药学综合知识与技能讲义：内分泌及代谢性疾病

1、药学综合知识与技能讲义：内分泌及代谢性疾病 预计分值： 610 分 一、甲状腺功能亢进症二、甲状腺功能减退症三、糖尿病四、骨质疏松症五、佝偻病六、高尿酸血症与痛风第一节甲状腺功能亢进症一、诊断临床表现 ：高代谢症候群多食、消瘦、畏热、多汗；神经兴奋性增强心悸、激动、手颤；甲状腺肿大和突眼；严重者甲亢危象、昏迷。实验室检查 ：甲状腺激素（ FT3、 FT4）增加；促甲状腺素（ TSH）降低。二、治疗初治阶段 ：大剂量起用，至症状显著减轻，丙硫氧嘧啶 T3、 T4 接近正常；卡比马唑2.减药阶段 ：每 2 4 周递减，至甲状腺功能粒细胞缺乏、肝功能损甲巯咪唑恢复正常；害（首选）3.维持阶段 ：最低

2、有效量，维持约1 1.5年（避免间断服药）碘化钾碳酸甲亢术前准备、甲亢危象锂专科治疗1.放射性 13I I 治疗（年龄在25 岁以上者）2.手术治疗三、用药注意事项与患者教育1）妊娠期、哺乳期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶采用最小有效剂量、不宜哺乳；2）抗甲状腺药物 ：白细胞数偏低、肝功能异常等情况下慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢、甲状腺癌禁用。3）甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶的药物相互作用与抗凝药合用可增强抗凝作用。4）避免碘摄入过多如：海带、紫菜、虾皮等海产品、碘盐等。避免服用含碘的药物如：胺碘酮、西地碘等。5）服用碳酸锂时应监测药物浓度：当血锂浓度1.5mmol/L ，可出现不同程度中毒症状；当血锂浓度超

3、过1.5 2.0 mmol/L可能危及生命。老年患者更易出现。甲状腺功能亢进症的非药物治疗中，保持营养均衡的概念不包括充足的维生素充足的钙和铁充足的热量多摄入膳食纤维充足的蛋白质正确答案 D答案解析适当控制膳食纤维的摄入，因甲亢患者常有腹泻现象，过多摄入膳食纤维会加重腹泻。丙硫氧嘧啶治疗甲状腺功能亢进时，必须监测的实验室指标是血肌酐计数血尿素氮计数血红蛋白计数红细胞计数白细胞计数正确答案 E答案解析丙硫氧嘧啶会导致白细胞计数的减少，所以需要监测。抗甲状腺药治疗甲状腺功能亢进症的疗程中，最必须避免的感染递减药量精神因素等应激分阶段用药间断服药正确答案E答案解析甲亢在整个疗程中，应避免间断服药。治

4、疗哺乳期妇女甲亢首选A. 碘化钾B. 丙硫氧嘧啶C. 甲巯咪唑D. 放射性 131I碳酸锂正确答案B答案解析甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶可由乳汁分泌，引起婴儿甲状腺功能减退，故不宜哺乳。若必须用药，首选丙硫氧嘧啶，其乳汁分泌量较小。第二节甲状腺功能减退症一、诊断临床表现 ：低代谢症候群怕冷、嗜睡、易疲劳；神经兴奋性降低表情淡漠、情绪低落；特征黏液性水肿；实验室检查 ：甲状腺激素（ FT3、 FT4）降低；促甲状腺素（ TSH）升高。二、治疗药物 ：左甲状腺素钠（ L-T 4）治疗目标 ：是使血清 TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终生服药。治疗剂量 ：成年人替代剂量 50-200ug/d ；

5、1.6-1.8ug/（ kg d）儿童需要剂量较高 ；老年患者需要剂量较低 ；妊娠时需要更高 ，需增加 30%50% 给药方法 ：小于 50 岁、无心脏病史尽快达完全替代量；大于 50 岁、有心脏病史需常规检查心脏状态；慢加剂量，从 25 50ug/d 开始，每 1 2 周增加 25ug；治疗初期每 4 6 周测定激素指标，调整 L-T 4 剂量；治疗达标后每 6 12 个月复查一次激素指标。三、用药指导服药时间 ：早餐前半小时，空腹，将 1 日剂量 1 次用水送服。黏液水肿性昏迷（重症）： T3 静脉注射 +氢化可的松静脉滴注妊娠期间 ：不宜用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能亢进症

