脂肪肝专家建议

1、脂肪性肝病诊疗规范化教授提议第1页组织架构筛查评定临床处理人群管理监测随访0104020305第2页01组织架构脂肪性肝病诊治中心/专病门诊组织架构及功效第3页脂肪性肝病诊治中心/专病门诊组织架构及功效提议1：诊治中心/专病门诊应有固定门诊时间和场所。应配置听诊器、皮尺、血压计、身高和体质量检测仪等简易设备。有条件单位应配置血糖仪、人体成份分析仪、肝脏瞬时弹性成像检测仪等特殊设备。第4页脂肪性肝病诊治中心/专病门诊组织架构及功效提议2：诊治中心/专病门诊应有固定诊疗团体，需要消化内科、肝病科、感染科、内分泌科、心血管内科、临床营养科、康复科，以及病理科等多学科合作和协调。有条件医疗机构，能够成

2、立多学科脂肪肝联合门诊提供一站式服务，不然需要由首诊脂肪肝专病门诊医生先进行系统评定。对已经有肝外并发症证据或需其它学科帮助诊治患者，应及时让相关医生参加患者诊疗和管理。诊疗团体第5页肝病科、感染科内分泌科临床营养科、康复科消化内科心血管内科病理科脂肪性肝病诊治中心/专病门诊组织架构及功效诊疗团体第6页02筛查评定脂肪性肝病筛查和评定第7页脂肪性肝病筛查和评定提议3：提议以下患者进入诊治中心/专病门诊深入筛查与评定：（3）肥胖症、高甘油三酯（TG）血症、2型糖尿病（T2DM）、高血压病、高尿酸血症患者以及长久饮酒者。（2）不明原因肝功效酶学异常（1）超声发觉有脂肪肝或肝脏脂肪浸润；第8页脂肪性

3、肝病筛查和评定提议4：初步评定内容包含：（1）详细问询病史，包含体质量改变、烟酒癖好、病毒性肝炎、高脂血症、高血压病、痛风、T2DM、心脏病等疾病及其家族史和相关药品治疗史；（2）调查患者饮食（总量和膳食结构）和运动习惯；（3）当怀疑有过量饮酒或酒精（乙醇）滥用时，应使用酒瘾问题自填式筛查问卷(CAGE) 等结构式问卷，并计算日均饮酒量乙醇（g）=饮酒毫升数酒精度数%0.8和饮酒连续时间，并重点问询12周内有没有过量饮酒；（4）测量身高、体质量、腰围、臀围和血压，计算体质量指数（BMI）BMI = 体质量（kg）/身高（m）2和腰臀比，建立个人健康档案。第9页脂肪性肝病筛查和评定提议5：脂肪肝

4、病因筛查应考虑药品(他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素、奥氮平等)、全胃肠外营养、甲状腺功效减退症、炎症性肠病、库欣综合征、乳糜泻、脂蛋白缺乏血症、脂质萎缩性糖尿病、莫里阿克（Mauriac）综合征、垂体前叶功效减退、性腺功效减退、多囊卵巢综合征（PCOS）等可造成肝脂肪变特殊情况；以及丙型肝炎病毒感染、原发性血色病、l-抗胰蛋白酶缺乏症和肝豆状核变性等引发继发性脂肪肝。第10页评定提议常规试验室检测项目包含：（1）全血细胞计数；（2）肝功效生物化学指标；（3）血脂全套；（4）空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）；（5）血尿酸。超声超声可初步评定肝脏脂肪变范围和程度

