呼吸内科copd护理查房

1、慢性阻塞性肺疾病护理查房 呼吸内科肖艳 3月05日第1页时间：-03-05地点：呼吸内科医生办公室主持人：李跃婷参加人员：呼吸内科全体护士。第2页慢性阻塞性肺疾病相关知识病例护理查房第3页一、慢性阻塞性肺疾病定义 慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）是一个含有气流受限特征能够预防和治疗疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，主要表现为加速下降肺功效，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒引发异常炎症反应相关。 COPD主要累及肺部，但也可引发全身(或称肺外)不良效应。第4页 病因1. 吸烟 慢阻肺最常见危险原因：烟草中焦油、尼古丁等化学物质损伤气道上皮、使纤毛运动功效减退，巨噬细胞吞噬功效降低，使支

2、气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液积聚，粘膜充血水肿。并刺激副交感神经亢进，引发支气管平滑肌收缩。2. 职业性粉尘和化学物质 烟雾、过敏原、废气等。3. 空气污染 SO2、NO2、氯气等损伤气道粘膜，使分泌物增加。4. 感染 慢阻肺发病和加剧一个主要原因：病毒(流感病毒、鼻病毒、腺病毒呼吸道合胞病毒)、细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、)、支原体等。第5页 发病机制1. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 1-抗胰蛋白酶(1-AT)最强抗弹性蛋白酶，吸入有害气体或有害颗粒可损伤该酶。2. 氧化应激 超氧阴离子(O2-)、次氯酸(HCLO)、一氧化氮(NO)，损伤细胞和胞外基质，造成

3、蛋白酶-抗蛋白酶失衡。3. 炎症机制 气道、肺实质、肺血管慢性炎症是COPD特征性改变。中性粒细胞，巨噬细胞、T淋巴细胞。释放中性粒细胞蛋白酶(弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、基质蛋白酶等)引发慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。4. 其它 机体原因如自主神经功效失调、营养、气温突变等。第6页病理机制支气管慢性炎症管腔狭窄（小支气管软骨破坏失去支架作用）入易出难肺泡残留气体慢性炎症白细胞、巨噬细胞弹性蛋白酶、蛋白分解酶损害肺组织、肺泡壁肺泡融合成肺大泡肺泡壁毛细血管床受压血供营养障碍弹性肺气肿发生第7页 临床表现（一）症状1. 慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日都有咳嗽

4、，但夜间咳嗽并不显著。也有部分病例虽有显著气流受限但无咳嗽症状。2咳痰：咳嗽后通常咳少许白色黏液性或浆液性泡沫样痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。3. 气短或呼吸困难：这是COPD标志性症状，是使患者焦虑不安主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐步加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。第8页4. 喘息和胸闷：不是COPD特异性症状。部分患者尤其是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费劲、肋间肌等容性收缩相关。 5. 全身性症状：在疾病临床过程中，尤其在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功效障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时

5、可咳血痰或咯血。临床表现第9页（二）体征 肺气肿征(桶状胸;语颤减弱;叩诊过清音、心界小、肺肝浊音界下移;听诊呼吸音减弱、呼气延长，干或湿性罗音)。（三）病程分期 稳定时、急性加重期(咳嗽咳痰，气短喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰)临床表现第10页治疗关键点1稳定时治疗教育和劝导戒烟，降低危险原因支气管扩张药 1：2受体激动剂 （沙丁胺醇气雾剂、长久有效制剂沙美特罗）2：抗胆碱药（异丙托溴胺气雾剂） 3：茶碱糖皮质激素（布地奈德，丙酸氟替卡松）祛痰药疫苗长久家庭氧疗第11页治疗关键点急性加重期治疗控制感染低流量吸氧规律使用支气管扩张剂糖皮质激素 口服泼尼松龙，或静脉 甲泼尼龙。抗凝药品（改

6、进COPD急性加重期患者红细胞压积，降低纤维蛋白原含量，降低炎症因子生成）祛痰剂无创机械通气第12页床号：39床姓名：欧阳祖福性别：男年纪：69岁入院时间：2月22日主诉：重复咳嗽、咳痰、气促9年，呼吸困难1周。 诊疗：1.慢阻肺急性加重期 2.肺源性心脏病 心肺功效失代偿期 3.高血压二级 高危组病例介绍第13页 四史现病史：患者诉9年前始无显著诱因出现咳嗽，阵发性连声咳，音调不高，音色尚可，无空瓮样改变，有咳黄色脓痰，无血丝及血块，无拉丝，无特殊异味，量多，不易咳出，有气促，爬坡时显著，休息可缓解，无气喘，无夜间阵发性呼吸困难，无发烧、盗汗，无胸闷、胸痛、心悸，于当地医院就诊，诊疗支气管炎

