护理服务全过程案例运用

1、运用临床护理服务全过程14条做好患者个案管理 前 言护理管理与质量持续改进检查标准（一）2.5责任护士对分管病人实施全过程护理服务。1按照广东省医院护理服务评价指南第14条要求，建立健全临床诊疗护理服务全过程制度或工作指引。2按照广东省医院护理服务评价指南第16条要求，建立和完善病人生活护理服务制度及工作指引。3按照广东省医院护理服务评价指南第13条要求，建立基础护理服务公示制度。4对责任护士进行上述培训。 5落实临床诊疗护理服务全过程制度。6落实病人生活护理服务制度。 7责任护士对分管病人整体情况熟悉。8有病人护理计划，各项治疗、检查、护理措施落实到位。 9病人对护理工作配合，满意。1有临床

2、诊疗护理服务全过程制度、工作指引。 2有完善病人生活护理服务制度或工作指引。 3有建立基础护理服务公示制度。科室有基础护理服务公示。4有护士培训记录。 5提问责任护士，对分管病人护理服务全过程（14条）熟练掌握，检查病人服务落实到位，护理计划符合病人护理需要，无发生护理并发症。6询问病人对健康知识宣教的掌握情况，对护理工作的意见、评价。7、现场查看科室有无制定科室常见病种（一个或两个病种）按护理服务全过程14条定出明确规范指引，并按指引落实培训考核，有记录。8.实行医护联合查房。9.了解病人对护理工作的意见和建议。2主要内容31简述临床护理服务全过程14条内容2一例老年脑梗塞患者运用临床护理服

3、务14条的个案管理3运用临床护理服务14条的个案护理指引的制定临床护理服务全过程14条 14.1做好入院患者护理4入院护理入院后护理14.2协助医生检查14.3严密观察病情，动态监护患者14.4准确执行诊疗计划和医嘱，确 保疗效和安全临床护理服务全过程14条14.5提出护理诊断，增强治疗成效14.6危重症患者个体化护理计划/护理重点的制定14.7责任组长或专科护士负责评价和核准护理计划或护理重点的适宜性5入院后护理临床护理服务全过程14条 .14.8规范特殊药物和治疗，深化专科内涵，改善患者 结局.14.9为患者提供立足病情和自理能力的生活护理.14.10关注安全、疗效和心理的全程教育指导6健

4、康宣教临床护理服务全过程14条14.11督导患者康复训练14.12以患者感受为主导改善服务7康复指导临床护理服务全过程14条. 14.13落实医院感染预防与控制措施. 14.14做好出院随访和延续护理8出院延续护理临床护理服务全过程14条9入院护理入院后护理健康宣教出院延续护理全程服务康复指导 个案运用病例简介：床号：ICU-7 李某 女 75岁主要诊断：脑梗塞、肺部感染。入院时间：2016年1月27日 主诉：四肢乏力，气喘、咳嗽1周。既往史：脑梗塞后遗症病史多年，高血压、糖尿病、冠心病陈旧性心肌梗塞。1014.1做好入院患者的护理入院前初步了解病情，准备床单位，确保床性能良好，备用吸氧、吸痰

5、装置。根据病情和生活自理需求准备设施及物品如急救器材物品。1114.1做好入院患者的护理12入院时严格交接病情，快速获取病情，安全协助过床，结合病情取舒适体位。14.1做好入院患者的护理入院后生命体征：T:36.5、P:95次/分、R20BP:145/77mmHg，专科检查:神清，双侧瞳孔2.5mm,对光放射灵敏，中度气喘，咳嗽频繁，痰不易咳出，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，皮肤情况：会阴部及腹股沟皮肤潮红压疮风险评分12分、生活自理能力评分15分、跌倒坠床评分8分1314.2协助医生检查14采集前评估病情正确使用试管采集标本采集中严格床边双人查对关注患者感受采集后及时送检追踪报告14.

