医院三甲评审

1、第四面期综合医院评审以评促建，重抓落实第1页1、此次医院评审特点及方法2、医疗2组三类指标解读及关注点3、评审工作一点个人体会提 要第2页等级医院评审： 国家卫健委组织委托各省卫健委，为推进公立医院改革而建立医院评审评价体系浙江省第四面期评审特点一、二类指标：围绕国家医改政策适当修改三类指标：参考国家新版医院评价标准增加相关内容围绕安全、质量、服务、管理、绩效等关键内容关于三级综合医院评审第3页更强调“追踪法”检验（最大改变）管理（2）、医疗（2）、护理、院感、药事浙江省评审方法改变更关注同质化医疗服务勉励自己发觉问题并有连续质量改进团体评审、交叉评审第4页医疗2模块条款分布章三类指标内容医疗

2、2条款帮助或公共条款累计第四章医疗质量安全管理与连续改进761995第六章医院管理包含：临床路径、规范诊疗、会诊制度、平均住院日、急诊、ICU、精神心理、病理、检验、输血等医疗质量与医疗安全管理等。另加二类指标主查5条、协查1条第5页查质量安全管理（六要素）人机料法环管资质、授权培训、权限维护、保养、检测耗材、药品、试剂、危化品、应急物资等规章 制度诊疗 规范布局、环境、流程指标监控、数据统计、质量改进等评审员检验方法第6页查质量安全管理（六要素）评审员检验方法培训：医院或科室理论及技能培训最终一次时间、内容（统计本）药品：麻醉管理药品、科室贮备药数量指标监测：科室人员知晓度、数据准确性制度：

3、培训到位？回答不一致第7页看问查改特定提问、疑问提问、多人提问流程、问题、结果制度、流程、环境、设施现场、培训、技能问题导向检验法评审员检验方法以发觉问题为切入点，经过挖掘、检验、评价以检验主题或内容确定检验方法第8页问题导向检验法评审员检验方法查！查！查！多查病历！病历能够展现相当多检验条文病历质量问题一直是使人心烦、不满意有点私心，希望经过登记医院评审把全省病历质量提升到一个新高度第9页1、此次医院评审特点及方法2、医疗2组三类指标解读及关注点3、评审工作一点个人体会提 要第10页三类指标 是否达标：是 否3.3.2手术安全核查3.3.2.1规范执行手术安全核查C3.3.2.1.C.1有手

4、术安全核查管理制度与流程。3.3.2.1.C.2手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前实施“手术安全核查”。3.3.2.1.C.3手术安全核查表填写完整。B3.3.2.1.B.1主管部门对手术安全核查管理有检验、分析、反馈。A3.3.2.1.A.1连续改进有成效，每例手术患者均执行手术安全核查。第11页4.4.1开展临床路径与单病种质量管理作为推进医疗质量连续改进重点项目、规范临床诊疗行为主要内容之一，实施临床路径与单病种质量管理。4.4.1.1实施临床路径管理C4.4.1.1.C.1有对临床路径管理组织、实施相关制度和工作职责。4.4.1.1.C.2依据本

5、院实际情况选择进入临床路径病种目录和文本。4.4.1.1.C.3对“临床路径”监测指标包含：患者入组率、入组后完成率、平均住院日、平均住院费用。4.4.1.1.C.4临床路径实施有多部门和科室间协调配合。B4.4.1.1.B.1科室对临床路径有管理和对存在问题有整改。4.4.1.1.B.2主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。A4.4.1.1.A.1临床路径实施病种数量和总数量抵达卫生行政主管部门要求，实施信息化管理。条款解读检验方法C：管理制度、流程、入径率指标监测B：委员会纪要表示管理，处理问题、监测指标分析A：查百分比大于35%，实施信息化管理第12页解读 组织实