7、，予抗感染等对症支持治疗后咳嗽好转，有重复，多为单声咳，受凉后咳嗽、咳痰加重，自觉气促渐加重，-08-10因咳嗽、咳痰加重入住我科，诊疗“慢性阻塞性肺疾病 急性加重期”，予抗感染、化痰、舒张支气管及对症支持治疗，患者病情好转出院，出院后规律使用噻托溴胺，1周前无显著诱因出现呼吸困难，呈进行性加重，夜间有端坐呼吸，咳嗽、咳痰，阵发性连声咳，呈黄白脓痰，量不多，不易咳出，无血丝及特殊臭味，有发烧，T38.9，无盗汗，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，吸入噻托溴铵及沙丁胺醇后病情无显著缓解，为求诊治来我院，患者此次起病以来，精神、食纳欠佳，大小便可，睡眠欠佳，体重无显著减轻。第14页既往史：患有“高血压病

8、 2级 极高危组”“慢性胃炎”病史，未规律服用降血压药治疗，未规律监测血压。无伤寒、结核常见传染病史。无预防接种史。无外伤史。无输血史。无药品过敏史。个人史：出生原籍，有长久采煤病史。无烟酒癖好史。无疫水接触史。无遗传倾向疾患。无重大精神创伤史。无性病及冶游史。婚育史：已婚，适龄结婚，育有儿女，家人身体健康情况良好家族史：家族中无类似病史患者,直系亲属健康情况良好,无遗传倾向疾患第15页五方面 饮食：米饭为主，食欲普通（每顿约半碗米饭）. 睡眠：睡眠差，天天约4h. 二便：正常. 自理能力：需帮助部分生活所需. 健康意识：普通.第16页心理和社会社会支持情况 精神状态：欠佳心理状态：普通社交能

9、力：普通对疾病认识：部分了解疾病相关知识经济情况：良好，有农合。家庭关系：和睦 第17页体格检验 T 36.5，P 108次/分，R 26次/分，BP 119/87mmHg，发育正常,营养中等，神志清楚,检验合作, 体位自动体位，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大 ，头颅大小正常 ，眼部未见异常，对光反应存在，鼻翼无煽动，外耳道无流脓，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大 ，颈软,气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张,心尖搏动位于左第5肋骨锁骨中线（内） 0.5 cm处， 心前区无隆起 ，震颤未扪及,心界正常，心率108次/分钟，心音正常，心律齐，杂音未及，腹部平坦,软，无压痛反跳痛，肝

10、脾无大，无双肾区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次分，调（正常），肛门外生殖器（未查）脊柱四肢正常，浅反射(角膜反射、腹壁反射)及深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射)存在，巴彬斯基征、奥本海姆征、戈登征、霍夫曼征未引出。第18页 辅助检验辅助检验： 2016-11-28我院胸部CT示:1. 两侧肺部感染；2. 两侧肺气肿；3. 支气管炎；4. 主动脉弓下肿大淋巴结，请结合临床。年2月20日我院肺功效：1.重度阻塞性肺通气功效障碍，2.中度限制性肺通气功效障碍。入院后随机血糖：5.7mmol/l.血气分析：PH 7.397，PCO2 43.3mmHg，PO2 44mmHg，BE

11、 2mmol/L，HCO3 26.6mmol/L，TCO2 28mmol/L，SO2 79（提升呼吸衰竭）。 第19页P1 . 气体交换受损 气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积減少及肺血管阻力增高有关。P2 . 清理呼吸道无效 与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。P3 . 活动无耐力 与疲劳、呼吸困难，心、肺功能减退有关P4 . 营养失调 低于机体需要量与食欲降低、摄入降低、腹胀，呼吸困难、痰液增多有关P5 . 体液过多 与心衰有关P6 . 有皮肤完整性受损危险 与皮肤弹性差、长久佩戴呼吸机有关。P7 . 睡眠形态紊乱 与易醒咳嗽、呼吸困难有关。P8 . 知识

