支气管哮喘基层诊疗指南解读

1、支气管哮喘基层诊疗指南四川省资阳市第一人民医院 潘英第1页第2页关键内容哮喘定义哮喘病因和发病机制哮喘诊疗、病情评定与转诊哮喘治疗和小区管理哮喘预防和患者教育第3页哮喘定义第4页流行病学1 song wj,et al. Asia Pac Allergy. ;4(2):75-852 苏楠，林江涛，刘国梁等. 中国内科杂志.;53(8):601-6063 Bateman ED,et al. Eur Respir J.;31(1):143-178第5页流行病学1 Nan Su,Jiangtao Lin, Ping Chen,et al.J Asthma.;50(8)861-702.苏楠，林江涛，刘国

2、梁等. 中国内科杂志.;53(8):601-6063.Fitzgerald JM,et al.Can Respir J.;13(5):253-2594.Haselkorn,et at.Ann Allergy Asthma Immunol.;104(6):471-477第6页支气管哮喘定义支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是一个异质性疾病以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症造成了气道高反应性发生和发展临床表现为重复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变气流受限。多少患者多数患者可自行缓解或经治疗缓解。第7页分期第8页哮喘病因和发病机制第9

3、页类别变应原或相关触发原因急性上呼吸道感染病毒、细菌、支原体等室内变应原尘螨，家养宠物，霉菌，蟑螂等室外变应原花粉，草粉等职业性变应原油漆、饲料、活性染料等食物鱼、虾、蛋类、牛奶等药品阿司匹林、抗生素等非变应原原因严寒，运动，精神担心、焦虑，过劳，烟雾（包含香烟、厨房油烟、污染空气等），刺激性食物等诱因或危险原因第10页哮喘发病机制炎 症气道高反应性危险原因(哮喘发作)症状可逆性气流受限环境原因使易感个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/连续宿主原因使个体易于或免于发生哮喘原因危险原因(哮喘发生)第11页哮喘发病机制 UpToDate第12页哮喘病理气道慢性炎症：嗜酸粒细胞等浸润支气管及细支

4、气管粘液栓塞气道重构平滑肌肥大/增生气道上皮细胞粘液化生上皮下胶原沉积和纤维化血管增生及基底膜增厚第13页哮喘重复发作可造成气道结构改变急性炎症发作时间慢 性 炎 症结 构 改 变第14页哮喘气道炎症是一个“过敏性”慢性气道炎症不是“感染性”炎症！第15页哮喘诊疗、病情评定与转诊第16页哮喘临床表现咳嗽、胸闷、喘息夜间及凌晨发作/加重和接触诱发原因相关支气管扩张剂治疗后或自行缓解不经典：咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma）症状体征双肺广泛哮鸣音呼气相延长非常严重：“缄默肺”严重患者：紫绀、心率增快、胸腹反常运动非发作期：无异常第17页哮喘辅助检验痰液/诱导痰：白细胞分类（

5、嗜酸粒细胞百分比）肺功效检验：通气功效检验支气管舒张试验（bronchial dilation test）PEF及变异率测定支气管激发试验（bronchial provacation test）胸部X线/CT检验：正常/过分通气，部分可见支气管壁增厚特异性变应原检测第18页通气功效检验FEV1/FVC70%或FEV110%，支持哮喘诊疗(最少连续2周，每日PEF昼夜变异率平均值）第25页峰流速仪使用怎样测量峰值呼气流速 (PEFR)1324将游标置于标尺底部。取站立位，进行充分深吸气。屏气，并将吹气口放入口中。用嘴唇包住吹气口。尽可能快而用力地呼气（保持手指远离标尺）。统计结果。将游标放置回标

6、尺底部，并重复上述步骤两次。使用这3次测量值中最高值。初始 PEFR怎样测量 PEFR 对吸入性 受体激动剂反应按照上述方法测量PEFR （使用 3 次测量值中最高值）。将该结果作为初始 PEFR。给予可吸入沙丁胺醇 200 g（2喷），并等候15分钟。按照上述方法再次测量PEFR 。计算反应百分比（%）= （再次测量 PEFR 初始 PEFR） x 100第26页吸入组织胺或乙酰甲胆碱，以肺通气功效（FEV1）下降20所需吸入乙酰甲胆碱或组胺累积剂量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1）来表示，如FEV1下降20%，则判断结果为阳性 支气管激发试验阳性：气道高反应性适应症：非哮喘

