过敏性紫癜查房

1、过敏性紫癜教学查房信阳市中心医院风湿免疫科11月住院医师规范化培训第1页住院医师规范化培训教学查房目1.了解过敏性紫癜发病机制2.掌握过敏性紫癜表现及分型3.掌握过敏性紫癜治疗标准第2页病史汇报住院医师规范化培训第3页住院医师规范化培训病史汇报 病史特点患者男，15岁，急性病程。主诉：腹痛、血便10余天，皮疹5天。第4页住院医师规范化培训病史汇报 现病史10余天前无显著诱因出现腹痛、血便，伴双侧小腿肌肉疼痛，无皮疹、黑便，无肉眼血尿、少尿，曾就诊“绍兴市柯桥区杨汛桥镇卫生院”，给予静滴“盐酸消旋山莨菪碱针、头孢呋辛钠”及口服“雷贝拉唑钠肠溶片”治疗，症状逐步缓解。5天前开始出现四肢散在红色出血

2、样皮疹，无瘙痒，双上肢较下肢多见，伴有腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样液体，遂就诊“绍兴市柯桥区杨汛桥镇卫生院”化验“电解质四项正常”。血常规：WBC 10.3x109/L，NEUT% 78.1%，RBC 5.40 x1012/L，HGB 163.0g/L，PLT 238.0 x109/L，CRP 7mg/L，便常规+潜血：粪常规：色红，粘液血便，镜检红细胞3+，潜血4+，给予“泮托拉唑粉针、头孢西丁钠针”等静滴治疗，症状未见显著缓解。遂来我院，以“过敏性紫癜”收入院，起病以来，神志清，精神、食欲差，睡眠差，近3日未排便，小便少，体重无改变，体力显著下降。 第5页住院医师规范化培训病史汇

3、报 既往史&个人史&家族史未婚未育，既往体健，无慢性病史，无手术外伤史，无家族遗传病史。 入院查体T36.4，P 65次/分，R 21次/分，BP130/78mmHg 舌质红略紫，苔白，脉数。 神志清，精神差，表情痛苦，蜷曲位，四肢散在斑片状出血样皮疹，色暗红，浅表淋巴结未触及，两肺呼吸音清，未闻及显著干湿性啰音，心率：65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋缘下未及肿大，双下肢无水肿。 第6页住院医师规范化培训病史汇报 院外检验（绍兴市柯桥区杨汛桥镇卫生院） -11-8血常规：WBC 10.3x109/L，NEUT% 78.1%，RBC 5.40 x1

4、012/L，HGB 163.0g/L，PLT 238.0 x109/L，CRP 7mg/L；-11-09便常规+潜血：粪常规：色红，粘液血便，镜检红细胞3+，潜血4+。第7页住院医师规范化培训病史汇报 院内检验 血常规：WBC 8.90 x109/L，NEUT% 76.9%，RBC 5.20 x1012/L，HGB 150g/L，PLT 238x109/L；肾功效：UREA 4.20mmol/L，CREA 54umol/L，UA 338umol/L，GLU 5.27mmol/L；粪常规+潜血：颜色黄褐色，性状糊状，隐血阳性，镜检红细胞(高倍视野)2-4；血淀粉酶57U/L；入院尿常规：酸碱度6

5、.0，亚硝酸盐阴性，维生素C+3，比重1.025，隐血-，尿蛋白+-。13日复查尿常规：尿胆原-，葡萄糖-，酮体1+，尿蛋白-，隐血-；凝血功效：PT 15.30s，INR 1.22，APTT 36.20s，TT 15.20s，FIB 3.90g/L，D二聚体 6.97mg/L，FDP 6.02ug/mL，PT活动度73.0%；肝功效：ALT 5U/L，AST 12U/L，TP 64.9g/L，ALB 41.4g/L，GLOB 23.5g/L，A/G 1.8，CRP 21.81mg/L，ESR：6.7mm/h，电解质、心肌酶、免疫球蛋白、血脂、输血前八项、抗ANA系列均未见显著异常。第8页住院