6、施 信息化 分析改造监控管理制度流程人员职责病种目录路径文本电子化文本嵌入关键质控提醒数据搜集考评评价反馈入组后完成率患者入组率平均住院日平均住院费用分析统计改进第13页解读科室临床路径文本拿不出，没有结合临床指南，内涵较差，科主任说不上来没有监测相关指标临床路径管理率计算方法错误第14页4.4.1.2实施单病种管理C4.4.1.2.C.1结合本院实际情况制订单病种管理要求和方法。4.4.1.2.C.2建立有单病种质量指标数据库。4.4.1.2.C.3有专员按要求负责上报单病种质量管理信息。B4.4.1.2.B.1科室对单病种管理中存在问题有整改。4.4.1.2.B.2主管部门有监管，每季度对

7、监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。A4.4.1.2.A.1单病种管理抵达卫生行政主管部门要求，实施信息化管理。第15页4.4.1.3实施医院内静脉血栓栓塞防治管理C4.4.1.3.C.1医院内成立静脉血栓栓塞（VTE）防治管理工作小组，护理部有VTE防治护理小组4.4.1.3.C.2对住院患者进行VTE风险评定，有VTE风险评定对应评定量表，其中发生VTE高危科室（如骨科、ICU、普外科、肿瘤科等）必须规范开展VTE防治工作4.4.1.3.C.3对医院内发生肺栓塞有详细应急预案和处置流程B4.4.1.3.B.1科室对VTE防治工作存在问题有整改4.4.1.3.B.2主管部门有监管，每季度要

8、对VTE监测指标进行汇总与分析，有问题及时反馈A4.4.1.3.A.1VTE防治管理工作连续改进有成效第16页4.4.1.3实施医院内静脉血栓栓塞防治管理检验过程中也发觉VTE高发病区医生不清楚评定表单、规范流程怎样按评分结果采取干预办法第17页4.5.2.3对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订适宜住院诊疗计划与方案C4.5.2.3.C.1有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗相关制度与程序，并得到落实。4.5.2.3.C.2为患者制订适宜住院诊疗计划与方案。B4.5.2.3.B.1科室对多学科综合诊疗有自查，存在问题有改进。4.5.2.3.B.2主管部门对疑难危重

9、患者、恶性肿瘤患者诊疗工作有检验、分析、反馈。A4.5.2.3.A.1连续改进有成效，多学科综合诊疗管理方法落实到位。第18页多处提到多学科诊疗，提供适宜诊疗计划和方案恶性肿瘤疾病靶向治疗（精准）、精神心理、ICU、病理等第19页4.5.3.2依据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价C4.5.3.2.C.1有住院病历质量管理制度。4.5.3.2.C.2病历书写基本规范是医师岗前培训必备培训内容，医师知晓其内容。4.5.3.2.C.3将患者病情、主要检验结果、诊疗计划变更与调整等统计在病程统计中。4.5.3.2.C.4病历质量评价结果用于临床医师技能考评内容之一。B4.5.3.2.B.

10、1科室每个月对病历质量进行自查，对存在问题有改进。4.5.3.2.B.2主管部门对住院病历质量有检验、分析、反馈。A4.5.3.2.A.1连续改进有成效，病历书写规范，质量不停提升。第20页解读病历质量管理体系建设年轻医生培训科室质控小组检验医院病案教授督促一系列奖惩办法第21页4.6.3.1按要求完成手术统计与术后首次病程统计体系C4.6.3.1.C.1手术主刀医师在术后二十四小时内完成手术统计（特殊情况下，由第一助手书写，手术主刀署名）。4.6.3.1.C.2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程统计。B4.6.3.1.B.1科室对手术统计与术后首次病程统计落实情况有自查、分析、及整改。4

11、.6.3.1.B.2主管部门对手术与术后统计书写落实情况有检验与监管。A4.6.3.1.A.1连续改进有成效，手术统计和病程统计书写规范。要求： 术后首程要求主刀或一助医生在患者离开手术室前完成，完成后主刀确认签字。第22页3.6.2.1严格执行“危急值”汇报制度与流程C3.6.2.1.C.1医技科室相关人员按照危急值汇报流程，及时向临床发出危急值信息。3.6.2.1.C.2医护人员接获危急值汇报后应统计患者信息、危急值内容和汇报者信息，及时向经治或值班医师汇报，并做好统计。3.6.2.1.C.3医师接获危急值汇报后应及时处置并统计。B3.6.2.1.B.1主管部门对危急值汇报管理有检验与监管

