2. 物理降温未置3. 出院病人无生命体征4. 35度体温不要轻易去置5. 所录数据与TPR单记录不符6. 过敏药与医生记录不符7

5、. 体重栏漏项护理文件书写标准解读医嘱单医嘱单常见问题及对策执行时间错误护理文件书写标准解读护理记录单-心电监护记录护理文件书写标准解读护理记录-重症护理记录单护理记录单常见错误及对策1.描述不细致、不正确2.记录数据不真实3.记录不及时护理文件书写标准解读护理记录-输血安全记录单输血安全记录单常见错误及对策1.取血者取血单签名不一致2.诊断栏简化记录疾病诊断3.监测时间不对护理文件书写标准解读护理记录-一般护理记录单护理文件书写标准解读护理记录-一般护理记录单护理文件书写标准解读护理记录-手术患者交接单关于护理文件记录的几个问题时间 避免记录时间出现矛盾 时间一致如： 物理降温标注时间；临时

6、医嘱执行与记录时间及执行单时 间 时间“提前”如： 补记医嘱护士执行应记录实际用药时间相比于下医嘱时间 “提前” 时间按顺序记录如： 输血安全记录单要注意时间次序；皮试时间等关于护理文件记录的几个问题记录与事实相符并与病历保持一致 护理文件首先是医生了解病情进展，制定治疗方案的参考；再者反映出一家医院护理质量、管理及技术水平；最重要的是提供法律依据。在记录某位病人特别是重患、特殊病人比如有潜在纠纷的病人的护理文件时，应勤观察，勤于医生沟通，记录的时间、病情、治疗要与病历记录保持一致。以保证为法律提供有效的依据，最主要的是保护我们的合法权益。 关于护理文件记录的几个问题要熟练掌握本标准 作为病房

7、护士尤其是新上岗护理人员，应当熟练掌握我院的护理文件书写标准，只有熟知标准才能正确完成各项记录，避免出现错误。对标准掌握得越准确，相对的工作才会高质量。继而保证护理安全。关于护理文件记录的几个问题认真 是一种态度：“态度决定水平”、“细节决定成败”。每个人的能力、素质有差异，但最关键的在于我们的工作态度，我们端正了态度，以一种认真、执著、勤勤恳恳的态度面对工作，我们就能把工作做到力所能及范围内的极致，而且这种踏实认真地态度可以弥补我们自身能力上的缺陷。护理文件书写是一项需要细心、耐心的工作，切不可贪图快、省。最能反映出一名护士对工作是否很认真。对护理文件的认真负责在出现医疗纠纷时会保护自己；从另一面说明任何时候的认真负责其实是对自己的负责。案例分享 患者入院分娩，根据护士记录，凌晨2：45分开始使用静脉缩宫素诱发分娩。按照操作规定，使用缩宫素的患者应该持续监护以防止子宫收缩过强引起胎儿窒息或子宫破裂等并发症的发生。然而，直至凌晨5：15，护士的记录单上仍未记录患者的表现。分娩后，患者出现严重子宫出血且无法止血而行全宫切除术。后来患者向法院起诉并控告医院，称其并发症的发生是由于不当的缩宫素使用和用药后病情监护缺乏造成的。虽然负责手术的两名医生都证明用药的同时确实进行了监护，然而他们却没有证据证明他们按照医院的规定对患者诊断和治疗的资料进行了详细的