12、缺乏 缺乏疾病有关知识P9 . 潜在并发症 肺性脑病护理诊疗第20页 P1：气体交换受损（8-15）与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积減少及肺血管阻力增高相关。目标：患者三天内能进行有效呼吸；呼吸困难减轻，活动时无显著不适；掌握呼吸机相关注意事项及呼吸功效锻炼方法。I1（1）休息与活动：急性加重期绝对卧床休息，帮助病人床上大小便，帮助部分生活所需降低机体耗氧.（2）卧位：给予半卧位，减轻肺淤血和心脏负担，利于气体交换，使呼吸困难症状得到改进.（3）保持室内适宜温度。（病房空调温度调至26，8月15日至16日天气都有阵雨，雨后天气清凉，夜间温度稍低，督促晚夜班护士巡房时注

13、意病房温度适当调高或将空调关闭，防止患者感冒）.护理诊疗、目标、办法、评价第21页（4）氧疗护理：患者因为缺氧，入院后马上给予呼吸机辅助呼吸，通知患者除了吃饭，咳痰等情况外都不要取呼吸机，纠正缺氧。没有佩戴呼吸机时遵医嘱给予鼻导管低流量吸氧，氧流量12Lmin。第22页 呼吸机使用相关注意事项：1、餐前餐后半小时执行.2、因为吸入高流速气体，气道天然湿化作用不够，所以长久使用必须连接湿化器；帮助病人翻身拍背，勉励其咳痰，交会患者痰多需咳出时快速取调头套及时清理呼吸道分泌物预防窒息。3、体位：抬高床头30-45度.4、上机前后清洁面部，妥善固定好头套，面罩置于面部受力均匀，并经常检验患者面部皮肤

14、，防止压疮，必要时塞餐厅纸或纱布。5、治疗过程中注意观察病人有没有人机反抗，指导病人正确配合方法。嘱咐病人闭口呼吸，以免引发胃胀气，注意预防患者窒息。6、预防管道脱落（防止氧管或呼吸机管道脱落，若停电了及时撤机）7、用氧注意事项，不要随意调整氧流量，呼吸机氧流量为35l/min。8、下机后管道、面罩浸泡消毒备用。第23页（6）用药护理： 遵医囑用药（控制滴数30滴/分以内，左氧氟沙星。告诉患者穿刺部位皮肤可能会出现条索状红，瘙痒，症状轻者注射完后会自行消失，若较严重则汇报医生处理，观察有没有胃肠道等反应）、和祛痰药品(溴已新，观察有没有恶心呕吐），注意观察疗效及不良反应（观察有没有胃肠道反应）

15、 天天检验患者口服药及吸入制剂使用：支气管舒张药（噻托溴铵、布地奈德福莫特罗粉吸入剂，观察患者小便情况，口腔有没有真菌感染）第24页（7）呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改进呼吸功能，每日34次，每次重复810次。缩唇呼吸 目标：防止气道过早关闭，改进肺泡有效通气量 缩唇呼气法：即吸气时，用鼻子吸气；呼气时，胸部前倾，口唇缩成口哨状,使气体经过缩窄口缓缓呼出。（吸气与呼气时间百分比为1:2或1:3，要尽可能做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费劲为适度，每分钟7-8次，天天锻炼2次，每次10-20min）第25页腹式呼吸 目标：有利于增加通气量，降低呼吸频率，还可增

16、加咳嗽咳痰能力，缓解呼吸困难。呼吸时让腹部凸起，吐气时腹部凹入 （方法：吸凸吐凹）。患者能够选择立位，半卧或平卧位。两膝半屈或在膝下垫一个小枕头，使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子迟缓吸气时，膈肌松弛，腹部手有向上抬起感觉，而胸部手原位不动。呼气时腹肌收缩，腹部手有下降感。天天进行练习每次做8-10次，每次训练3-4次为宜。需要注意是呼吸要深长而迟缓，尽可能用鼻而不用口.第26页缩唇腹式呼吸配合下肢运动有利于胸廓扩张，增加肺活量。吸气时挺胸，呼气时含胸天天两次，每次10min缩唇腹式呼吸配合下肢运动有利于预防深静脉血栓吸气抬脚，呼气时放脚天天两次，每次10min第27页 P2：清理呼

