门诊心力衰竭诺欣妥的应用

1、见微知著，未雨绸缪怎样应对症状不显著门诊心衰患者MCC号EN61909548使用期-09-11，资料过期，视同作废门诊心力衰竭诺欣妥应用合川人民应用 曹优文第1页目 录C O N T E N T最新启示从ESC最新进展看病房心衰治疗2见微知著门诊患者虽症状不显著，但住院、死亡率高未雨绸缪诺欣妥用于门诊NYHA II心衰治疗循证充分第2页ESC会上，诺欣妥多项研究结果更新，为心衰患者治疗提供新思绪PIONEER-HF新诊疗心衰患者亚组研究TRANSITION 研究 第26周结果Andrew AMBROSY. et al Presented at ESC Congress Paris Wachte

2、r R , Pascual-Figal D, Belohlavek J, et al. Poster presentation (P773) at ESC Congress , Paris France.PROVE-HF 研究第3页PIONEER-HF主研究回顾：诺欣妥较依那普利更显著降低NT-proBNP和复合终点事件PIONEER-HF 8周结果显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦显著降低NT-proBNP水平，8周降幅高达29%，沙库巴曲缬沙坦组较依那普利降低复合临床终点（心血管死亡和心衰再住院）42%。既往是否使用过ACEI/ARB亚组分析显示：在因ADHF住院患者中，不论是否用过AC

3、EI/ARB，沙库巴曲缬沙坦都是安全且耐受性良好，都可显著降低NT-proBNP水平以及复合临床终点。PIONEER-HF是一项关于院内起始沙库巴曲缬沙坦前瞻性、多中心、随机双盲临床研究。意在评定在ADHF患者中，与依那普利相比，院内起始沙库巴曲缬沙坦治疗是否安全有效。研究以1 : 1百分比将患者随机分为院内起始沙库巴曲缬沙坦组和依那普利组。双盲阶段8周后，在最终4周全部患者均接收开放标签沙库巴曲缬沙坦治疗。主要终点是评定NT-proBNP从基线到第4周及第8周百分比改变。*ADHF:急性失代偿性心衰*第4页PIONEER-HF新诊疗心衰患者亚组研究显示：不论既往心衰状态怎样，诺欣妥较依那普利

4、可显著降低NT-proBNP水平，新诊疗患者获益更大Andrew AMBROSY. et al Presented at ESC Congress Paris 慢性心衰急性加重患者新诊疗心衰患者28%35%P= 0.0002P0.0001沙库巴曲缬沙坦组依那普利组沙库巴曲缬沙坦组依那普利组从基线开始改变百分比从基线开始改变百分比患者NT-proBNP水平改变（诺欣妥 vs 依那普利）第5页PIONEER-HF新诊疗心衰患者亚组研究显示：不论既往心衰状态怎样，诺欣妥较依那普利可显著降低复合临床终点*，新诊疗患者获益更大Andrew AMBROSY. et al Presented at ESC

5、Congress Paris 慢性心衰急性加重患者新诊疗心衰患者沙库巴曲缬沙坦组依那普利组沙库巴曲缬沙坦组复合临床终点*发生率复合临床终点*发生率依那普利组（*复合临床终点：心血管死亡或心衰再住院）患者复合临床终点*改变（诺欣妥 vs 依那普利）40%66%HR 0.3495%CI: 0.11-1.05HR 0.60 95%CI: 0.39-0.93第6页另外，TRANSITION研究第26周更新结果也在ESC会上公布Andrew AMBROSY. et al Presented at ESC Congress Paris TRANSITION 研究 第26周结果院内起始诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦

6、）长久耐受性及安全性良好怎样？第7页ADHF住院患者院内早期起始诺欣妥治疗含有良好长久耐受性，坚持向上滴定可深入提升达成目标剂量患者百分比沙库巴曲缬沙坦滴定情况Wachter R , Pascual-Figal D, Belohlavek J, et al. Poster presentation (P773) at ESC Congress , Paris France.50mg100mg200mg患者所占百分比（%）第8页院内早期起始诺欣妥治疗显著改进NYHA分级，近三分之一患者症状完全缓解Wachter R , Pascual-Figal D, Belohlavek J, et al.