5、，有条件者可采取受控衰减参数（CAP）、定量超声和磁共振波谱（1H-MRS）等，定量检测肝脏脂肪含量肝纤维化无创评分系统肝纤维化无创评分系统，如 NAFLD纤维化积分（NFS）有利于排除NAFLD患者进展性肝纤维化。肝脏瞬时弹性检测E值可用于肝纤维化程度评定。肝活组织检验非酒精性脂肪性肝炎（NASH）诊疗需经过肝活组织检验证实。血清转氨酶升高至正常值上限（ULN）23倍NAFLD患者提醒可能存在NASH。脂肪性肝病筛查和评定6798第11页脂肪性肝病筛查和评定提议10：肝活组织病理学检验是诊疗NASH金标准。合并代谢综合征（MetS）、T2DM、肥胖、血清ALT和CK-18片段（M30，M65

6、）连续增高，以及肝脏瞬时弹性检测或肝纤维化无创评分系统提醒有NASH和进展性肝纤维化高风险患者，提议进行肝活组织病理学检验，以明确是否存在NASH和纤维化及其病变程度。对于疾病进展较快高风险NASH患者，提议每隔5年肝活组织病理学检验随访。第12页肝脏活检成人NAFLD组织学评价提议采取FLIP-SAF6，病理学汇报应包含肝细胞脂肪变、气球样变、小叶内炎症及肝纤维化有没有及其程度，提议依据SAF积分将NAFLD分为单纯性脂肪肝、早期NASH（F0，F1）、显著或进展性纤维化NASH（F2，F3）和 NASH肝硬化（F4）。儿童NAFLD组织学评价提议采取儿童组织学评分系统（Pediatric

7、NAFLD Histologic Score），病理学汇报中应关注汇管区炎症、肝细胞脂肪变区域性不显著等组织学特征。在药品临床试验中，提议采取美国 NASH 临床研究网络（NASH Clinical Research Network, NASH-CRN）推荐评分系统7。脂肪性肝病筛查和评定第13页脂肪性肝病筛查和评定提议11：NAFLD 诊疗一旦确定应及时对患者代谢紊乱和心血管风险进行评定。对无糖尿病病史NAFLD患者应筛查糖尿病及糖代谢异常，口服75 g 葡萄糖耐量试验 (OGTT)有利于早期发觉糖尿病和糖耐量异常，必要时测定空腹血清胰岛素（FINS，mIU/L）结合FPG（mmol/L）评

8、定个体胰岛素抵抗（IR）状态(HOMA-IR = FPG FINS/22.5)。应结合年纪、吸烟史、动脉硬化和心脑血管疾病家族史以及MetS各组分情况，对NAFLD患者心血管风险进行全方面评定，如超声检验颈动脉内中膜厚度（IMT）和斑块；常规或动态心电图，必要时运动平板试验、冠脉CT或造影等8。第14页03临床处理脂肪性肝病处理第15页12. 健康宣传教育对脂肪性肝病患者，应进行肥胖和过量饮酒危害健康方面宣传教育，以纠正不良生活方式。13. 控制膳食合并超重和/或肥胖脂肪性肝病患者应控制膳食热卡总量，提议每日降低2 0904 180 kJ（5001 000 kcal）能量饮食，采取低能量平衡饮

9、食，也可采取限能量代餐或间隙性断食疗法，意在六个月内体质量下降 5%10%。14. 有氧运动采取中等量有氧运动，每七天4次以上，累计时间150250 min，运动后靶心率170 -年纪。每七天最好进行 23次轻或中度阻力性肌肉运动，以取得更大程度代谢改进。改变生活方式脂肪性肝病处理第16页脂肪性肝病处理提议15：已经到达短期体质量减轻目标肥胖相关脂肪性肝病患者，应该实施长久（1年）体质量逐步下降和维持计划。提议患者每个月随访1次，勉励连续监测体质量（每七天或更频繁），连续降低膳食热量，参加高水平体力活动（200300 min/周）。假如改变生活方式612个月体质量未能降低 5%以上，提议慎重选

