不良事件报告

1、护理不良事件报告与分析主要内容前言相关概念事件分类现存问题原因分析报告系统前言 病人安全是医疗的基本原则是质量管理的核心世界性重要议题美、英、澳、日等国医疗不良事件发生率调查显示，发生率2.9-16.6%，平均约为10%英国卫生部2000年报告显示，一年由此而延长住院所发生的费用达20亿英镑，由国家卫生部门支付诉讼索赔额约4亿英镑风险责任人员分析职务发生过失人次% 医师193777.9护理1887.6医技1445.8麻醉381.5其他1807.2注：上海市医疗事故鉴定情况相关概念指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理

2、意外事件护理不良事件护理事故护理差错护理缺陷分类指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 护理事故一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的护理事故分级指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者 护理差错一般护理差错：指在护理工作中，由于责

3、任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者护理差错分级又称护理缺点，是指在临床工作中，虽然有某一环节的错误，被发现后得到及时纠正，未发生病人身上（如错医嘱，但未执行的现象护理缺陷1.查对制度不严2不严格执行医嘱3药品管理混乱4不严格执行规章制度和操作规程5护士不严于职守，责任心不强6护士消极倦怠心理现存问题乳酪模型事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果冰山理论 重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害以及300-6

4、00件隐患事件传统看待不良事件观点管理者持“个人观”看待与解决不良事件是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端个人问题与整个系统完全隔裂不良事件的隐瞒，不能分享经验人工作流程管理体系环境仪器、设备不良事件不良事件的发生不良事件的发生是复杂多因素作用的结果报告系统如何减少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隐藏的事件从错误中学习是病人安全的第一步不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步（美国医学研究所） 借助他山之石借助它山之石他人的经验美、英、日等建有全国性不良事件报告系统台湾地区成立了由医院评审机构建立的病人安全报告系统 研究证实，不良事件报告系

5、统是经济而有效的捕捉错误的方法美国 JCAHO1995年，美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)建立了半强制性医疗不良事件报告系统由医院具名报告，靠案例收集归纳出多项重要事件的根本原因，并于网上提出年度医院病人的安全目标以及预防错误发生的建议和做法报告警讯事件英国 NPSA2001年，英国国家病人安全机构（NPSA）建立医疗不良事件报告系统由医务人员个人自愿不具名报告，2001-2002年收集事件28998例报告不良事件、无伤害事件（含隐患）日本 JCQHC2001年，日本医疗保健质量委员会(JCQHC) 建立医疗不良事件报告系统医务人员个人自愿不具名报告2004.10.1-12.31，由医

6、院及医务人员共申报有效报告4万余件网上公布其中万余件案例的具体分析及改进意见,为医院的医疗质量持续改进提供资讯服务 我国台湾 2003年，由医院评审机构建立病人安全报告系统医院及医务人员个人申报匿名、自愿、保密、不究责、共同学习为宗旨2005年上半年参与报告的81所医院报告了320件,下半年参与报告的医院达160所国内医疗不良事件报告强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”不良事件报告系统的建立刚刚起步中国医院协会对北京地区部分三级甲等医院己开始收集医疗不良事件国内护理不良事件报告重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报此外的不良事件以医院内部登记报告制度为主若事件没有造成一定后果，科室可

7、能不会报告或者仅仅口头报告，没有系统的跟进纪录，使其他人员不知道该如何应对、避免此类事件国内护理不良事件报告缺乏能够进行院际间交流的区域性/全国性的报告系统医院间不良事件的学习多由外界媒体报道获得，这种学习具有很大的局限性良性的报告系统文化不良事件是医院挖掘错误的最重要的资源报告事件的多寡不代表机构安全的程度报告制度的成功最重要的关键在于“信任”报告系统的学习框架报告系统信息分享问题解决资料收集资料分析知识管理学习成长环境因素安全文化报告系统的建立原则以学习改善为主相关责任人匿名分析者有专业分析的能力分析着重流程、系统，而非个人报告系统的建立目标1 发掘机构的错误 和系统的问题 2 提升系统的