7、Poster presentation (P773) at ESC Congress , Paris France.患者NYHA 心功效分级随时间改变第9页思 考PIONEER-HF亚组结果证实：住院期间起始诺欣妥治疗可显著降低NT-proBNP水平，降低终点事件对门诊者，尤其症状较为稳定者我们又当怎样处理？TRANSITION研究26周结果深入证实：院内早期起始诺欣妥含有良好长久耐受性，且能带来显著获益对病房患者指导意义：及早使用，尽早获益连续滴定，连续获益第10页目 录C O N T E N T最新启示从ESC最新进展看病房心衰治疗11见微知著门诊患者虽症状不显著，但住院、死亡率高未雨绸缪

8、诺欣妥用于门诊NYHA II心衰治疗循证充分第11页与病房不一样半数以上门诊心衰患者NYHA心功效在I/II级P0.001BIOSTAT-CHF研究中，病房和门诊患者NYHA心功效分级比较European Journal of Heart Failure () 21, 112120BIOSTAT-CHF：The BIOlogy Study to TAilored Treatment in Chronic Heart Failure ，比较慢性心力衰竭个体化治疗生物学研究。纳入11个欧洲国家69个中心2516例心衰患者，其中病房患者1694例，门诊患者822例。第12页NYHA分级II：轻度症状

9、NYHA II级：通常被认为“症状稳定”，即“症状不显著”Raphael et al. Heart ;93:476-482分级I无症状日常活动不受限轻度症状-偶有肿胀运动或其它猛烈活动轻度受限运动或参加轻度猛烈活动时显著受限仅休息时感觉舒适任何体力活动都会引发不适休息时仍有一些HF症状分级 II 轻度分级 III-中度分级 IV 重度第13页“症状不显著”是什么？形容词：稳定（Stable）（患者或其病情）在创伤或术后未出现健康情况恶化。“患者正在住院，状态稳定”HFrEF患者会一直“稳定”吗？“症状不显著”意味着维持相同临床状态（即不恶化）吗？“症状不显著”即意味着低风险吗？“症状不显著”意

10、味着患者不会死亡吗？国外描述 NYHA II用了Stable“症状不显著”即意味着患者感觉良好吗？QoL怎样？第14页J Am Heart Assoc. ;4: e002054 doi: 10.1161/JAHA.115.002054REVERSE研究：NYHA II级心衰患者心脏已发生重构！REVERSE研究82.5%患者为NYHA II级REVERSE研究中患者LVESV和LVEDV（ml）REVERSE研究： Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction一项前瞻性、双盲、随机对

11、照试验，共纳入610例 NYHA I/II 心衰患者。在安装CRT起搏器(有或无除颤器)后被随机分入CRT组(CRT-ON，n=419)或对照组(CRT-OFF，n=191)，共随访12个月。主要终点指标为心力衰竭临床综合评分，分为改进、无改变和恶化3级。第15页DIG研究证实：NYHA II级心衰患者心衰住院及死亡风险较I级显著增加Am Heart J. February ; 151(2): 444450.16%入选988例DIG研究中心衰患者，随访 38.5个月，观察受试者全因死亡风险心衰住院风险P = 0.50254%全因死亡率P = 0.042NYHA II级心衰患者心衰住院风险较I级

12、显著增加16%NYHA II级心衰患者全因死亡风险较I级显著增加54%第16页NYHA II 心衰患者即使症状较轻，但心衰住院风险已靠近NYHA III级患者患者心衰住院风险（ NYHA II vs NYHA III）Eur J Heart Fail. Apr;20(4):760-768.13.48%17.20%患者心衰住院风险(%)对PARADIGM-HF中8399名患者各种复发事件进行分析，随访时间中位数为27个月。在试验期间，总共3181个主要终点事件（包含1251个CV死亡）中，仅有2031个（63.8）是首次事件（836个CV死亡）。第17页心源性猝死充血性心力衰竭其它MERIT H

