神经系统囊虫病的诊断和治疗课件

1、神经系统囊虫病的诊断与治疗神经系统囊虫病的诊断与治疗1 概述囊虫病是人体感染猪带绦虫的幼虫、即囊虫或囊尾蚴，而引起的一种危害严重的寄生虫病。脑囊虫病是由猪带绦虫蚴虫(囊尾蚴)寄生脑组织形成包囊所致。50-70囊虫病患者可有中枢神经系统受累。脑囊虫病是最常见的累及神经系统的人畜共患病。From seizures to epilepsy and its substrates: neurocysticercosis. Epilepsia. 2013;54:783792.1 概述囊虫病是人体感染猪带绦虫的幼虫、即囊虫或囊尾蚴，而引 2 流行病学 2 流行病学神经系统囊虫病的诊断和治疗课件随着移民的流动

2、，欧洲和美国也出现了囊虫病的病例。Neurocysticercosis in the United States. Review of an important emerging infection. Neurology 2004; 63:1559-1564随着移民的流动，欧洲和美国也出现了囊虫病的病例。Neuroc分布地区黑龙江、吉林、辽宁、山东、河南、河北、内蒙古、山西、陕西、甘肃、广西、四川、云南流行因素猪饲养不当 人食肉习惯不当分布地区黑龙江、吉林、辽宁、山东、河南、河北、内蒙古、山西、 成虫：乳白色，扁长如带，前端较细，向后渐扁阔，分节，700-1000片，长3-5m。 3 病因 成

3、虫：乳白色，扁长如带，前端较细，向后渐扁阔，分节，70头节近球形，似小米粒，1mm，有4个吸盘、顶突、其上有小钩2550个，排列成内外两圈，内大外小。 头颈节连为一体，经部纤细，颈节具有再生能力；幼节节片短而宽 。头节近球形，似小米粒，侧脑室三脑室及导水管6.3 脑室型数目以单个孤立者较多，也有多个者体积较脑组织内Schematic representation of the distribution of cysts in the study cohort among the CSF compartments. A, In the subarachnoid space, the poster

4、ior fossa cisterns were involved in 86.1% of patients, the supratentorial basal cisterns in 52.8%, the Sylvian fissures in 41.7%, and the interhemispheric fissure in 13.9% of patients. B, Among the patients with cysts in the ventricles, 66.7% had cysts in the fourth ventricle, 46.7% in the lateral v

5、entricles, and 26.7% in the third ventricle. NB: percentages are higher than 100% because a single patient could have more than one compromised site.Clinical Symptoms, Imaging Features and Cyst Distribution in the Cerebrospinal FluidCompartments in Patients with Extraparenchymal Neurocysticercosis.

6、PLOS Neglected Tropical Diseases.November 9, 2016 1 / 14Schematic representation of th转归可附着于脑室壁或悬浮于脑脊液中，引起局部室管膜炎，室管膜肥厚，脑室变形，脑脊液循环障碍；囊虫毒素刺激脉络丛分泌脑脊液增多，第四脑室囊虫表现Brun征。继发性增生性蛛网膜炎，颅底脑膜增厚粘连，广泛的蛛网膜炎导致交通性脑积水。表现为脑室扩大，脑组织萎缩，颅内压增高，严重者脑疝死亡。转归可附着于脑室壁或悬浮于脑脊液中，引起局部室管膜炎，室管膜神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗

7、课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件6.4 眼型见于眼的任何部位，如视网膜下、玻璃体、眼外肌和结膜下，以视网膜下最常见。复视、偏盲、眼外肌麻痹、视野缺损、瞳孔改变及视盘水肿等，囊虫长期沉积者可导致失明。眼底：视乳头边界不清、静脉增粗、动脉搏动消失、视网膜片状出血。若在玻璃体内可见囊虫呈圆形或椭圆形浅灰色包囊，周围有晕光环。6.4 眼型见于眼的任何部位，如视网膜下、玻璃体、眼外肌和结神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件Transverse B-scan of the right eye shows a large intravitreal cy