6、医师规范化培训病史汇报 院内检验心电图：窦性心律，正常心电图。立位腹部平片：未见显著异常。心脏彩超未见异常。-11-12全腹CT：回盲部肠套叠可能性大，提议深入检验。（已给予肠套叠充气造影及整复。结肠充气造影：回盲部套叠已整复。)第9页住院医师规范化培训病史汇报 当前诊疗中医诊疗：紫斑 血热妄行证 西医诊疗：过敏性紫癜（混合型）禁食水，予糖皮质激素、抑酸护胃、补液及甘草制剂减轻皮疹及其它对症支持治疗控制病情。患者现腹痛显著减轻，仍有腹泻，但较入院次数显著降低，大便颜色逐步正常。 当前治疗方案及疗效第10页过敏性紫癜住院医师规范化培训第11页住院医师规范化培训过敏性紫癜 定义病因及发病机制表现及

7、分型辅助检验诊疗及判别诊疗治疗健康宣传教育第12页住院医师规范化培训过敏性紫癜定义 定义过敏性紫癜（Anaphylactoid Purpura）是儿童时期最常见血管炎之一。以非血小板降低性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现。多发于学龄期儿童，常见发病年纪为7-14岁，1周岁以内婴儿少见。第13页住院医师规范化培训过敏性紫癜病因及发病机制 病因还未明确， 可能与以下原因相关：感染原因 细菌与病毒感染约占发病24%，多数患儿在发病前1-3周有上呼吸道感染史。药品原因 约占3.6%。青霉素、链霉素、磺胺类、异烟肼、水杨酸钠等。食物原因 鱼虾蟹蛋牛奶以及海鲜等异性蛋白质。其它原

8、因 如严寒、外伤、花粉吸入、疫苗注射、更年期甚至精神原因都能诱发本病。第14页住院医师规范化培训过敏性紫癜病因及发病机制 发病机制上述各种原因引发本身免疫反应，免疫复合物反应损害小血管，发生广泛毛细血管炎，甚至坏死性小动脉炎，造成血管壁通透性和脆性增高，造成皮下组织、粘膜及内脏器官出血及水肿。第15页住院医师规范化培训过敏性紫癜表现及分型皮肤症状 腹部症状 关节症状 肾脏症状 其它症状1周岁以内婴儿少见。多数患儿在发病前1-3周有上呼吸道感染史。有资料显示，过敏性紫癜大多数情况以皮肤紫癜为首发症状；也可早期表现为不规则发烧、乏力、食欲减退、头痛、腹痛及关节疼痛等非特异性表现。第16页住院医师规

9、范化培训过敏性紫癜表现及分型 皮肤症状皮疹是本病主要表现。主要分布在负重部位，多见于下肢远端，踝关节周围密集。其次见于臀部。其它部位如上肢、面部也可出现，躯干部罕见。特征性皮疹为高出皮肤，初为小型荨麻疹或粉红色斑丘疹，压之不退色，即为紫癜。第17页住院医师规范化培训过敏性紫癜表现及分型 腹部症状较为常见，约2/3患儿出现消化道症状。普通出现在皮疹发生1周以内。最常见症状为腹痛，多表现为阵发性脐周绞痛，也可涉及腹部任何部位。可有压痛，但极少有反跳痛。同时伴有呕吐。约半数患儿大便潜血阳性，部分患儿出现血便，甚至呕血。少数患儿可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎，需外科手术治疗。第18页住院医

10、师规范化培训过敏性紫癜表现及分型 关节症状大多数患儿仅有少数关节疼痛或关节炎。大关节如膝关节、踝关节为最常受累部位。其它关节如腕关节、肘关节及手指也可受累。表现为关节及关节周围肿胀、疼痛及触痛，可同时伴有活动受限。关节病变常为一过性，多在数日内消失而不留关节畸形。第19页住院医师规范化培训过敏性紫癜表现及分型 肾脏症状可为肉眼血尿或显微镜下血尿及蛋白尿，或管型尿。可发生于过敏性紫癜病程任何时期，但多数于紫癜后2-4周出现，也可出现于皮疹消退后或疾病静止期。病情轻重不等，重症可出现肾功效衰竭和高血压。即使半数以上患儿肾脏损害能够临床自行痊愈，但少数患儿血尿、蛋白尿及高血压可连续很久。第20页住院