6、。第三节糖尿病糖尿病是以 胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素抵抗 ，而导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢紊乱性疾病。一、诊断型糖尿病型糖尿病临床分胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素胰岛素分泌量不低，主要因机体对胰岛素不敏感（即型维持生命。胰岛素抵抗）。30 岁前最常见；患者消瘦；有家族遗传病史；病情重、急；多数人肥胖或超重；易出现急性并发症。 起病隐匿、缓慢；血中胰岛素和 C 肽水平很低甚至 易出现糖尿病慢性并发症检测不出；1）任意时间血糖 11.1mmol/L （ 200mg/dl ）；诊断（2）空腹（禁食时间大于8h）血糖 7.0mmol/L （126mg/dl ）；（3） 75g 葡萄糖负荷后2

7、h 血糖 11.1mmol/L （ 200mg/dl ）糖尿病急性并发症慢性并发症1.糖尿病酮症酸中毒1.大血管病变并发症2.低血糖症2.微血管病变3.高渗性非酮体高血糖症3.神经系统损害4.非酮症高渗昏迷4.糖尿病足病二、治疗口服降糖药第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲磺酰脲类第二代：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列波脲胰岛素促泌剂第三代：格列美脲非磺酰脲类瑞格列奈、那格列奈双胍类二甲双胍、苯乙双胍 - 葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮、赛格列酮、恩格列酮二肽基肽酶 -4 抑制剂西格列汀、阿格列汀、（ DPP-4 抑制剂）维格列汀、沙格列汀、胰高糖素样

8、肽 -1 受体激动剂艾塞那肽、利拉鲁肽（一） 治疗原则（二） 2 型糖尿病的药物选择根据患者的个体情况1）肥胖型糖尿病患者 首选二甲双胍2）2 型非肥胖型糖尿病患者 首选促胰岛素分泌剂（磺酰脲类降糖药和格列奈类）3）单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高 首选 - 葡萄糖苷酶抑制剂 。4）餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高 首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。5）糖尿病合并肾病者 首选格列喹酮 。（ 6）儿童用药目前仅有二甲双胍被批准用于儿童（10 岁以上）；7）经常出差、进餐不规律的患者 格列美脲，一天 1 次，依从性好。8）老年患者对低血糖耐受性差格列汀、肽、波糖、甘精胰岛素。（三）胰岛素制剂及

9、其特点特点：将短效制剂和中效制剂（和N）进行不同比例的混合。制剂中的短效成分起效迅速可以较好地控制餐后血糖；中效成分缓慢持续释放主要起替代基础胰岛素分泌作用。优点：预混胰岛素不但安全有效，而且减少了注射次数，提高了患者的依从性，如：门冬胰岛素 30。表 13-2 胰岛素的制剂种类与其特点类别制剂名称维持时间（小给药时间（分钟）时）超短门冬胰岛素3-5 （皮下）餐前 5-10min效赖脯胰岛素2-5 （皮下）餐前 10-15min5-7 （皮下）餐前 15-30min短效普通胰岛素0.5-1 （静脉）抢救糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗性昏迷中效低精蛋白锌胰岛素12-18 （皮下）餐前 30-60m

10、in长效精蛋白锌胰岛素24-36 （皮下）早餐前30-60min ，qd地特胰岛素24（皮下）睡前超长30-60min ，qd效甘精胰岛素24（皮下）睡前30-60min ，qd预混预混人胰岛素30R（ 30/70 ） /50R24（皮下）50/50 ）三、用药注意事项与患者教育（ 1）注射胰岛素时宜注意注射时宜变换注射部位两次注射点要间隔2cm。未开启的胰岛素应冷藏，不冷冻。使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏， 可与胰岛素笔一起使用或随身携带 但在室温下最长可保存 4 周。根据睡前和 3 餐前血糖水平分别调整睡前和 3 餐前的胰岛素用量 每 3 5d 调整 1 次，每次调整 14U。2）应用磺酰脲类