8、st (arrow) with a tiny hyperechoic scolex (arrowhead) within it.Transverse B-scan of the right寄生于肌肉和皮下组织。头、躯干多，四肢少。严重者肌肉肥大、疼痛、无力，行走困难。皮下囊虫结节呈圆形或椭圆形，直径0.5-1.5cm，质地坚实，与皮肤无粘连，可在皮下自由移动，结节先后出现，自行消失。囊虫死后钙化，X线或CT检查时发现。6.5 皮肌型寄生于肌肉和皮下组织。头、躯干多，四肢少。严重者肌肉肥大、疼神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病

9、的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件HRCT of the lungs shows multiple randomly distributed nodules (arrows) of varying sizes.HRCT of the lungs shows multipUSG of the heart shows multiple cystic anechoic lesions (arrow) in the myocardium with a tiny hyper

10、echoic scolex (arrowhead) within one of the cystsUSG of the heart shows multipl神经系统囊虫病的诊断和治疗课件T2W axial MRI of the lumbar spine shows cysticercus cysts in the extradural spinal space (arrow), in addition to muscle (arrowhead) and subcutaneous (curved arrow) involvementT2W axial MRI of the lumbar sp

11、6.6 查体 高颅压综合征表现：视乳头水肿、腱反射亢进等。痫性发作后表现：嗜睡、意识水平下降和记忆力减退。局灶性神经功能缺损相对少见。眼科检查可见眼内囊尾蚴。皮肤触诊可及皮下包囊。 高颅压综合征表现：视乳头水肿、腱反射亢进等。痫性发作 7 辅助检查腰穿颅压高、有噬酸性粒细胞，蛋白轻度增高。病源学检查粪便中找虫卵和节片，皮肤和肌肉内结节活检。免疫学检查抗体测定有较高的特异性和敏感性，阳性率80以上，敏感性90以上。抗原检测用单克隆抗体检测囊虫特异性抗原，不但有诊断价值，而且还可作疗效评价。敏感性高、特异性强、重复性好。 7 辅助检查腰穿颅压高、有噬酸性粒细胞，蛋白轻度增高。病源8 影像学检查概况

12、CT检查符合率达85，如为存活的囊虫，周围水肿不明显时，CT不容易发现。主要表现散在或集中的直径0.5-1.0cm圆形或卵圆形阴影，有高密度、低密度、混合密度病灶，增强扫描头节可强化。小囊期(存活幼虫)光滑薄壁囊，直径极少大于5-15mm，囊内结节为原头节，无(或轻度)壁强化，无周围水肿。胶质小囊期(退化幼虫)高密度液体、较厚环形强化的纤维囊壁、周围水肿。8.1 CT8 影像学检查概况CT检查符合率达85，如为存活的囊虫，周活动期T1加权像囊虫呈圆形低信号，头节呈点状或逗点状高信号。T2权像囊虫呈圆形高信号，头节呈点状低信号。退变死亡期T1加权像上水肿区低信号内有高信号环、高信号结节或仅示低信

13、号区。T2加权像上水肿区呈高信号区，内有低信号环或结节。非活动期T1、T2加权像上多呈圆形低信号混杂期T1、T2加权像均为混杂密度病灶，两像中均有高信号和低信号病灶。8.2 MRI活动期T1加权像囊虫呈圆形低信号，头节呈点状或逗点状高信号。神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件神经系统囊虫病的诊断和治疗课件脑囊虫病典型影像改变：MRI环形强化+CT钙化Diagnostic criteria for neurocysticercosis, revisite

14、d Pathogens and Global Health 2012 VOL. 106 NO. 5 299-304脑囊虫病典型影像改变：MRI环形强化+CT钙化Diagnos9 免疫学诊断9.1 抗体检测 9.1.1 总IgG 存在时间较为持久，在非活动期也可检测到，治疗前后没有明显差异。 9.1.2 特异性IgG4 检出与体内囊尾蚴的存活有一致性，感染消除后特异性IgG抗体可持续存在，但特异的IgG4会迅速降低或消失。因此，检出特异IgG4在囊尾蚴病诊断和疗效考核中具有很好的应用价值。9 免疫学诊断9.1 抗体检测9.1.3 IgG4的优势 A 研究认为脑囊虫病CSF特异性IgG4抗体主要产

