简 级临床专业筛检年

1、简 级临床专业筛检年第1页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 案例体检乳腺癌？一系列的筛检与诊断试验第2页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 案例体检钼钯X线摄片乳腺癌？一系列的筛检与 诊断试验第3页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 案例FNA检测体检钼钯X线摄片乳腺癌？一系列的筛检 与诊断试验穿刺抽吸术（细针）第4页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二手术活检 案例FNA检测体检钼钯X线摄片乳腺癌？一系列的筛检 与诊断试验第5页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二手术活检治疗 案例FN

2、A检测体检钼钯X线摄片乳腺癌？一系列的筛检与诊断试验第6页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二思考问题1该患者无不适主诉，乳房触诊等物诊均无异常，为何医生还要对其行乳腺钼钯X线检查？问题2既然钼钯X线检查已提示为异常，为何还要再行FNA检查，增加病人的痛苦、创伤和诊疗费用？问题3假设该患者的X线检查为异常，而FNA检查为正常，是否有必要进一步行外科手术活检？第7页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二一名54岁妇女患乳腺癌概率的估计01001360204080640.3患乳腺癌的概率（%）钼钯X线异常FNA检测阳性乳房触诊正常若乳房触诊发现乳腺肿块，则患乳

3、腺癌的概率为20-40% 若FNA检测阴性，则99%的把握可排除乳腺癌第8页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二第一节 概述一 概念、目的、分类 筛检Screening运用快速、简便的检验、检查或其他措施，在健康的人群中，发现那些表面健康，但可疑有病或有缺陷的人。诊断Diagnosis指临床上医务人员通过详尽的检查及调查等方法收集信息、资料，经过整理加工后对病人病情的基本认识和判断。 第9页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 筛查目的1 实现“三早”2 发现高危人群3 了解疾病的自然史4 进行疾病监测第10页，共57页，2022年，5月20日，16点3

4、9分，星期二筛查类型按对象范围分整群筛查选择性筛查按项目数量分单项筛查多项筛查按目的划分治疗性筛查预防性筛查第11页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二筛检试验诊断试验 筛检与诊断示意图 筛检阴性（未患某病） 筛检阳性（病人或可疑病人） 诊断阴性（未患某病） 病人 治疗第12页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二筛查 诊断第13页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二筛检诊断1 重大公共卫生问题2 对疾病有进一步的诊断 方法和条件3 对疾病有有效防治措施4 有早期识别症状、体征、 检测办法5 了解疾病的自然史6 方法简单、快速、经济、

5、安全、有效7 很节省8 有财力保证9 有完整、定期筛查计划 考虑成本与收益10 合符医学伦理1 灵敏度、特异度要高2 快速、简单、价廉、 易进行3 安全、可靠、尽量见 赛、减少损伤和痛苦二 运用 原则第14页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二三筛检与诊断区别筛检试验识别健康人与可疑患者1 目的：早期发现疾病 2 对象：以社区表面健 康者3 方法：简便、快速、 痛 苦少4 费用：便宜5 处理：进一检查和观察诊断试验识别可疑患者与真正的病人1 目的：确诊疾病2 对象：医院门诊和住院 病人3 方法：精确且相对复杂、 费时等4 费用：相对昂贵5 处理：治疗第15页，共57页，20

6、22年，5月20日，16点39分，星期二第二节 诊断试验和筛检试验的评价 一 评价的基本步骤 评价：将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法-“金标准”进行同步盲法比较，判定对疾病“诊断”的真实性和价值 第16页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二金标准特定人群病人非病人待评价筛查方法评价指标 筛查方法的评价程序阳性阴性阳性阴性第17页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 (一) 确定金标准 金标准（Gold standard ）： 目前被公认的最可靠、最权威的、可以反映有 病或无病实际情况的诊断方法（又标准诊断） （二）（六）的内容自学（从略）P94 9

7、5 尸检 特殊检查和影像诊断 长期随访的结果 活检 手术发现 微生物培养 第18页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 主要指标有三类： 真实性（定义） 可靠性（定义） 收益二 评价指标第19页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二金标准 筛检试验 患者非患者合计 阳性真阳性A假阳性BR1阴性假阴性C真阴性DR2合计C1C2N评价试验整理表第20页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二（一）评价试验真实性（validity） 测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准 确性（accuracy） 包括 灵敏度与假阴性率 特异度与假阳性率

8、约登（正确）指数 粗一致（ 符合率） 第21页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二1 灵敏度与假阴性率 灵敏度(真阳性率) 即实际有病而按该筛检标准被正确地判 为有病的百分率 假阴性率(漏诊率、第二类错误) 即实际有病，但根据该筛检标准被定为非 病者的百分率 第22页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二2 特异度与假阳性率 特异度(真阴性率) 实际无病按该诊断标准被正确地判 为无病的百分率 假阳性率(误诊率、第一类错误) 即实际无病，但根据该诊断标准被 定为有病的百分率 第23页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二3 约登（正确）指数

9、 约登指数,是灵敏度和特异度之和减去1 约登指数=（灵敏度十特异度）1 l-（假阳性率十假阴性率）约登指数介于01。约登指数越接近1，该试验的真实性越好。第24页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 4 粗一致性（符合率）粗一致率 = a+da+b+c+d100%该值越大，试验的真实性越好第25页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二筛检试验 患病状况 合计患者非患者+16580245-45730775合计2108101020例1 某病患病状况与筛检结果第26页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二计算结果灵敏度 =165/（165+45