7、发作期、FEV170%pred患者第27页影像学第28页特异性变应原检测第29页哮喘诊疗改变呼吸道症状可变性呼气气流受限？哮喘治疗有效/除外其它哮喘是一个临床诊疗第30页诊疗1.改变呼吸道症状病史增加哮喘诊疗可能性症状 超出一个症状（喘息、气短、咳嗽、胸闷等） 症状在夜间或清晨加重 症状波动性大 症状可由感冒、运动、过敏原暴露、气候改变、大笑、刺激性气味等诱发降低哮喘诊疗可能症状 单纯咳嗽 慢性咳痰 气短伴有眩晕、头痛、外 周刺痛或感觉异常 胸痛 运动诱发伴有吸气相喉鸣音呼吸困难第31页诊疗2. 明确可变性呼气气流受限诊疗特点哮喘确诊标准气流受限当FEV1 降低时，最少有一次FEV1/FVC降

8、低（正常成人0.75-0.8，儿童0.9）肺功效变异性 变异性越大，过分变异发生次数越多，诊疗越明确支气管舒张剂试验阳性吸入200-400 g 沙丁胺醇10-15分钟后FEV1增加12 % 且绝对值增加200 ml两周以上PEF变异率增加平均PEF日成人变异率10 %，儿童13%抗炎4周后肺功效显著改进排除呼吸道感染后，成人抗炎治疗4周后，FEV112 % ，且FEV1绝对值增加200 ml（或者PEF20 %）运动激发试验阳性FEV1降低10% ，且FEV1绝对值降低200 ml (成人）支气管激发试验阳性给予标准剂量乙酰甲胆碱或组胺后，FEV1降低2 0%不一样门诊之间肺功效多度变异（可靠

9、性差）排除呼吸道感染后，不一样门诊之间，FEV1改变12 % ，且FEV1差值200 ml第32页哮喘判别诊疗慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）左心功效不全（心源性哮喘）上气道阻塞性病变中心气道狭窄：异物、肿物声带功效异常表现为哮喘疾病：嗜酸性细胞肺炎、CSS第33页特点支气管哮喘左心功效不全慢性阻塞性肺疾病上气道阻塞性病变呼吸困难发作性、阵发性、呼气性阵发性、端坐喘息和劳力性吸气性其它症状干咳、胸闷等心悸、粉红色泡沫痰慢性咳嗽、咳痰依据阻塞原因不一样而不一样体征哮鸣音为主哮鸣音、广泛湿啰音干湿啰音并存吸气性喘鸣病史过敏源接触、部分有家族史高血压或心脏病史长久吸烟、有害气体接触等可有异物吸入史影像学无

10、特殊肺淤血、肺水肿、心影扩大肺纹理增多、粗乱；肺气肿征上气道异物、肿瘤表现支气管扩张剂可快速缓解无显著缓解有一定缓解无显著缓解其它-气管镜下可见异物、肿物哮喘判别诊疗第34页判别诊疗-case 王，24/F间断咳嗽、喘息2月。患者2月前闻刺激性气味后出现咳嗽、喘息。外院查肺功效：FEV1/FVC 64.51%，FEV1占预计值57.6%，舒张试验（-），考虑“哮喘”。予吸入药品治疗（详细不详）效果不佳。查体：喉部及双肺闻及吸气相及呼气相哮鸣音。第35页气管镜下见气管上段狭窄，予球囊扩张、冷冻等治疗后患者气管直径显著增宽，症状显著缓解。第36页哮喘初始诊疗流程患者存在呼吸道症状这些症状是经典哮喘

11、症状吗？详细病史/哮喘检验病史/检验支持哮喘诊疗吗？是否是否临床紧急情况，不像其它诊疗ICS和按需SABA经验性治疗评定治疗反应1-3个月内进行诊疗性检验深入了解病史和检验以改变诊疗确定改变诊疗吗？肺量计/PEF+舒张试验结果支持哮喘诊疗吗？是是否基于其它诊疗治疗治疗哮喘重复上述流程或安排其它检验确定哮喘诊疗吗？否否是对更可能诊疗哮喘患者，考虑试验性治疗，或深入调查第37页哮喘评定1. 哮喘非急性发作期控制水平分级哮喘控制水平分级：评价过去4周症状未来风险评定肺功效监测治疗前、治疗3-6月后、定时2. 患者未来急性发作危险原因第38页哮喘控制水平评定A. 症状控制水平 临床特征控制部分控制未控

12、制日间症状2次/周2次/周任意1周出现哮喘部分控制表现3项活动受限无任何1次夜间症状/夜间觉醒无任何1次需缓解剂/抢救治疗2次/周2次/周B 未来风险评定（急性发作风险、固定性气流受限、药品副作用）急性发作风险增加相关：存在未控制哮喘症状；潜在可改进危险原因：ICS使用不足、高SABA利用、FEV11000二丙酸倍氯米松（HFA）100-200200-400400布地奈德（DPI）200-400400-800800丙酸氟替卡松（HFA）100-250250-500500哮喘控制药品第48页糖皮质激素与b2受体激动剂之间相互作用2-受体糖皮质激素可增强2受体表示2激动剂增强糖皮质激素抗炎作用激素