15、生于鞘膜内，只有当血脑屏障功能障碍后才仅有少量来自于周围血液。囊虫感染后可引起血清及CSF特异性IgG4升高。 B 避免交叉反应 交叉反应是蠕虫病免疫诊断中的常见难题。蠕虫抗原富含多糖、糖蛋白或糖脂，其中磷酸胆碱(Pc)和多糖抗原复合物(GAC)抗原是免疫诊断中引起交叉反应的主要因素。9.1.3 IgG4的优势 IgG分IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四个亚类，它们的结构、功能及参与对复合抗原应答的程度存在着不同，IgGl、IgG2、IgG3抗体分子可变区具有结合磷酸胆碱(Pc)和多糖抗原复合物(GAC)抗原决定簇的能力，IgG4铰链区短小而缺乏柔韧性，其可变区不识别GAC和PC抗原，因

16、此，检测蠕虫特异性总IgG容易出现有交叉反应， IgG4检测则可避免GAC和PC抗原引起的非特异性反应，具有较高特异性。 IgG分IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四个亚9.1.4 特异性抗体检测的抗原变化9.1.4.1 粗抗原 抗原与多种寄生虫抗原有交叉反应，检测的抗体特异性不强，已渐被纯化抗原替代。9.1.4.2 纯化抗原 离子交换层析纯化囊尾蚴抗原片断所得纯化抗原，其诊断特异性较高，但其诊断结果受纯化过程的影响，缺乏统一的评价标准，并且不能批量生产，限制其进一步的推广应用。9.1.4 特异性抗体检测的抗原变化9.1.3.3 重组抗原 利用基因工程技术制备的重组抗原稳定、价廉、结果重复

17、性好。以重组抗原为诊断抗原建立ELISA诊断方法，检测血清和脑脊液的敏感性分别为94.7和100，特异性分别为93.8和100；但重组抗原的前提是抗原的序列已知或编码该抗原的基因序列已知，目前，囊尾蚴基因库和肽库中的已知序列还远小能满足人们的要求。9.1.3.3 重组抗原9.2 循环抗原（CAg）检测:9.2.1 CAg是活囊尾蚴排泄至宿主体液中具有抗原特性的物质，只有在囊尾蚴存活时才可以检测得到。在机体内出现早，容易早期诊断。早诊断早治疗对于提高治愈率非常重要，且在感染早期脑CT或MR的表现多不典型。9.2.2 患者经过治疗，体内的虫体逐渐死亡、分解或钙化后， CAg逐渐降低或消失。因此检测

18、CAg还可用于临床治疗效果的考核。9.2 循环抗原（CAg）检测: 9.2.3 目前作为研究试验和临床检验利用的多克隆抗体，主要以抗原免疫哺乳动物，从兔血清中提取IsG抗体用于囊虫病的诊断。 9.2.4 脑脊液CAg检测有助于脑囊虫病的诊断，而血清CAg检测则有助于疗效考核。 9.2.3 目前作为研究试验和临床检验利用的多克隆抗9.3 免疫复合物(CIC)检测： 由于抗原、抗体及其免疫复合物(CIC)三者统一体地存在，若样本不经处理，检测到的则是游离型CAg和Cab，并非代表总体抗原、抗体情况。 临床上配合CAg和CAb进行CIC测定，将有助于提高脑囊尾蚴病的诊断率。9.3 免疫复合物(CIC

19、)检测：9.4 检测标本：9.4.1 血液 囊虫病免疫学检测的常用标本，用于检测抗体、抗原和CIC。9.4.2 脑脊液 CSF具有较血液更为特异的抗原、抗体检测优势，在临床上既可与血液同步检测，亦可作为添加检测样本，以利于更准确地诊断囊虫病。9.4 检测标本：9.4.3 新的选择： 尿液 唾液 特点：无创、简便、快速9.4.3 新的选择：9.5 常用免疫学检测方法：9.5.1 酶联免疫吸附试验(ELISA) ELISA是20世纪70年代建立的一种安全、简便的免疫学诊断方法，广泛用于囊虫病的诊断的流行病学调查。9.5.2 单克隆抗体酶联免疫吸附试验(McAb-ELISA) McAb-ELISA敏