8、安全3 建立安全文化 1 累积并分析趋势 2 经验分享与交流 3 找到危害的根本 原因外部目标内部目标AIM报告系统的运作模式北京市护理质量控制中心为上报单位网上下载上报表格填写，以书面报告上报上报时间：常规不良事件：每季度重大紧急事件：立即报告系统的运作模式给药错误压疮管路滑脱护理质控中心意外伤害上报项目报告系统的运作模式事件的分析与反馈由有经验的护理专家组成专门工作小组,负责事件分析、汇总,并提出改进意见每季度分析讨论一次，重大紧急事件立即处理每半年全市范围反馈，重大紧急事件立即反馈采取自愿、不究责、保密的原则，实现案例与经验的共享建立数据库，对比分析每年不良事件发生情况及成效，以完善、修

9、正报告系统报告系统的运作流程出现不良事件上交护理部下载表格填写及时分析、通报前后对比，每年成效评价不良事件分析小组常规事件3个月上报重大紧急事件及时上报每季度分析原因提出改进措施每半年全市反馈报告内容患者一般资料性别、年龄、诊断、护化程度事件基本资料时间、地点、班次、当事人职称、工作年限等事件具体情况，如给药包括药物名称、药物类别、给药时间、给药途径、剂量、剂型等9项缺陷类型事件原因，如压疮患者因素 医疗因素 护理因素 管理因素事件引起的后果给予的处理措施、防范措施报告单位、电话、报告日期报告表格的设计内容简明、扼要，但要全面填写方式简便不涉及与事件分析有关的任何个人信息科室 上报日期患者姓名

10、：性别：年龄：住院号：诊断：发生时间：发生地点：班次：当事人职称：工作年限：工作缺陷：1.违反操作规程 2.违反制度 3.超范围执业 4.患者评估-错误/缺陷 5.员工资质/能力缺陷 6.医嘱-错误/缺陷 7.信息-错误/缺陷 8. 环境安全/保障-错误/缺陷 9. 运行系统-错误/缺陷 10.领导/指挥/决策-错误/缺陷-错误/缺陷 11.管理文件指导-错误/缺陷 12.专业技术文件-错误/缺陷 13.服务流程连贯性-错误/缺陷 14.设施/设备-错误/缺陷 15.质量/安全文化-错误/缺陷 16.诊疗/护理计划-错误/缺陷 17.药品治疗缺陷 18.员工培训/教育缺陷 19.后勤支持系统-

11、错误/缺陷20.个人自律 21.原因不明 22.其它引发原因：1.手术病人/部位错误 2.病人识别错误 3.用药错误 4.输血意外 5.病人院内自杀/走失 6.病人院内跌倒 7.手术/麻醉意外 8.院内非预期心跳骤停 9.静脉输液意外 10.意外针刺伤 11.呼吸机意外 12.病人约束意外 13.各种管路滑脱 14.分娩意外 15.药物不良反应16.知情同意/医疗争议 17.医疗文件记录/信息错误 18.管理上的过失 19.转运途中 20.医疗设施/设备 21.员工资质 22.其它病情及发生情况: 1.手术 2.麻醉 3.镇痛 4.分娩 5.输血 6.输液 7.介入诊疗（导管） 8.处置 9.

12、 治疗 10.医技检查 11.口腔治疗 12.康复治疗 13.开医嘱 14.开处方 15.药物治疗 16.急诊留观 17.转运 18.饮食 19.医院感染 20.医疗设备 21.公共服务设施 22.洗浴 23.卫生间 24.病历（信息）记录 25.清扫 26.医用气体 27.标本 28.计划免疫 29.服务项目不明 30.其它事件发生前病人所处服务的层次：1.门诊 2.急诊 3.留观、住院 4.三级护理 5.二级护理 6.一级护理 7.特级护理解 8.ICU级护理 9.情况不明 10.其它事件发生后病人损害的状态：1.意识 2.听觉 3.视觉 4.语言 5.精神 6.痴呆/记忆 7.上肢功能 8.下肢功能 9. 行走 10.神经系统 11.心血管系统 12.呼吸系统 13.泌尿系统 14.皮肤粘膜 15.无损害 16.损害不明 17.其它 事件发生后病人损害的后果：1.死亡 2.植物人 3.严重 4.较重 5.重 6.中 7.轻 8.无 9.抢救中 10.不明 11.其它 一、病区讨论分析：二、处理意见：三、防范措施：护士长签名： 年 月 日 一、护理