13、F事后分析：NYHA II级心衰：患者心源性猝死百分比高达64%Lancet. 1999 Jun 12;353(9169)_-7.MERIT HF事后分析中不一样NYHA 分级患者死因分析MERIT-HF,充血性心力衰竭美托洛尔控释缓释剂(CRXL)随机干预试验; MERIT-HF (n=3991)1事后分析平均随访为1年706050403020100NYHA IINYHA IIINYHA IV死亡百分比 (%)*其它CV死亡包含全部CV死亡，而不是因为泵故障或猝死64%12%24%28%15%57%56%11%33%第18页17%24%30%16%35%为猝死患者死亡率(%)NYHA分级37

14、%为猝死不一样NYHA分级患者所占百分比及死亡率(%)50%为猝死43%为猝死30%20%10%患者百分比Desai AS,Eur Heart J. Aug 7;36(30):1990-7. PARADIGM-HF研究：NYHA II级猝死风险与NYHA III级患者基本相同第19页药动学另外，NYHA II心衰患者生活质量已经显著低于普通人群和NYHA I级心衰患者J Juenger et al. Heart.,87(3):235.对205例充血性心衰患者、120例透析患者、 502例抑郁患者、 70例肝炎患者和906例普通人群，使用SF-36量表评定SF-36量表：Short Form 3

15、6 Health survey Questionnaire，健康调查简表，含8个维度（图示列举其中3个）。注：*#，P20%抚慰剂NYHA II/III级心衰，LVEF20%药品治疗NYHA IV级心衰，LVEF20%抚慰剂NYHA IV级心衰，LVEF20%严重（ NYHA IV级心衰）：轻微（ NYHA II/III 级心衰）：数据源于SHIFT研究（伐布雷定与慢性心力衰竭预后研究）事后分析。 第24页门诊心衰患者（多为NYHA II级）需要 尽早治疗、尽早获益！逆转心脏重构降低心衰住院降低患者死亡改进生活质量第25页诺欣妥用于NYHA II心衰患者治疗：逆转心脏重构，改进临床预后，已得到

16、多个大型RCT证实EVALUATE-HF研究1PARADIGM-HF 研究3PROVE-HF 研究2JAMA. doi:10.1001/jama.12843 Published online September 2, .JAMA. doi:10.1001/jama.12821 Published online September 2, .McMurray et al. N Engl J Med ;371:9931004逆转心脏重构提升生活质量降低心衰住院降低死亡，尤其猝死风险提升生活质量NYHA II 级：66%NYHA II 级：70.3%NYHA II 级：71.6%逆转心脏重构第26页E

17、VALUATE-HF研究、 PROVE-HF研究诺欣妥可快速改进NYHA II患者心脏重构，长久服用连续获益EVALUATE-HF研究：诺欣妥治疗3个月快速起效PROVE-HF研究：诺欣妥治疗12个月长久获益P=0.02P=0.045LVEDVi:左室舒张末期容积指数 LVESVi:左室收缩末期容积指数JAMA. doi:10.1001/jama.12843JAMA. doi:10.1001/jama.12821EVALUATE-HF是一项前瞻性、随机、多中心、双盲临床试验，研究纳入85个中心464例HFrEF患者。随机予诺欣妥或依那普利治疗PROVE-HF是一项随访52周、多中心、开放标签、

18、单臂研究。纳入NYHA分级II-IV级、过去6个月内LVEF40%、在标准心衰治疗基础上未使用过沙库巴曲缬沙坦且符适当应症HFrEF患者794例进行了分析。P0.001P0.004.96.6512.258.6715.29从基线至12周改变(ml/m2)距基线改变(ml/m2)第27页PARADIGM-HF研究诺欣妥较依那普利深入降低CV死亡或住院率20%McMurray et al. N Engl J Med ;371:9931004风险比=0.80 (95% CI: 0.730.87) p45%时NTpro-BNP1500 ns/L。依据个人意愿分为非疾病管理组和疾病管理

19、组，疾病管理组进行一系列干预办法，包含开展心衰教育、电话随访、定时心衰门诊就诊。于分组后1012个月比较两组患者结果开展心衰教育开展电话随访定时门诊就诊心衰专病医师诊治药品治疗调整咨询其它有效门诊心衰疾病管理改进患者LVEF有效门诊心衰疾病管理包含详细办法变量非疾病管理组疾病管理组P值基线随访时基线随访时ACEI/ARB41%37%34%66%0.09-阻滞剂2%11%4%40%0.01患者两组药品到达目标剂量百分比（%）第32页沙库巴曲缬沙坦不一样剂量对LVEF & LVESV改变呈剂量相关性；高剂量组较低剂量组对LVEF和LVESV改进作用更强LVEF改变值LVESV改变值P0.001P=