10、）100%=78.6%特异度 =730/（80+730） 100% =90.1%正确指数 =78.6%+90.1%-1=68.7%符合率 =（165+730）/1020 100%=87.7%假阴性率 =45/（165+45） 100%=21.4%假阳性率 =80/（80+730） 100%=0.24+ 165 80 D C 45 730 第27页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二（二）评价试验的可靠性（Reliability） 又称信度、精确度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性 1 影响因素 受试对象生物学变异 观察者的差异 实验条件的差异

11、 这样做可靠吗？第28页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二（1）变异系数（Coefficient of variance,CV） CV = S X 100% 该指标适用于计量资料的可靠性分析。 CV越小，可靠性越好。 （2）符合率(同上) 2 评价可靠性的指标第29页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 （3）Kappa值 考虑了机遇因素对一致性的影响 Kappa值 =实际一致性/非机遇一致性该值表示不同观察者对某一结果的判定或同一观察者在不同情况下对某结果判定的一致性程度。Kappa值范围在与之间,Kappa值越高，一致性越好。第30页，共57页，2

12、022年，5月20日，16点39分，星期二Kappa值 一致性强度 0弱00.2轻0.210.40尚好 0.410.60中度 0.610.80高度0.811最强表2 Kappa值判断标准 第31页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二例2:甲乙两医生肺结核X光诊断甲医生 乙医生 X光阳性X光阴性合计 X光阳性461056R1X光阴性123244R2合计58C142C2100N第32页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 观察一致性(P0) =(a+d) / N=(46+30) /100=78% 机遇一致性（PC） =（R1C1 / N + R2C2 / N

13、) /N =(56x58/100+44x42/100)/100=51% 非机遇一致性 =100% 51%=49% 实际一致性 =78% 51%=27% Kappa值 =实际一致率/非机遇一致率 =27%/49%=0.55（中等） 第33页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二（三）评价试验的受益 即从个人效益和社会效益的生物学、社会经济学等 方面进行评价，可用间接指标 1 预测值（Predictive value）阳性预测值：是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性阴性预测值：是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性 第34页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二

14、患病率(%)灵敏度(%)特异度(%)筛检结果诊断 合计 阳PV (%)阴PV (%)糖尿病非糖尿病1.522.999.834205463.01169830994698.8合计1509850100001.544.399.0669816440.2849752983699.1合计1509850100002.544.399.01119720853.31399653979298.6合计250975010000摘自(流行病学进展第4卷，施侣元，1986) 例3 灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果第35页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 灵敏度越高，阴性预测值越高 特异度越高

15、，阳性预测值越高 与受检人群目标疾病患病率（P）密切相关 第36页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二（2） 似然比（Likelihood ratio） 有病者中得出某一筛检试验结果的概率与 无病者得出这一概率的比值。 是同时反映灵敏度和特异度的复合指标 第37页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 阳性似然比： 筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比 阴性似然比 筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比第38页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 Bibbo等人选择114例乳腺触诊无可疑包块而钼钯X线检查异常的女性病例，先行FNA检测，随

16、后在同侧乳腺做了手术活检，结果列于下表，计算预告值和似然比FNA检测手术活检合 计乳腺癌非乳腺癌阳 性14 8 22阴 性 191 92合 计1599114 FNA检测与手术活检诊断乳腺癌的比较案例4:第39页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二阳PV=a/(a+b) 100%= 14/22100%=63.63 %阴PV= d/(c+d) 100%=91/92100%= 98.91%阳LR=14/158/99=11.55, 即活检乳腺癌者用FNA试验结果 阳性者是非乳腺癌的2.5倍阴LR=1/1591/99=0.072 即活检乳腺癌者用FNA试验结果 阴性者只是非乳腺癌的7

17、.2%倍 第40页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二三 确定试验判断标准 判断标准即截断值（Cut off value）是确定试验结果阳性与阴性界点，或确定某项指标的正常值，以区分正常与异常 一个理想的指标： 真实性好 可靠性大 收益多第41页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二GS重叠区第42页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 正常与异常的个人看法 相对的概念 重叠的性质 连续的过程第43页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布餐后2小时血糖mg/100ml）灵敏

18、度（）特异度（）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0第44页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 受试者工作特性曲线（ROC）receiver operator characteristic curve, 是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系第45页，共57页，2022年，

19、5月20日，16点39分，星期二糖尿病血糖试验的ROC曲线(李立明 2002)第46页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点假阴性率.10.20.30.40.50.60.70.80.901.000第47页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二92810769024 ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。第48页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二第三节提高实验效率的方法 一 优化试验方法 二 采用联合试验 并联：只要有

20、任何一项筛检试验结果为 阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度 并联灵敏度=A灵敏度+（1-A灵敏度）B灵敏度 并联特异度=A特异度B特异度第49页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二 串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。 该法可以提高特异度 串联灵敏度=A灵敏度B灵敏度 串联特异度=A特异度+(1-A特异度）B特异度第50页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二试验结果 尿糖血糖糖尿病病人非糖尿病病人1410331111721357599合计 1997641例5 联合试验筛检糖尿病的结果串联：全阳为阳，否则为阴并联：一阳即阳，全阴才阴第51页，共57页，2022年，5月20日，16点39分，星期二血糖试验 75.3899