11、降糖药宜注意： 监测血糖，警惕低血糖发作 。药师应提示患者注意，一旦出现低血糖，立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。3）建议中老年人每 1 2 年筛查血糖。普及糖尿病治疗的“五驾马车”监测血糖，避免低血糖；指导血糖仪的使用。低血糖腹胀、肠鸣音亢进心力衰竭和水肿消化道反应、过敏和低血糖乳酸性酸中毒阿卡波糖可能导致的不良反应是二甲双胍可能导致的不良反应是正确答案 B E答案解析常用口服降糖药各不良反应：A. 低血糖格列、 格列奈；腹胀、肠鸣音亢进阿卡波糖、伏格列波糖心力衰竭和水肿罗格列酮消化道反应，过敏和低血糖格列本脲乳酸性酸中毒二甲双胍不建议老年糖尿病患者使用的是长效磺酰

12、脲类噻唑烷二酮类双胍类二肽基肽酶 -4 抑制剂 - 葡萄糖苷酶抑制剂正确答案A答案解析长效磺酰脲类控制不佳的2 型糖尿病容易使胰岛细胞功能恶化；磺酰脲类降糖药有低血糖副作用，需密切监测血糖，老年人不建议使用。第四节骨质疏松症骨质疏松症 绝经后骨质疏松症（型）： 一般发生在女性绝经后5 10 老年性骨质疏松症（型）：一般指老年人70 岁后发生的 特发性骨质疏松临床特点疼痛、脊柱变形、脆性骨折年内OP双能 X 线吸收法（ DXA） 测骨密度（T 值）T 值 -2.5 诊断为骨质疏松；-2.5 T 值 -1.0 为骨量减少 促进骨矿化剂 ：钙制剂、维生素 D； 骨吸收抑制剂：双膦酸盐；药物治疗降钙素

13、；雌激素或选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬） 骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂不同病因所致骨质疏松的治疗老年性骨质疏松“三联药物”治疗钙制剂 +维生素 D+骨吸收抑制剂（双膦酸盐）绝经后骨质疏松激素替代治疗钙制剂 +维生素 D+雌激素（或雌激素受体调节剂）药物治疗糖皮质激素所致的骨质疏松钙制剂 +维生素 D+双膦酸盐（同老年性骨质疏松）骨痛明显：钙制剂+VD+鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素甲状旁腺素（特立帕肽）抗癫痫药所致 OP：治疗时需长期口服维生素 D 促进骨矿化剂的药物为钙制剂双膦酸盐甲状旁腺素正确答案 A答案解析 促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D。补充钙制剂的适宜时间睡前顿服餐前给药C.清晨和睡

14、前各服用一次D.餐中给药清晨顿服正确答案 C答案解析后半夜及清晨人血钙水平最低，清晨和睡前服用钙制剂最佳。钙制剂与食物中草酸和磷酸盐（蔬菜和水果含量高）形成不溶性钙、盐，故应错开与食物服用的时间。已被批准用于绝经后女性OP防治的选择性雌激素调节因子类药物托瑞米芬他莫昔芬C.雷洛昔芬D.屈洛昔芬克罗米芬正确答案C答案解析雷洛昔芬60mg， qd 已经被批准用于绝经后女性OP的防治。其特点是选择性作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。明显缓解骨痛的是鲑鱼降钙素钙制剂C.甲状旁腺素D.双膦酸盐雌激素正确答案 A

15、答案解析降钙素能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，突出特点是能明显缓解骨痛，对脆性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，可提高脊柱的骨密度并减少椎体骨折的发生。第五节佝偻病佝偻病病因：维生素D 缺乏来源不足：如日照不够；吸收不良；临床转化障碍：如肝肾疾病；特点需要量增加：如早产儿；药物因素：如某些抗结核药物、抗癫痫药、抗真菌药和糖皮质激素低钙抽搐骨软化 X/O 形腿、方颅、鸡胸、漏斗胸、骨畸形预防时间 ：为出生后15 日起至 18 岁；药物防治剂量 ：每日补充维生素D400 800IU。（一）补充维生 2. 治疗素 D口服剂量 ： 2000 4000IU/d