11、医师规范化培训过敏性紫癜表现及分型 其它症状一些少见症状如中枢神经系统症状，昏迷、蛛网膜下腔出血、视神经炎及格林巴利综合征。 分型依据体征可将本病分为皮肤型（单纯性紫癜）、腹型（Scholein型）、关节型（Henoch型）、肾型，若有两种以上并存称为混合型。第21页住院医师规范化培训过敏性紫癜辅助检验 辅助检验本病无特异性试验室检验。血小板计数正常或升高。出血时间、凝血时间及血块收缩时间等均正常。部分患儿白细胞总数增高达20.0109 /L，伴核左移。血沉可增快，C反应蛋白及抗链球菌溶血素可呈阳性，咽培养可见溶血性链球菌。抗核抗体及类风湿因子常阴性。约半数患儿急性期血清IgA、IgM升高。有

12、消化道症状如腹痛患儿，大便潜血可阳性。肾脏受累时可出现镜下血尿及肉眼血尿。有时严重蛋白尿可致低蛋白血症。对有消化道症状者可进行腹部B型超声波检验，有利于肠套叠早期诊疗。第22页住院医师规范化培训过敏性紫癜辅助诊疗 诊疗对症状经典者不难作出诊疗。非经典病例，如在紫癜出现前出现其它系统症状，诊疗较为困难。依据本病好发年纪结合其它系统好发症状，扩展临床诊疗思绪。第23页住院医师规范化培训过敏性紫癜辅助诊疗 判别诊疗特发性血小板降低性紫癜：依据皮疹形态、分布及血小板数量普通不难判别。外科急腹症：过敏性紫癜腹痛虽较猛烈，但位置不固定，压痛轻，无腹肌担心和反跳痛，除非出现肠穿孔才有上述情况。出现血便时，需

13、与肠套叠、梅克尔憩室作判别。细菌感染：如脑膜炎双球菌菌血症、败血症及亚急性细菌性心内膜炎均可出现紫癜样皮疹。这些疾病紫癜，其中心部位可有坏死。患儿普通情况危重，且血培养阳性。肾脏症状突出时，应与链球菌感染后肾小球肾炎、IgA肾病等相判别。还需与系统性红斑狼疮、弥漫性血管内凝血及溶血、尿毒症相判别。第24页住院医师规范化培训过敏性紫癜治疗 普通治疗急性期卧床休息。要注意出入液量、营养及保持电解质平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，仅大便潜血阳性者，可用流食。如有显著感染，应给予有效抗生素。注意寻找和防止接触过敏原。 对症治疗有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药品和钙剂。第25页住院医师规范

14、化培训过敏性紫癜治疗 有肾功效衰竭时，可采取血浆置换及透析治疗 肾上腺皮质激素单独皮肤或关节病变时，无须使用肾上腺皮质激素。以下几个情况是用激素指征： 1.有严重消化道病变，如消化道出血时； 2.表现为肾病综合征者； 3.急进性肾炎可用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量同狼疮性肾炎。激素治疗无效者，可加用免疫抑制剂，如环磷酰胺。 对严重病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗 抗血小板聚集及抗凝治疗本病可有纤微蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血表现，故近年来有使用肝素报道阿司匹林3-5 mg/kgd或25-50mg/kgd，每日一次口服；潘生丁3-5mg/kgd，分次服用。第26页住院医师规范化培训健康教育提

15、议应多吃高维生素C、维生素K、高植物蛋白食物。维生素C有减低毛细血管通透性和脆性作用，维生素K有利于凝血和止血。富含维生素C食物有柚子、橙子、柑橘、苹果、柠檬、草莓、猕猴桃、鲜枣，西红柿以及各种绿叶蔬菜等。要注意防止进食粗糙、坚硬和对胃肠道有机械性刺激食物，如带刺鱼、带壳蟹、带骨头鸡、肉等，以免刺伤口腔粘膜和牙龈，引发或加重出血。饮 食服用激素治疗患儿，在病情缓解后食欲增强、食量增大，家长必须控制，不能随意增加饮食量。发觉孩子有腹痛，呕吐，大便色黑或便血时应该禁食水，不然可加重病情。待这些症状缓解后应在医生指导下吃少许限制性流质饮食，随病情好转逐步加量及增加品种。第27页住院医师规范化培训健康教育限制活动量，急性期绝对卧床休息，防止劳累，防止情绪波动及精神刺激。应尽可能少去公共场所，降低细菌病毒感染机会。探视患儿请不要送鲜花，花粉吸入可加重病情。患儿家中也不应有