10、取奥利司他、二甲双胍等药品辅助减肥和防治糖尿病。第17页脂肪性肝病处理提议16：合并空腹血糖受损/糖耐量异常/T2DM脂肪性肝病患者，提议使用二甲双胍和吡格列酮等胰岛素增敏剂防治糖尿病，血糖控制未达标者提议内分泌科会诊或转诊，肾功效不全、肝功效不全、合并严重感染以及需使用碘化造影剂和过量饮酒时，应慎重使用或暂停二甲双胍治疗。胰升糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂能够改进NAFLD 患者肝脏脂肪含量及炎症，适适用于肥胖伴T2DMNAFLD患者13。有心力衰竭、血清ALT 2.5ULN 或出现黄疸，以及严重骨质疏松和骨折病史患者，应禁用吡格列酮12。暂不推荐胰岛素增敏剂用于无糖代谢异常NASH患

11、者肝损伤和肝纤维化治疗。钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂治疗NAFLD/NASH尚处于临床试验阶段。第18页脂肪性肝病处理提议17：NAFLD患者为心脑血管疾病（CVD）患病高风险及病死人群，所以全部NAFLD患者都应主动防治CVD危险原因。改变生活方式36个月LDL-C最少降低30%50%血清LDL-C仍 4.14 mmol/L他汀类药品ALT5ULN或胆红素升高或凝血酶原时间(PT)延长及时停药亲密观察保肝药品治疗中血清TG 5.6 mmol/L贝特类药品第19页脂肪性肝病处理提议18：评定其它心血管危险原因、亚临床靶器官损害以及临床疾病初诊高血压病患者，低危、中危患者在生

12、活方式干预数周后血压仍140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）时考虑降血压药品治疗，而高危、极高危患者则马上使用降血压药品治疗。第20页普通高血压病患者，应将血压降至140/90mmHg以下。6579岁老年人初步降压目标是150/90mmHg，如能耐受则可深入降至140/90mmHg以下。80岁老年人应降至150/90mmHg以下。普通患者6579岁80岁脂肪性肝病处理第21页推荐140/90mmHg作为合并冠心病高血压病患者降压目标，如能耐受，可降至130/80mmHg伴有肾脏疾病（有蛋白尿者）、糖尿病患者，能够将血压降至130/80mmHg以下。脂肪性肝病处理冠心病肾脏疾病、糖

13、尿病患者脑卒中脑卒中后高血压病患者血压目标为140/90mmHg16。第22页脂肪性肝病处理提议19：改变生活方式和应用针对代谢、心血管危险原因药品通常难以使脂肪性肝炎和肝纤维化逆转。NASH尤其是合并显著肝纤维化患者需要应用保肝抗炎药品保护肝细胞、抗氧化、抗炎和抗肝纤维化。至今尚无有效药品可推荐用于NASH患者预防肝硬化和肝细胞癌。第23页因为维生素E800IU/d剂量超出我国药典要求，一项450IU/d（300mg/d）维生素E治疗NASH随机双盲抚慰剂对照多中心临床试验正在我国进行（ClinicalT ID：NCT02962297）18。另有一项小檗碱（黄连素）治疗NA

14、SH随机双盲对照临床试验正在进行中（ClinicalT ID: NCT03198572）。但在临床处方维生素E和小檗碱前需要与患者充分沟通。脂肪性肝病处理提议20：来自美国临床试验显示，维生素E（-生育酚） 800IU/d（534mg/d）口服2年能够降低NASH患者肝酶水平，改进部分非糖尿病NASH患者肝脂肪变、炎症、气球样变程度，被欧美国家和日本指南推荐用于治疗不伴糖尿病NASH患者17。第24页脂肪性肝病处理提议21：保肝抗炎药品作为辅助治疗主要用于以下情况：（1）经肝活组织检验确诊NASH患者；（2）临床特征、试验室指标改变以及影像学检验等提醒可能存在显著肝损伤和/或