17、吸道无效 与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽相关。目标：患者掌握效咳嗽咳痰方法，痰量降低。 I2（1）病情观察：亲密观察咳嗽痰情况，包含痰液颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。（入院时咳黄色脓痰,，经过治疗后咳嗽咳痰较前好转）（2）观察药品疗效及不良反应。（3）气道湿化：指导病人适当饮水（患者有心衰，饮水量小于1000ml，以病人杯子计算量）；患者上呼吸机时要将湿化器开启.（4 )指导患者有效咳嗽咳痰方法护理诊疗、目标、办法、评价第28页（1）指导有效咳嗽：适合用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢呼吸，然后深吸气至膈肌完全下降后屏住呼吸35s，身体前倾，从胸腔进行2

18、-3次短促有力咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。（2）胸部叩击：适合用于长久卧床、久病无力咳嗽者。每次以515min为宜，餐前30min至餐后2h进行病人取侧卧位或是坐位，扣击者手指弯曲并拢，掌侧呈空心杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内（向肺门处）快速而有节律地扣击胸壁。每一肺叶扣击13分钟，每分钟扣击120180次。扣击时发出一个空而深拍击音则表明扣击手法正确，同时勉励病人咳嗽。禁用于未经引流气胸、肋骨骨折、低血压患者 O2： （患者掌握有效咳嗽咳痰方法，痰量显著降低.第29页 P3：活动无耐力与疲劳、呼吸困难，心、肺功效减退相关目标：病人活动耐力逐步增加，生活

19、能自理。I3（1）体让病人了解充分休息有利于心肺功效恢复。指导病人卧床休息，帮助取舒适体位，以降低机体耗氧量；勉励进行呼吸功效锻炼，如：缩唇呼吸和腹式呼吸，提升活动耐力。 护理诊疗、目标、办法、评价第30页2. 摇高床头最少30度，指导病人取半卧位，有利于呼吸肌放松。患者端坐呼吸时，给予餐板作支撑，降低疲劳。3.（ 指导病人可在床边适 量活动，逐步过渡到病室内和病区走廊活动，以活动时不气喘为宜。 病人活动耐力逐步提升，能自行在走廊活动。第31页 P4：营养失调：低于机体需要量与食欲降低、摄入降低、腹胀，呼吸困难、痰液增多相关目标：患者住院期间营养情况得到改进。 I4：1.向患者讲解饮食治疗主要

20、性，指导其少许多餐，低盐低脂高蛋白且易消化食物。预防便秘。2.指导其家眷烹饪色、香、味俱全食物，增加患者食欲。3.帮助病人每日早晚刷牙两次，进食后及时漱口，保持口腔清洁，以促进食欲。4.为患者提供整齐、平静进食环境，降低不良刺激。 O4：患者饮食增加，精神良好，体重增加半斤护理诊疗、目标、办法、评价）第32页 P6：有皮肤完整性受损危险：与皮肤弹性差、长久佩戴呼吸机有关。目标：病人皮肤完好。I6（1）患者卧床时督促更换体位，佩戴呼吸机时注意松紧度，查看受压部位皮肤，班班交接。（2）营养支持，进食优质蛋白、低盐低脂食物，必要时给予营养治疗。 O6：病人皮肤完好。护理诊疗、目标、办法、评价第33页

21、目标：病人能掌握影响睡眠原因。I7：（1）.患者诉入睡后易醒，给予降低影响病人睡眠相关原因。（2）遵医嘱使用镇咳止喘药品（噻托溴铵、布地奈德福莫特罗粉吸入剂）。护理诊疗、目标、办法、评价 P7 睡眠形态紊乱 与易醒、咳嗽、呼吸困难相关。第34页（3）.降低白天睡眠，夜间病人睡眠时，除必要观察和操作外，不干扰病人睡眠。（4）.确保病人舒适，帮助病人睡前擦洗泡脚等。O7: 人睡眠情况较前改进，夜间睡眠约6h左右 。 第35页 8. 知识缺乏 缺乏疾病相关知识。目标：患者（家眷）能够叙述疾病相关知识.I8（1）评定患者（家眷）对其病了解程度及接收知识能力；向患者及其家眷讲解疾病相关知识及护理办法；指导患者注意休息，增加营养。（2）