神经保护与血管保护：谁更重要

1、神经保护与血管保护：谁更重要？目录123糖尿病多并发多种慢性疾病糖尿病血管病变糖尿病神经病变目录123糖尿病多并发多种慢性疾病糖尿病血管病变糖尿病神经病变糖尿病多伴慢性并发症心血管疾病脑血管疾病下肢血管病变神经病变肾脏病变视网膜病变糖尿病足皮肤病变1.Theilade S, et al. Diabetes Care, 2013, 36(3):715-721. 2.Wanner C, et al. N Engl J Med, 2016, 375(4):323.3.Gordin D , et al. Diabetes Care. 2018 Jan 31 4.Lavin D P,. Diabetol

2、ogia, 2016, 59(11):2280-2291.糖尿病神经与血管病变高发朱旭新, 等. 中国临床研究, 2013, 26(12):1304-1306.糖尿病病程越长，患病率越高糖尿病血管并发症微血管病变：微动脉，毛细血管和微静脉肾病神经病变糖尿病足大血管与其他血管病变：大中血管的动脉粥样硬化性改变，血管内膜/内膜下受损，动脉壁病变中风血流紊乱异常心脏病动脉粥样硬化/ 大血管病变糖尿病血管疾病即与糖尿病相关的特异性的心血管系统异常Koulis C, et al. Diabetes & Metabolism, 2015, 41(4):272-281.初诊2型糖尿病的血管疾病风险马瑞, 等

3、. 新疆医学, 2015(9):1209-1214.微血管病变发生率糖尿病神经病变分类糖尿病周围神经病变（DPN）：对称性感觉运动性多发性神经病变 远端对称性多发性神经病变（DSPN）：在周围神经病变中最常见痛性糖尿病性周围神经病变：约3-25%糖尿病患者可能经历，严重影响患者生活质量自主神经病变（可累及至消化、呼吸、泌尿生殖等系统）心血管自主神经病（CAN）胃肠道自主神经病勃起功能障碍泌尿系统功能紊乱排汗功能障碍非典型DPN8Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293糖尿病周围神经病变的症状最为常见，多表现为对称的、四肢

4、远端的感觉异常、麻木、触觉减退等占糖尿病神经病变的75%糖尿病患者一旦出现症状性周围神经病变， 510年的病死率明显提高，可达25%50%患者发生溃疡的风险增加15，溃疡患者中有643最终截肢Justerswitlyk K. F1000research, 2016, 5:738.Akif, Serhat,.et al. World Journal of Diabetes, 2015, 6(1):80-91.糖尿病自主神经病变症状累及心血管心血管自主神经病变发病率约为2.5%-50%随着年龄和病程的增长，其发病率可高达65%严重者可发生猝死累及胃肠道约50%糖尿病患者并发胃轻瘫，15%-20%并

5、发肠功能紊乱或肠麻痹常见食欲不振、腹胀、腹泻、便秘等症状累及泌尿生殖系统排尿障碍，出现尿潴留、尿失禁、尿路感染性功能障碍，女性月经紊乱等患病率约25%90%累及体温调节和泌汗系统肢体过冷，尤以下肢及足部明显可有少汗，甚至无汗Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293Verrotti A, et al. Frontiers in Endocrinology, 2014, 5(1):205.糖尿病中枢神经病变的症状 脑血管病 癫痫发作（俗称羊癫疯） 精神障碍焦虑、抑郁、神经衰弱等 脊髓病变感觉障碍、走路不能成一直线等1.Sin

6、gh Balhara Y P. Jpma the Journal of the Pakistan Medical Association, 2015, 65(10):1137.2.Chou I C, et al. Diabetologia, 2016, 59(6):1196. 3.Bal S, et al. Handb Clin Neurol, 2014, 126(126):291-315.目录123糖尿病多并发多种慢性疾病糖尿病血管病变糖尿病神经病变糖尿病血管病变临床危害冠心病（CHD）是糖尿病的主要大血管并发症，是造成糖尿病患者死亡的主要原因之一脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一

7、终末期肾病(ESRD)是糖尿病患者致死原因之一糖尿病足由周围神经病变及下肢血管病变引起，是糖尿病患者严重的并发症之一，也是其致残、致死的主要原因之一1.Fox C S, et al. Diabetes Care, 2015, 38(9):1777. 2.Zhou H. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences, 2014, 14(4):185.3. Ghaderian S B, et al. Journal of Renal Injury Prevention, 2015, 4(2):28.出血性卒中缺血性卒中冠心病微血管病变大血管病变大血管病变肾脏、

