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1、PAGE 30 -附件4国家中医药管理理局中医、中中西医结合急诊临床基地建建设项目单位位申 请 表表（2006年）申请单位名称： （盖章章）申请项目类别：中医 中西医医结合 项目负责人： 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电电话： 单位传真： 电子邮邮件： 国 家 中 医医 药 管 理 局一、医院综合情情况一般情况医院等级人员总数人数床位总数张医疗设备总值万元服务量及服务效效率人次用元病床使用率%平均住院费用/人次元日中医治疗率%万元，其中医疗疗收入占 ，药品收入入占 药 成 占主要诊疗、实验验设备名产地型号中医药行业标准准规范执行情情况标准规范名称是否执行及执行行时间断是，否；

2、年年 月月类是，否； 年年 月月疗是，否； 年年 月月疗病候法是，否； 年年 月月医书范是，否； 年年 月月规作是，否； 年年 月月二、急诊临床基基地综合情况况医设定点建设时间年 月验收时间年 月人员数床位数张平均每床建筑面面积m2急诊基地中药院院内制剂品种种数 种临，急诊基地设备总总值万元来源数量用途万元万元万元万元万元医德医风情况网络建设情况网络主要协作单单位名称开展的主要工作作效年急诊人次平均急诊费用/人次年出院人次中医治疗率病床使用率病床周转次数抢救成功率平均住院费用/人次平均住院日/年年人次年业务收入万元，其中医疗疗收入占 、药品收入入占 年药品收入药 成 药二、急诊临床基基地综合情

3、况况（续1） 抢救室基本本情况 ICU基基本情况 急诊绿色色通道基本情情况 急诊业务务开展能力二、急诊临床基基地综合情况况（续2）%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%个%日元注：如形成中医医或中西医结结合诊疗规范范，请列出33个病种的诊诊疗规范，作作为该申报表表的附件一病种名称年出院人数人次人次人次人次人次二、急诊临床基基地综合情况况（续3）色（注：请简要说说明各特色疗疗法的名称、主主要适应症及及效果等，作作为该申报表表的附件二）理（注：请分分别列出3个个病种的护理理常规，作为为该申报表的的附件三）主要诊疗及实验验设备名产地型号月均使用人

4、次(份)院外使用比例三、急诊临床基基地学术建设设情况1、基础研究三、急诊临床基基地学术建设设情况（续11）2、临床研究三、急诊临床基基地学术建设设情况（续2）3、主要创新点点四、急诊临床基基地科研课题题、成果、论论文及相关情情况别注：请详细列出出课题名称、课课题来源、确确定时间、完完成情况等，作作为该申报表表的附件四别注：请详细列出出获奖成果名名称、授予单单位与时间、奖奖励名称、等等级及第几完完成单位，作为该申报表的的附件五学术论文情况发表期刊种类数量国际自然科学类类核心期刊国内医学类核心心期刊注：请详细列出出论文名称、刊刊登期刊名称称、刊登时间间、第几作者者等，作为该该申报表的附附件六情四、

5、急诊临床基基地科研课题题、成果、论论文及相关情情况（续）情议议五、急诊临床基基地学术梯队队情况专业类别在相关专业委员员会任职情况况在相关专业期刊刊编委会任职情况况位职 称专业类别殊六、急诊临床基基地教学培训训、信息管理理等情况人2、举办专题学学习培训班情情况六、急诊临床基基地教学培训训、信息管理理等情况（续1）生情六、急诊临床基基地教学培训训、信息管理理等情况（续续2）微机数量台熟悉计算机操作作人数是否连接因特网网是，否有无专业信息检检索系统或是，否；网网址为：有，无；主主要内容为：是否主要职能图书数量本期刊种类种支援西部地区情情况七、急诊临床基基地建设计划划时 间建 设 内 容具 体 指指 标八、国内外相关关专业发展概概况九、急诊临床基基地建设经费费预算预与人员培训学术交流与协作作与信息收集整理其 他计 负责人签名：单位印章各级主管部门（上上级单位）：1、省级（上级级）主管部门门（单位）投投入 % 负责人签签名： 单位印章2、地（市）级级主管部门投投入 % 负责人签签名： 单位印章计十、初审意见省级中医药行政政管理部门或或国家中医药药管理局直属属（管）医院院上级主管单单位意见 负责人签签名