门诊病历培训规范

1、 门诊病历书写 基本规范培训第1页一、病历概念病历是临床诊疗工作过程全方面统计.是医务人员对搜集到病人资料(包含病史、查体、试验室检验、仪器检验、诊疗及判别诊疗、治 疗、病程统计和护理统计等）加以归纳、整理及综合分析，按要求格式和要求书写病 人医疗档案。第2页二、病历作用1. 是患者诊疗与治疗主要文件及参考资料;2. 对医疗作用：（）是医院管理、医疗质量和业务水平反应；（）是衡量医师临床综合能力一个依据；. 是临床教学最生动“教材”；. 是临床科学研究主要素材；. 是处理医疗事故、医疗纠纷法律依据；. 是医疗保险赔偿主要依据。第3页三、病历书写基本要求（一）内容要真实,书写要及时 内容真实起源

2、于:认真而仔细问诊; 全方面而细致体格检验; 客观而真实统计; 正确而科学判断分析。病历书写时间：要按各种文件完成时间要求统计： 门诊病历即时完成； 危重患者应在抢救结束后6h内完成； 住院病历、入院统计24h内完成。 修改病历应在72内完成。 统计方法：-10-05，17；20（24h制和国际统计方式）第4页 （二）格式要规范,项目要完整1.主诉、现病史初步诊疗，书写格式都有要求；2.各种表格栏内及每张统计用纸必须按项认真填写;无内容者划“ ”。 3. 一律采取中华人民共和国法定计量单位。4.检验单按日期分类贴好。第5页（三）描述要准确、精练,用词要恰当1.语言要精练通顺，表示准确，层次清楚

3、; 2.使用通用医学词汇和术语，防止用方言、土 语; 3.语句精炼、准确、通顺。 4.患者述及既往所患疾病名称和手术名称应加引号。即：文笔精炼，术语准确第6页（四）字迹要工整，署名要清楚1.字迹整齐清楚，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药品名称用红笔统计，要求标点正确。2.简化字国家要求 外文缩写世界通例3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。 4.各项统计书写结束时应在右下角署名。各级医师均应清楚签署全名，以示负责。一些医疗活动中需要“知情同意书”应有病人或法定代理人署名。 5.疾病诊疗及操作名称书写及编码应符合国际疾病分类要求。第7页（五）审阅要严格，修改要规范1.实习医师、毕业

4、后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写病历需经有执业资格上级医师审阅、修改并署名。修改病历应在72内完成。 署名方式: 2.错字处理正确。 禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 重写： 每页修改35处或一处修改过多时。第8页（六）增强法律意识，尊重患者权利 病例中应表达患者知情权和选择权。第9页四、门诊（急诊）病历病历书写中常见错误一、内容不完整 二、书写不规范 三、资料不真实 四、统计不及时 五、其它：字迹潦草，错别字、用词不达意等第10页五、中医门诊病历书写规范姓名：性别：年纪： 科别：年月日 （普通信息按门诊通用病历要求填写）第11页主诉：病人最痛苦主要症状（或体征）及连续时间。病史：

5、主症发生时间、病情发展改变情况，诊治经过。既往史：必要、特殊既往史、药品食物过敏史等。第12页体格检验：（包含望、闻、切诊内容）与诊疗相关望、闻、切诊阳性所见，必要体格检验等。舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。 脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。第13页试验室检验及特殊检验结果。辨证分析：归纳四诊所得主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。第14页诊疗：含中医病（症）名，证名及西医病名诊疗。可写疑似诊疗，但门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，帮助诊疗。第15页治法：依据辨证写出指导用药理法。中医治疗：1、方：利用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。药：每行写四味药，药品名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、使用方法、用