幕上大面积脑梗死管理课件

1、幕上大面积脑梗死管理2015-09-15幕上大面积脑梗死（Large hemispheric infarction，LHI），也称为恶性大脑中动脉梗死，是一类高致死、致残性疾病。当临床医师试图为 LHI 患者确定最合适的治疗方案时，通常发现高质量的临床研究数据极为稀少，当前的卒中指南无法为这些重症患者的日常管理提供方法。近期神经重症监护协会（NCS）和德国神经重症监护-急诊医学协会共同出台了幕上大面积脑梗死管理的临床循证指南，Neurocrical Care 杂志发布了该循证指南声明。现将专家们提出的 22 项推荐意见归纳如下：1. 气道管理 a. 伴重度呼吸功能不全或神经系统功能恶化的 LH

2、I 患者应当立即行气管插管（强推荐、证据质量很低）；b. 即使在患者无法交流的情况下，符合如下条件应考虑拔管：能够自主呼吸、口咽部无痰液堵塞、无需频繁吸痰、存在咳嗽反射、未使用止痛、镇静药（强推荐、证据质量很低）；c. 拔管失败或插管 7-14 天后不能拔管的患者可考虑给予气管切开（弱推荐，质量证据低）。3. 止痛和镇静a. 大面积梗死患者出现疼痛、烦乱、焦虑，推荐给予止痛镇静（强推荐，很低级别证据）；b. 推荐最低强度镇静，尽可能早的终止镇静，避免生理学不稳定及给患者带来不舒适感觉（强推荐，很低级别证据）；c. 反对每天常规进行唤醒试验，有颅内压危象的患者尤其需谨慎。监测大脑灌注压和颅内压以

3、指导镇静治疗，对于生理学不稳定或身体不适患者应取消或延期每天唤醒试验（强推荐，很低质量证据）。4. 胃肠道管理a. 大面积梗死早期，推荐行吞咽困难的筛选，患者停止镇静和机械通气后需及时评估有无吞咽困难（弱推荐，很低质量证据）；b. 存在吞咽困难的大面积梗死患者需尽快使用鼻胃管（弱推荐，很低质量证据）；c. 推荐对于 NIHSS 评分较高和持续存在吞咽困难者在重症监护室的 1-3 周内，应马上与其家属讨论放置胃造口导管（PEG）（弱推荐，很低质量证据）。5. 血糖控制a. 应避免低血糖或高血糖。采用胰岛素治疗，血糖控制目标为 140 - 180 mg/dl（强推荐，很低质量证据）；b. 避免静脉

4、内输注糖溶液（强推荐，很低质量证据）。6. 血红蛋白控制a. 血红蛋白水平应维持在 7 g/dl 或以上（强推荐，很低质量证据）；b. 临床医生在制定患者最适血红蛋白控制目标时，应考虑其特殊情况如手术计划、血流动力学状态、心脏缺血、活动性出血和动静脉氧吸收障碍（弱推荐，很低质量证据）；c. 尽量减少血液样本采集，避免贫血（弱推荐，很低质量证据）。8. 抗凝 a. 推荐高血栓栓塞风险患者，大面积脑梗死后 2-4 周继续口服抗凝药治疗（弱推荐，证据质量很低）；b. 早期口服抗凝治疗需要在临床风险评估的基础上进行，且需参考其它诊断结果，如人工瓣膜、急性深静脉血栓（acute DVT）、急性肺栓塞（a

5、cute PE）或经食管超声心动图（TEE）发现心内血栓（弱推荐，较低证据质量）；c. 如果无紧急手术指征，推荐未服用抗凝药物的 LHI 伴房颤或血栓栓塞风险患者可使用阿司匹林（弱推荐，证据质量很低）。10. 类固醇治疗a. 不建议使用类固醇药物治疗 LHI 患者脑水肿（强推荐，证据质量低）。12. 体温控制 a. 无法进行手术的患者，可行低温治疗（弱推荐，证据质量低）；b. 如果考虑给予低温治疗，建议体温维持在 33-36，时间控制在 24-72 小时内（弱推荐，证据质量低）；c. 建议保持正常的核心体温（弱推荐，证据质量很低）。13. 体位 a. 建议大部分 LHI 患者采取水平卧位。然而

6、对于颅内压增高的患者，建议床头抬高 30（弱推荐，证据质量很低）。 14. 渗透压治疗a. 临床存在脑水肿依据时，推荐使用甘露醇和高渗盐水治疗脑水肿（强推荐，证据质量中等）；b. 建议使用渗透压间隙而非血浆渗透压来指导甘露醇应用剂量和治疗持续时间（弱推荐，证据质量低）；c. 高渗盐水剂量应当由血浆渗透压和血钠决定（强推荐，证据质量中等）；d. 急性肾损伤患者慎用甘露醇（强推荐，证据质量中等）；e. 对容量超负荷状态的 LHI 患者（如心衰、肝硬化等）慎用高渗盐水，因其可增加血管内容量（强推荐，证据质量高）。15. CT、MRI神经影像学检查 a. 推荐早期行 CT 和 MRI 预测大面积脑梗死后恶性水肿的发生（强推荐，证据质量低）。 16. 超声a. 若患者状况不稳定，无法转移出 ICU 进行神经影像检查，推荐使用经颅彩色多普勒超声（TCCS）作为预测恶性病程的补充性检查或基础检查（弱推荐，证据质量低）。 18. 脑电图 a. 推荐在卒中后第一个 24 小时内进行脑电图检查，协助预测 LHI 临床进程（弱推荐，证据质量很低）；b. 推荐持续和定量脑电图监测，其有望成为一种评估 LHI 预后的非侵入性检测技术（弱推荐，证据质量很低）。19. 侵入性多模式监测a. 侵入性多模式监测未经充分研究，因此无法成为 LHI 常规管理的推荐措施（弱推荐，证据质量低）。 21. 伦理a.