12、。A3.6.2.1.A.1连续改进有成效，危急值处理及时、统计规范。要求： （1）医护人员接获危急值汇报后应统计患者信息、危急值内容和汇报者信息，及时向经治或值班医师汇报，并做好统计。 （2）医师接获危急值汇报后应及时处理并统计。 （3）医务部定时抽取危急值病历检验危急值处理及时性及统计完整性。 （4）相关指标监测。第23页4.5.3.3住院患者有适宜诊疗方案，由诊疗小组组长负责审阅署名C4.5.3.3.C.1按照疾病诊疗规范和指南为患者制订适宜诊疗方案，包含检验、治疗、护理等内容。4.5.3.3.C.2依据患者病情与检验结果，及时调整诊疗方案，并将调整原因录入病程统计中。4.5.3.3.C.

13、3诊疗方案由诊疗小组组长负责检验审阅署名，并在病历中表示。B4.5.3.3.B.1科室有自查，对存在问题及时整改。4.5.3.3.B.2主管部门对患者诊疗方案书写规范有检验与监管。A4.5.3.3.A.1连续改进有成效，每例诊疗方案都有上级医师审阅签字。第24页4.5.5为出院患者提供规范出院医嘱和康复指导意见4.5.5.1出院患者有出院统计，主要内容统计完整，与住院病历统计内容保持一致。C4.5.5.1.C.1出院统计主要内容完整，与住院病历统计内容一致，并有主管医师署名。4.5.5.1.C.2向患者通知出院统计中主要内容。B4.5.5.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进方法。4.5.5

14、.1.B.2主管部门对病历书写有检验、分析、反馈。A4.5.5.1.A.1连续改进有成效，每份出院统计符合规范。4.5.5.2医院对患者出院指导与随访有明确制度，对特定患者（依据临床/科研需要）采取各种形式定时随访。C4.5.5.2.C.1有出院指导与随访工作管理相关制度。对特定患者随访形式包含：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有统计。4.5.5.2.C.2主管医师为出院患者提供出院医嘱和康复指导。包含服药指导、营养指导、康复训练指导及出院注意事项等。B4.5.5.2.B.1科室对随访工作落实情况有统计，为患者提供连续性服务。4.5.5.2.B.2主管部门对出院指导及随访工作落实情况有检验

15、、分析、反馈。A4.5.5.2.A.1连续改进有成效，患者随访质量不停提升。第25页4.6.5.2有“非计划再次手术”监测、原因分析、反馈、整改和控制体系C4.6.5.2.C.1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。4.6.5.2.C.2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价主要指标。4.6.5.2.C.3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权主要依据。B4.6.5.2.B.1科室对“非计划再次手术”有自查、分析、整改。4.6.5.2.B.2主管部门对“非计划再次手术”有检验、分析、反馈。A4.6.5.2.A.1连续改进有成效，手术管理方法落实到位，非计划再手术病例得

16、到有效控制。第26页甲状腺术后出血率监控医疗质量与安全管理委员会重视非计划二次手术监管明确现实状况原因分析手术不良事件监控发觉：1-4月甲状腺手术出血患者5例医务部组织科室、相关部门进行专题讨论对每一例病例出血原因进行分析介绍出血时间均在术后6小时内，表现为颈前区肿胀、瘀斑。出血部位隐蔽，多发生易于忽略小静脉，2/5病例并未发觉活动性出血，可能为渗血。依据国际、国内标准制订目标：术后出血需再次手术率控制在1%之内第27页4.5.4用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提升会诊质量和效率。4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程。C4.5.4.1.