20、0.026沙库巴曲缬沙坦剂量沙库巴曲缬沙坦剂量单中心、前瞻性评定元盲法研究，以评定沙库巴曲缬沙坦治疗对HFrEF患者(NYHA II IV，LVEF35%，使用RAS阻断剂最正确剂量)逆转重构效果*在到达目标剂量之前Martens P,Cardiovasc Ther. Aug;36(4)_e12435.RWS证实：沙库巴曲缬沙坦剂量越高*逆转重构获益更显著第33页依据剂量分层，沙库巴曲缬沙坦使用前后心衰住院事件P=0.095N=66心衰住院治疗患者例数P=0.010N=50心衰住院治疗患者例数剂量：50mg剂量：200mg接收低剂量治疗患者有降低心衰住院次数趋势；其中最高剂量治疗组，心衰住院事

21、件显著降低沙库巴曲缬沙坦使用前沙库巴曲缬沙坦使用后沙库巴曲缬沙坦使用前沙库巴曲缬沙坦使用后对12月-年1月期间在比利时亨克医院连续接收沙库巴曲缬沙坦治疗患者进行回顾性分析，以配正确方式评定心衰入院，比较接收沙库巴曲缬沙坦治疗前后心衰发作次数。并经过EMPHASIS-HF风险评分评定不良事件基线风险*在到达目标剂量之前Martens P,Acta Cardiol. Jun 171-8.RWS证实沙库巴曲缬沙坦剂量越高*心衰住院率降低更显著第34页总结ESC会上，诺欣妥 PIONEER-HF亚组和TRANSITION研究26周结果更新，提醒病房患者及早使用诺欣妥尽早获益心衰是慢性渐进性疾病，除病房

22、治疗外，更需要重视和加强院外长久管理，不可重“院内”、轻“院外”与病房不一样，半数以上门诊心衰患者NYHA心功效在I/II级。NYHA II级心衰患者虽症状“稳定”，但住院率、死亡率较高，生活质量差研究证实：诺欣妥用于NYHA II级患者可有效逆转心脏重构， 降低住院率或心血管死亡（尤其猝死风险），且滴定到足剂量获益更大第35页Thank You!第36页沙库巴曲缬沙坦概述37 Loehr LR, et al. Am J Cardiol.;101:1016-22 Huang J , et al. J Med Econ. May;20(5):549-553 Jessup M. N Engl J

23、Med ;371(11):10624 McMurray JJ, et al. N Engl J Med. Sep 11;371(11):993-1004 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 等. 中华心血管病杂志. ,46(10): 760-789参考文件 Yancy CW,et al. Circulation. Apr 28. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. Jul 14;37(27):2129-200. Rolf Wachter, et al. Postgraduate Medicine. Feb 28; 130(3): 308-316 McMurr

24、ay JJ, et al. Heart Dec 21; 0:1-7【尤其注意】处方前，请全方面阅读药品说明书。【描述】：片剂：薄膜衣片，以钠盐复合物计，含有50 mg、100 mg或200 mg LCZ696（沙库巴曲缬沙坦）。【适应症】：用于射血分数降低慢性心力衰竭（NYHA -级，LVEF 40%）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院风险。沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）或血管担心素受体拮抗剂（ARB），与其它心力衰竭治疗药品适用。【使用方法用量】：本品能够与食物同服，或空腹服用。因为与ACEI适用时存在血管性水肿潜在风险，禁止本品与ACEI适用。假如从ACEI转换成本品，必须在停顿ACEI治疗最少36小时之后才能开始应用本品。推荐本品起始剂量为每次100 mg，天天两次。在当前未服用ACEI或血管担心素II受体拮抗剂（ARB）患者或服用低剂量上述药品患者中，用药经验有限，推荐本品起始剂量为50mg，