8、视网膜病变Marathe P H. Journal of Diabetes, 2017, 9(4):320.糖尿病血管疾病危险因素Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91. 心血管事件死亡危险降低57%随访（年）累计死亡率(%)任一心血管事件危险降低59%随访（年）累积任何心血管事件发生率(%)多代谢异常控制，显著改善DM患者预后糖尿病患者血糖、血压、血脂控制不理想Ji L, et al. American Journal of Medicine, 2013, 126(10):11-22.16超过一半患者的血糖控制不达标仅有5.6%的患者

9、血压、血脂、血糖水平同时控制达标DM患者达标百分率(%)2型糖尿病患者应积极实施综合管理策略：干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡发生风险的最有效措施中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南（2017）.目录123糖尿病多并发多种慢性疾病糖尿病血管病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变临床危害Stino A M. Journal of Diabetes Investigation, 2017, 8(5):646.周围神经病是世界范围内致残的主要原因糖尿病并发的神经病占50，是最常见起因超过一半的糖尿病患者患有神经病变是糖尿病患者致残率的

10、主要原因糖尿病神经病变临床危害Alleman C J M, et al. Diabetes Research & Clinical Practice, 2015, 109(2):215-225.EQ-5Q检测：一种反应生活质量的检测糖尿病神经病变伴随疼痛，感觉丧失，步态不稳定，患者发生跌倒相关损伤、足部溃疡和截肢，生活质量下降严重降低患者生活质量，影响程度随神经疼痛的增加而增大糖尿病神经病变临床危害Mehra M, et al. Journal of Medical Economics, 2014, 17(9):637.增加患者经济负担糖尿病神经病变临床危害1.Verrotti A, et a

11、l. Frontiers in Endocrinology, 2014, 5(1):205. 2.Akif, et al. World Journal of Diabetes, 2015, 6(1):80-91.3. Ebata-Kogure N, et al. Plos One, 2017, 12(10):e0187250.预后不良心脏自主神经病变患者510年死亡率达2550%在糖尿病患者死亡率和并发症发病率中起关键作用复杂的护理反复住院治疗糖尿病神经保护与血管保护同等重要！早发现并适当治疗糖尿病神经病变24Pop-Busui R, et al. Diabetes Care, 2017, 4

12、0(1):136-154.Ebata-Kogure N, et al. Plos One, 2017, 12(10):e0187250.多达50%的DPN可能无症状，且患者有无感觉的足部损伤风险自主神经病变（尤其是CAN）是心血管死亡的独立危险因素症状性糖尿病性神经病有多种治疗选择DPN的诊断率低，美国41%，日本36.4%糖尿病神经病变治疗血糖控制血糖控制可有效预防或延缓1型糖尿病患者DPN和CAN的发展2015 Barry J. Goldstein, Dirk Mueller, Type 2 Diabetes: Principles and Practice, Second Edition

13、,Wieland 2016Pop-Busui R, et al. Diabetes Care, 2017, 40(1):136-154.试验入组人数观察时间(年)HbA1c (%)神经病变结局标准Vs 强化临床疗效神经传导速度振动知觉阈值心率变异1型糖尿病DCCT144199.1 Vs 7.2+Stockholm study91108.3 Vs 7.2+Oslo study458NA+2型糖尿病VADT15329.5 Vs 7.4-ADVANCE1114057.3 Vs 6.5-STENO 2 study1607.89.0 Vs 7.8-+(#)+：有效，-：无效，+(#)：从ACEI、抗氧化

14、、他汀治疗中获益，但未从血糖控制获益严格降糖对糖尿病神经病变进展的效果糖尿病神经病变治疗神经修复糖尿病神经病变无规范疗法的难点之一是缺少神经纤维的修复高灵敏性检测2015 Pop-Busui R, et al. Diabetes Care, 2017, 40(1):136-154.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南M. 北京大学医学出版社, 2014.神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复 常用药如甲钴胺糖尿病周围神经病变的治疗27对因治疗血糖控制神经修复：如甲钴胺抗氧化应激：如-硫辛酸改善微循环：如前列腺素