16、（ 50 100 g/d ），个月后改为维持量肌注维生素D3： 30 万 IU （ 7500 g）， 1 次性，个月后改为维持量首选口服钙如碳酸钙 D3 片剂等。重症患者（抽搐）治疗：（ 1） 6 个月以下、有过手足搐搦者先给钙、再给VD肌注 VD3 的前 3 天应该合用10%氯化钙 5ml ， tid ，稀释后口服，3 5 天后（二）钙剂改为葡萄糖酸钙，防止高氯性酸中毒。（ 2）因血钙低出现抽搐时静脉推注10%葡萄糖酸钙5 10ml 加入 25%葡萄糖液中 缓慢静脉推注 ，速度要慢，防止由于血钙骤升引起的心跳骤停用药注意事项与患者教育（一）用药注意事项1. 维生素 D中毒长期大量服用可能引起

17、中毒，维生素D3 的毒性比维生素D2 大 10 20 倍。充分询问进食情况及用药史，避免重复用药引发维生素D 中毒。维生素 D 中毒后处理：立即停止维生素D 及其强化食品和钙剂，停饮牛奶改饮豆浆。泼尼松2mg/（ kg.d ），口服。降钙素50 100U/d ，肌注。二膦酸盐。A.2000IU-4000IUB.1500-2000IUC.100-200IUD.300-500IUE.400-800IU婴儿预防佝偻病，每天服用维生素D 剂量治疗佝偻病，服用维生素 D 日剂量正确答案 E、 A答案解析记忆性题目，注意掌握。（佝偻病的治疗）口服葡糖糖酸钙先口服三天氯化钙，再补充维生素D先补充维生素 D，

18、再口服氯化钙缓慢静脉推注 10%葡糖糖酸钙 510ml+ 10%GS 20ml只需补充 VD2000佝偻病小婴儿，有过手足搐搦佝偻病儿，就诊时突然发生惊厥正确答案B、 D答案解析6 个月以下、有过手足搐搦者先给钙、再给VD。 肌注 VD3 的前 3 天应该合用10%氯化钙 5ml ， tid ，稀释后口服， 3 5 天后改为葡萄糖酸钙，防止高氯性酸中毒。因血钙低出现抽搐时静脉推注10%葡萄糖酸钙 5 10ml 加入 25%葡萄糖液中 缓慢静脉推注 ，速度要慢，防止由于血钙骤升引起的心跳骤停。第六节高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风高尿酸血症 ：男性 420mol/L （7.0mg/dl ）临床特

19、女性 360mol/L （ 6.0mg/dl ）点痛风：关节炎、痛风石、痛风性肾病（ 1）物理治疗；（一）一般治（ 2）碱化尿液碳酸氢钠3g/ 日、枸橼酸钠3g/ 日，维持尿液pH6.5 ，疗防止发生肾结石痛风急性发作期止疼、抗炎、不降酸！（ 1）首选秋水仙碱；（ 2）对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等 NSAIDs（禁用阿司匹林）；（ 3）糖皮质激素，用于上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素治疗2. 发作间歇期、慢性痛风、痛风性肾病期降尿酸！（二）药物治（ 1）促进尿酸排泄疗苯溴马隆丙磺舒注：已有尿酸结石形成，或尿中尿酸540 mol/24h （ 9.0g/24h用。（ 2）抑制尿酸生成）不宜使别嘌醇非布索坦用药注意事项与患者教育降酸治疗治疗的时机： 合并心血管或代谢性疾病危险因素者男性 420 mol/L 、女性 360mol/L即应开始降尿酸治疗； 无心血管或代谢性疾病的危险因素者建议生活方式指导（低嘌呤饮食等）若血尿酸水平超过540mol/L （ 9.0mg/dl