15、进展性肝纤维化NAFLD患者，比如血清转氨酶水平连续增高、肝脏弹性值显著增加，尤其合并MetS和T2DM时；（3）拟用其它药品因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现肝酶增高者；（4）合并药品性肝损伤、本身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎等其它肝病。提议依据疾病活动度和病期以及药品效能和价格，合理选取多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、双环醇、甘草酸制剂等中西药品，疗程12个月以上，不提议各种抗炎保肝药品联合应用。第25页脂肪性肝病处理提议22：当前尚无足够证据推荐代谢手术治疗NASH。代谢手术对于严重肥胖患者及肝移植术后NASH复发患者能够考虑代谢手术。代谢手术也可考虑用于严重

16、肥胖或减肥治疗失败受体及合并肝纤维化NASH供体。第26页04人群管理特殊人群脂肪性肝病处理第27页特殊人群脂肪性肝病处理提议23：疑似中度至重度酒精性肝炎患者提议采取Maddrey判别函数（maddrey discriminant function, MDF）或终末期肝病模型（model for end-stage liver disease, MELD）判断预后和指导治疗。MDF32分或MELD21分泼尼松龙(40mg/d)治疗7d重症酒精性肝炎Lille评分停用激素继续应用至28d，然后停药或减量停药0.45排除禁忌第28页特殊人群脂肪性肝病处理提议24：怀疑存在NAFLD儿童需排除可能

17、造成血清ALT升高和/或肝脏脂肪变其它病因，尤其是Wilsons病（肝豆状核变性）、脂肪酸氧化缺点、溶酶体贮积病、过氧化物酶体疾病等遗传性疾病。推荐改变生活方式作为儿童NAFLD一线治疗办法，防止摄入含糖饮料，增加中度和高强度体力活动，并限制看电视时间，不常规推荐应用二甲双胍和维生素E等药品治疗第29页特殊人群脂肪性肝病处理提议25：脂肪性肝病患者能够正常怀孕和哺乳，但需防止体质量显著增加。妊娠期间发觉脂肪性肝病，在排除了特殊类型妊娠急性脂肪肝后，可提议其节制饮食和适当运动，以降低妊娠糖尿病和胆胰疾病发生。疑似妊娠急性脂肪肝患者，应及时收治住院深入诊治。第30页需要排除药品、HCV感染、本身免

18、疫性肝炎、Wilsons病、乳糜泻等继发原因非肥胖（BMI 25 kg/m2）和“瘦人”（BMI 23 kg/m2）脂肪性肝病者其次仔细了解体质量、腰围改变情况并调查饮食和运动习惯；提议进行人体成份分析仪检测体内脂肪含量、体脂百分比以及骨骼肌质量，以发觉隐性肥胖和肌肉降低症改变生活方式为一线治疗办法，适当减肥并防治肌肉降低症即可获益特殊人群脂肪性肝病处理26提议第31页特殊人群脂肪性肝病处理提议27：慢性HBV和/或HCV感染合并脂肪性肝病时，首先应对HBV和/或HCV感染者病情进行评定，考虑是否进行抗病毒及相关治疗；评定患者就诊时肝脏损伤主要原因，主动处理并存肥胖、胰岛素抵抗和酒精滥用；对于

19、不能明确肝炎活动病因者，可先戒酒和减肥等治疗，36个月后假如肝酶连续增高再依据详细情况，综合考虑诊疗与治疗对策。第32页特殊人群脂肪性肝病处理提议28：NAFLD/NASH患者临床伴发本身免疫现象（血清免疫球蛋白G升高、本身抗体高滴度阳性或各种本身抗体阳性），或临床考虑合并有本身免疫性肝病时，提议行肝组织学检验帮助诊疗。NAFLD/NASH患者合并本身免疫性肝炎肝活检合并原发性胆汁性胆管炎尽早并长久给予足量熊去氧胆酸本身免疫亲密监测血糖等组分并给予处理含皮质类固醇方案治疗，亲密随访第33页05监测随访脂肪性肝病监测与随访第34页脂肪性肝病监测与随访提议29：经过健康宣传教育加强自我监督，应设置能让患者