13、受体激素抗炎作用2-受体激动剂支气管扩张作用第49页哮喘缓解药品类型速效吸入性2受体激动剂（SABA）（一线）全身性糖皮质激素ICS/福莫特罗吸入短效抗胆碱药品（二线）氨茶碱（三线）：严重哮喘加用口服短效2受体激动剂机理经过快速解除支气管痉挛来缓解患者速发哮喘症状注意事项在急性发作症状时按需使用哮喘患者应随时携带，以备急需第50页哮喘病情吸入装置选择 主要特点轻中度定量压力气雾剂（pMDI）方便廉价，但需要压药与吸气配合，所以肺部沉积率差异较大，在操作正确情况下约10-15%可达肺部pMDI+储物罐不需要压药与吸气配合，老少皆宜，降低了口咽部药品寂静，肺部沉积率约为20-30%，但体积较大，塑

14、料储物罐易产生静电干粉吸入剂（DPI）便携、方便，吸气开启，无需给要与吸气配合，但需要一定吸气速度才能时药品抵达肺部，重症和衰弱患者效果差；在操作正确情况下DPI肺部沉积率高于pMDI中重度干粉吸入器（DPI）同上压缩雾化器溶液雾化剂吸入需要深而慢潮式呼吸，肺部沉积率约为10%危重压缩雾化器或呼吸机（侧孔链接储物罐）溶液雾化级吸入需要深而慢潮式呼吸，肺部沉积率约为10%药品治疗-正确使用吸入装置第51页哮喘阶梯治疗方案首选控制药品STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA中等/高剂量ICS/LABA附加治疗，如噻托溴铵，口服激素，IgE抗体IL-5抗体其它可选控制药品考虑低剂量IC

15、S白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA （或+茶碱）噻托溴铵中/高剂量ICS+LTRA（或+茶碱）-缓解药按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗复合制剂STEP4STEP5STEP3注：该推荐适合用于成人，青少年和6岁儿童；茶碱不推荐用于12岁儿童；6-11岁儿童，第三级治疗首选中等剂量ICS；噻托溴铵软雾吸入剂用于有哮喘急性发作史患者附加治疗，但不适合用于12岁儿童；ICS：吸入性糖皮质激素；LABA 长期有效2受体激动剂；SABA 短效2受体激动剂第52页初始治疗方案大部分可从2级治疗开始季节性哮喘：季节开始二级治疗，季节过去4周停药假如患者大多

16、数天数有哮喘症状，夜醒每七天1次或存在任何危险原因，推荐从3级治疗开始严重未控制哮喘或有哮喘急性发作者，推荐短程口服糖皮质激素，同时从4级开始治疗第53页长久连续性评定，调整改疗方案遵照哮喘阶梯治疗标准假如当前治疗方案不能使哮喘控制，治疗方案应该升级遵照以吸入为主哮喘控制药品为主按需使用缓解药品长久治疗方案第54页降阶梯治疗标准降阶梯时机：哮喘症状控制+肺功效稳定最少3个月每3个月降低ICS剂量25%-50%降阶梯后严密随访停药时机：使用最低剂量控制药品到达哮喘控制1年，且哮喘症状不再发作第55页长久随访方案初始治疗1-3个月需要随访以后3-12个月规律随访妊娠患者每4-6周随访一次急性加重后

17、需要1周后随访随访频率个体化取决于控制水平和患者依从性第56页哮喘非药品干预办法防止使哮喘恶化药品免疫接种支气管热成形术防止室内过敏原过敏原免疫治疗防止室外过敏原防止食物过敏原身体锻炼、呼吸锻炼、合理膳食减重、处理情绪压力戒烟防止职业暴露防止室内空气污染防止室外空气污染防止空气污染环境维护身体健康情况其它防止接触过敏原第57页哮喘急性发作评定临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时-体位可平卧喜坐位端坐呼吸-讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚平静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识含糊出汗无有大汗淋漓-呼吸频率轻度增加增加常30次/min-辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率(次/min）120变慢或不规则SaO2（吸空气，%）9591-959090注：只要符合某一严重程度一些指标，而不需满足全部指标，即可判定。第58页小区哮喘急性发作时处理基层门诊接诊急性或亚急性哮喘发作是否是重度/危重度？SABA4-10喷，每20分钟/次（第一小时）；全身糖皮质激素；控制性氧疗否是否是临床