17、C.1有院内会诊管理相关制度与流程。4.5.4.1.C.2依据病情对急危重症与疑难患者实施多学科联合会诊。4.5.4.1.C.3相关人员知晓并执行。B4.5.4.1.B.1科室有自查，并及时整改存在问题。4.5.4.1.B.2主管部门对院内会诊管理有检验与监管。A4.5.4.1.A.1连续改进有成效，院内会诊制度得到有效落实。4.5.4.2有医师外出会诊管理制度与流程。C4.5.4.2.C.1有医师外出会诊管理制度与流程。4.5.4.2.C.2建立医师外出会诊管理档案。4.5.4.2.C.3相关人员知晓并执行。B4.5.4.2.B.1主管部门对外出会诊管理有登记与立案。A4.5.4.2.A.1

18、连续改进有成效，外出会诊制度得到有效落实。急会诊方案第28页4.5.6对平均住院日、住院时间超出 30 天等医院管理评价指标，实施管理与评价，优化医疗服务，提升工作效率4.5.6.1对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求。C4.5.6.1.C.1有缩短平均住院日管理目标，对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求。4.5.6.1.C.2有处理影响缩短平均住院日各原因方法。4.5.6.1.C.3相关管理人员与医护人员均知晓缩短平均住院日要求。B4.5.6.1.B.1科室每个月对平均住院日完成情况进行自查。4.5.6.1.B.2主管部门定时对平均住院日完成情况进行分析，并有反馈。A4.5.6.1.

19、A.1连续改进有成效，平均住院日抵达控制目标。4.5.6.2对住院时间超出30天患者进行管理与评价。C4.5.6.2.C.1对住院时间超出30天患者有明确管理要求，并有方法。4.5.6.2.C.2科室将住院时间超出30天患者作为大查房重点，有评价分析统计。B4.5.6.2.B.1主管部门对住院时间超出30天患者作为大查房重点，并有评价、分析和统计。第29页3.9.2与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性连续改进，对重大安全（不良）事件要有根本原因分析。3.9.2.1定时分析医院安全（不良）事件信息，利用信息资源改进医院安全管理C3.9.2.1.C.1定时分析医院

20、安全（不良）事件信息。3.9.2.1.C.2对重大安全（不良）事件进行根本原因分析。B3.9.2.1.B.1利用信息资源加强管理，实施详细有效改进方法。3.9.2.1.B.2主管部门有检验、分析、反馈。A3.9.2.1.A.1连续改进有成效，医院管理体系、运行机制与规章制度不停完善。第30页急诊有13条文4.8.1.2急诊科应该配置足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力医护人员C4.8.1.2.C.1急诊科固定急诊医师、急诊护理人员分别不少于在岗对应人员75%。4.8.1.2.C.2急诊科主任由副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师担任；急诊科

21、护士长由主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验护理人员担任。4.8.1.2.C.3急诊病房、急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。4.8.1.2.C.4急诊手术室有专职手术护理人员B4.8.1.2.B.1主管部门对急诊医护人员配置、任职资格、知识技能有检验与监管。A4.8.1.2.A.1连续改进有成效，急诊科医护人员配置、技术能力不停提升，满足临床需求。第31页急诊有13条文固定医师75%、演练署名、衣服季节不匹配急诊医师具备独立抢救常见危重症患者能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤抢救等技能。按照患者病情实

22、施分级、分区救治。第32页4.9.1.1重症医学科布局、设备与设施、床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南基本要求。C4.9.1.1.C.1重症医学科布局符合要求，床位占医院总床位百分比最少抵达 2%。每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米。4.9.1.1.C.2重症医学科医师人数与床位数之比不低于0.81，护士人数与床位数之比不低于2.51。4.9.1.1.C.3最少配置一个单间，天天最少应保留1张空床以备应急使用。4.9.1.1.C.4医护人员经过专业培训，考评合格，掌握重症医学专业理论和基本技能要求4.9.1.1.C.5科主任含有副高级专业技术职务任职资格，护士长含有中

23、级以上专业技术职务任职资格B4.9.1.1.B.1主管部门对重症医学科设备与设施、床位及人力资源管理有检验与监管。A4.9.1.1.A.1连续改进有成效，重症医学科建设和管理抵达相关要求，满足患者救治需求。第33页4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实施“危重程度评分”，定时评价收住患者适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进方法有效性4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实施“危重程度评分”。C4.9.2.1.C.1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程，并得到