6、2协助医生检查检查前评估病情，做好正确的检查准备，做好预约，告知检查的目的、注意事项和需要的合作检查中为患者提供保暖，私密性好、安全的环境，协助保持正确的体位，告知风险，给予必要的防护检查后及时追踪检查结果，异常结果和危急值及时报告医生并协助处理，同时做好记录。1514.2协助医生检查1614.3严密观察病情，动态监护患者17入院当天神清，双侧瞳孔2.5mm,对光放射灵敏，中度气喘，咳嗽频繁，痰不易咳出，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级T:36.5、P:95次/R20BP:145/77mmh皮肤情况：会阴部及腹股沟皮肤潮红压疮风险评分12分、生活自理能力评分15分、跌倒坠床评分8分15:30

7、患者无法自行排尿，经诱导排尿失败，予留置尿管17:30气喘明显，遵医嘱平喘治疗医嘱：低流量吸氧、抗血小板、改善循环、降压、抗感染治疗，完善相关检查护理：卧位、皮肤护理、二便护理、安全护理、用药观察14.3严密观察病情，动态监护患者18入院第二天病情神清，双侧瞳孔2.5mm,对光放射灵敏，轻度气喘，间中咳嗽，痰不易咳出，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，躁动不安，流质饮食，吞咽良好。T:36.3、P:86次/分，R：20次/分BP:168/84mmhg8:00-15:00尿量：200ml医嘱：加强降压，雾化吸入，利尿治疗护理：保护性约束、皮肤护理、饮食护理、关注电解质情况14.3严密观察病情，

8、动态监护患者19入院第三天病情：神清，双侧瞳孔2.5mm,对光放射灵敏，轻度气喘，间中咳嗽，痰不易咳出，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级,烦躁不安，血钾；2.86mmol/l,肺炎支原体：1:80，NTP：3406pg/ml,21:00血压：180/96mmhg医嘱：补钾、加服阿奇霉素、降压治疗护理：用药观察、血压监控、警惕心衰发生14.3严密观察病情，动态监护患者20出院当天病情：神清，双侧瞳孔2.5mm,对光放射灵敏，呼吸平顺，间中咳嗽，痰少，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级,会阴腹股沟皮肤潮红消退，干结拔出尿管自行排尿医嘱：带药出院护理：出院指导14.4准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗

9、效和安全 执行诊疗医嘱前审查医嘱：根据病情和药物的作用评估患者：告知特殊治疗护理的目的执行诊疗医嘱中正确执行医嘱，严格落实查对制度舒适体位，关注患者主诉及反应执行诊疗医嘱后执行药物治疗后：观察治疗效果及不良反应执行特殊治疗后：管道引流准确性有效性2114.4准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效和安全 22举例入院第三天病情：神清，双侧瞳孔2.5mm,对光放射灵敏，轻度气喘，间中咳嗽，痰不易咳出，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级,烦躁不安，血钾；2.86mmol/l,肺炎支原体：1:80，NTP：3406pg/ml,21:00血压：180/96mmhg医嘱：补钾、加服阿奇霉素、降压治疗护理：用药观

10、察、血压监控、警惕心衰发生14.5提出护理诊断，增强治疗成效.23在护理观察基础上正确执行医嘱，带着护理问题关注治疗风险和不良反应关注治疗风险及副作用，运用PDCA评估病情变化，修订护理诊断实施专业科学护理措施，协同诊疗，增强治疗成效14.5提出护理诊断，增强治疗成效入院第二天8:00-15:00尿量：200ml，医嘱：速尿20mg IV24确立问题评估病情认真分析关注风险实施治疗审核医嘱增强疗效修订护理诊断实施护理措施14.6危重患者个体化护理计划/护理重点的制定25入院当天神清，双侧瞳孔2.5mm,对光放射灵敏，中度气喘，咳嗽频繁，痰不易咳出，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级T:36.5

11、、P:95次/R20BP:145/77mmh皮肤情况：会阴部及腹股沟皮肤潮红压疮风险评分12分、生活自理能力评分15分、跌倒坠床评分8分15:30患者无法自行排尿，经诱导排尿失败，予留置尿管17:30气喘明显，遵医嘱平喘治疗护理计划的制定，突出个体特点确立护理重点。14.6危重患者个体化护理计划/护理重点的制定1、观察意识瞳孔、生命体征变化Q1h2.协助半卧位，保持呼吸道通畅，排痰护理Q3h3、注意观察治疗效果及药物不良反应Q3h4.动态进行风险评估，落实安全护理.Q3D5.协助生活基础护理，尽早开展肢体功能锻炼。QD2614.7 责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜性护理

12、组长护长 原则：每班、每天实质：动态评价2714.7 责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜性护理组长/护长巡房发现病人进食呛咳，口腔遗留较多食物残渣，及时指导护士注意防误吸，并提醒病人注意口腔清洁。长期卧床患者应重点落实预防DVT的护理措施。2814.7 责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜入院第二天神清，双侧瞳孔2.5mm,对光放射灵敏，轻度气喘，间中咳嗽，痰不易咳出，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，躁动不安，流质饮食，吞咽良好。T:36.3、P:86次/分，R：20次/分BP:168/84mmhg8:00-15:00尿量：200ml责任组长：1、

13、躁动不安原因，重新进行坠床/跌倒，意外拔管风险评分，重新修订护理措施2、尿少的原因，（饮水量、补液量）生命体征变化趋势,修订护理计划。2914.7 责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜性1、观察意识瞳孔、生命体征变化Q1h2.协助半卧位，保持呼吸道通畅，排痰护理Q3h3、动态进行风险评估，落实安全护理Q3h4准确记录出入液量，关注利尿效果及电解质情况 Q3h5、注意饮食安全，避免呛咳及误吸的发生TID3014.8规范特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局。入院1天降压药物平喘药物入院3天抗支原体药物补钾药物住院全程抗血小板聚集抗生素使用31 14.9为患者提供立足病

14、情和自理能力的生活照顾评估时机入院时入院后病情变化期病情稳定期评估方法基本生活活动能力评估表（BADL)辅助生活活动能力评估表（ADL)评估内容大小便、如厕、修饰、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡32 14.9为患者提供立足病情和自理能力的生活照顾个性化生活照护：因人、因病、因时护士帮助多少帮助方法患者配合多少 配合方法3314.10关注安全、疗效和心理的全程教育指导全程实施健康指导时机内容评价方法3414.10关注安全、疗效和心理的全程教育指导时机患者排痰能力下降，肺部感染难于控制，家属意识到排痰的重要性。实施把握患者家属最急迫解决的问题入手进行宣教，告知疾病发生原因、临床表现导致症状

15、体征的产生。患者体位配合、勤做深呼吸的作用、有效咳痰的方法，翻身扣背、吸痰的目的及重要性。评价评价：患者、家属是否知晓，配合程度及效果。3514.11督导患者康复训练专业评估制定计划实施方案效果评价3614.11督导患者康复训练 评估机体感觉、肌力各脏器功能认知、心理 实施原则：及早、量化、个体内容：床上活动、关节活动度训 练、步行训练步骤：卧床期、坐位期、离床期评价患者配合程度患者掌握程度效果评价3714.12以患者感受为主导改善服务病人至上理念落实管床责任制、床边工作制与患者建立良好信任关系及时解决患者最关注、最担心、最需要的问题医护联合查房，反馈病人最急切解决的问题 为患者提供完好、便利设施，告知患者获得帮助的方法3814.13落实院感预防与控制措施手卫生措施落实标准预防措施转床/出院终末消毒3914.13落实院感预防与控制措施入院当天15:30患者无法自行排尿，经诱导排尿失败，予留置尿管。40操作前体位手卫生物品严格无菌操作中建立最多无菌屏障规范操作规程动作轻柔、关注病人感受操作后良好固定引流装置密闭管道护理严格无菌技术14.14做好出院随访和延续护理出院前评估制定随访计划落实随访措施及评价4114.14 出院前评估及计划病情教会患者自我观察病情方法如遇那些情况立即就诊用药坚持、定时、定量服药关注药物不良反应老年患者家属监管服药特殊药物具体个性化