24、执行。4.9.2.1.C.2有重症医学科收住患者范围、转入和转出标准及转出流程。4.9.2.1.C.3对入住重症医学科患者实施疾病严重程度评定，并得到执行。B4.9.2.1.B.1科室定时按相关管理要求进行自查，并对存在问题分析整改。4.9.2.1.B.2主管部门对重症医学科制度落实有检验、分析、反馈。A4.9.2.1.A.1连续改进有成效，重症医学科患者转入（出）符合标准，规范评分，管理规范。4.9.3对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责4.9.3.1建立多学科协作机制C4.9.3.1.C.1有落实多学科协作相关要求与方法。第34页4.14.3.1

25、为精神残障者其它躯体疾患提供多科联合诊疗服务。C4.14.3.1.C.1有为精神残障者其它躯体疾患提供多科联合诊疗服务管理制度和流程。4.14.3.1.C.2相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。4.14.3.1.C.3相关人员知晓本部门、本岗位履职要求。B4.14.3.1.B.1多科联合诊疗服务实施情况在病历中统计。4.14.3.1.B.2主管部门对多学诊疗执行情况有检验与监管。A4.14.3.1.A.1连续改进有成效，多科联合诊疗服务和疗效评价得到落实。第35页4.17.1.1病理科应含有与其功效和任务相适应服务项目。C4.17.1.1.C.1病理科设置满足医院功效和任务需要，临床病理核查由

26、病理科统一管理。4.17.1.1.C.2服务项目最少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊疗。4.17.1.1.C.3依据医院资源情况，部分病理学诊疗服务项目可与有资质医疗机构签署外包服务协议，有明确外包服务形式与质量保障条款。4.17.1.1.C.4能开展数字远程病理诊疗和会诊,或具备数字切片扫描能力，并经过互联网上连上级医院病理科或外包服务医疗机构。B4.17.1.1.B.1主管部门对服务项目和外包服务有监管。A4.17.1.1.A.1能够结合尸检结果开展临床病例讨论。第36页4.17.4.1病理诊疗应按摄影应规范，有复查制度、科内会诊制度。C4.17.4.1

27、.C.1有病理诊疗规范管理相关制度和诊疗汇报审核流程；对申请单有疑问或书写不清楚内容有及时联络送检医师要求，并有统计。4.17.4.1.C.2有上级医师会诊制度，科内疑难病例有2名及以上高级专业技术职务人员参加，并有对应统计和签字。4.17.4.1.C.3上级医师对疑难病例汇报进行复核，并签署全名。4.17.4.1.C.4病理医师负责对出具病理诊疗汇报解释说明。B4.17.4.1.B.1科室有自查，对存在问题进行整改。4.17.4.1.B.2主管部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本冰冻与石蜡诊疗质量。A4.17.4.1.A.1连续改进有成效，病理诊疗程序规范、质量不停改进，相关科室满意

28、度不停提升。第37页4.19.1.2制订医院用血计划，实施用血申请分级管理，建立临床用血评价公告制度。C4.19.1.2.C.1有医院临床用血计划。4.19.1.2.C.2有临床用血管理制度，内容包含用血申请分级管理、血液发送和输血查对制度、临床科室和医师临床用血评价及公告等。B4.19.1.2.B.1输血科对临床用血和计划符合性进行分析、评价，主管部门有考评。4.19.1.2.B.2主管部门有检验、分析、反馈，每季度对科室及医师用血评价公告。A4.19.1.2.A.1连续改进有成效，用血相关管理工作落实到位。第38页13条，输血量统计不一致适应症、审批流程、观察统计、发生输血不良等第39页骨科病房全髋置换手术追踪有没有输血？病历书写有没有抢救病人有没有死亡？有没有MDT有没有危急值有没有超30天日间手术有没有新技术报单病种临床路径手术统计诊疗方案重大手术审批术后首程术前讨论住院床位医疗组长医师数量看排班表收治什么病人业务学习卡非计划二次手术床位使用率科室指标手术标