20、感性高，特异性强，可用于囊虫病患者CAg的检测。9.5 常用免疫学检测方法：9.5.3 酶联免疫印迹技术(ELIB) ELIB即蛋白印迹技术，是由SDS、转移电泳和ELISA三项技术结合而成的一项新技术，能区分特定的抗原组分，因而比一般血清学方法具有更高的特异性。其敏感度和特异度分别高达92.5和100，显著高于ELISA法。9.5.3 酶联免疫印迹技术(ELIB)10诊断标准绝对标准脑或脊髓内病变活检可见囊虫病的的组织学证据神经影像学检查可见头节囊性病灶眼底镜检查看到视网膜下的囊尾蚴10诊断标准绝对标准脑或脊髓内病变活检可见囊虫病的的组织学证主要标准影像学发现高度怀疑神经系统囊虫病的证据血清

21、囊尾蚴酶联免疫印迹试验阳性囊性病灶经阿苯哒唑或吡喹酮治疗后消失单个小型强化病灶自动消失主要标准影像学发现高度怀疑神经系统囊虫病的证据血清囊尾蚴酶联次要标准影像学发现可能的神经系统囊虫病的证据临床表现怀疑神经系统囊虫病CSF经ELISA检测囊尾蚴抗体或抗原阳性中枢神经系统以外存在囊虫病的证据次要标准影像学发现可能的神经系统囊虫病的证据临床表现怀疑神经流行病学标准患者来自或生活在囊虫病流行区囊虫病流行区旅行史密切接触猪带绦虫的证据流行病学标准患者来自或生活在囊虫病流行区囊虫病流行区旅行史密确定诊断一个绝对标准；两个主要标准加一个辅助标准及一个流行病学标准。可疑诊断一个主要标准加两个辅助标准；一个主

22、要标准加一个辅助标准及一个流行病学标准；3个辅助标准及一个流行病学标准。Diagnostic criteria for neurocysticercosis,Revisited. Pathogens and Global Health 2012 VOL. 106 NO. 5:299-304确定诊断一个绝对标准；两个主要标准加一个辅助标准及一个流行病11 治疗原则根据囊尾蚴的位置、数量、生存期采取个体化原则对处于生长期的囊尾蚴应积极给予驱虫药物或手术治疗继发性颅内压增高应优先处理给予适量的抗癫痫药物11 治疗原则根据囊尾蚴的位置、数量、生存期采取个体化原则对实质型囊虫囊泡样病灶单个囊阿苯达唑15

23、mg/kg/d X 3或吡喹酮每次30mg/kg，共三次，每次间隔2小时罕用激素、轻到中度感染阿苯达唑15mg/kg/d X 1周吡喹酮每次30mg/kg/dX 15日必要时激素治疗重度感染阿苯达唑15mg/kg/d X 1周需要治疗全程应用激素胶样病灶单个囊阿苯达唑15mg/kg/d X 3或吡喹酮每次30mg/kg，共三次，每次间隔2小时罕用激素轻到中度感染阿苯达唑15mg/kg/d X 1周通常治疗全程应用激素囊虫性脑炎禁用驱虫药，激素与渗透性利尿剂缓解脑水肿，部分患者去骨瓣减压颗粒样或钙化病灶单个或多个不必驱虫治疗，复发性癫痫及钙化病灶周围水肿患者可应用激素治疗Neurocystice

24、rcosis. The Neurohospitalist2014, Vol. 4(4) 205-212实质型囊虫囊泡样病灶单个囊阿苯达唑15mg/kg/d X 3实质外型囊虫半球凸面小囊单囊或多囊阿苯达唑15mg/kg/d X 1周必要时应用激素侧裂及脑脊液池大囊葡萄样多囊阿苯达唑15-30mg/kg/d X 15-30d需要治疗全程应用激素其他形态脑积水不必驱虫治疗，脑室分流脑室囊虫内镜取虫侧脑室小病灶可用阿苯达唑伴脑室炎患者可行脑室分流血管炎和慢性蛛网膜炎不必驱虫治疗，需要激素治疗脊髓囊虫手术取虫实质外型囊虫半球凸面小囊单囊或多囊阿苯达唑15mg/kg/d囊尾蚴病类型治疗原则实质性有活虫存

25、在驱虫治疗+激素钙化病灶抗癫痫，不驱虫单个强化病灶抗癫痫，如果持续存在病灶强化，驱虫治疗多发强化病灶抗癫痫，驱虫+激素囊尾蚴性脑炎大剂量激素，渗透性利尿，不驱虫实质外型脑室型脑室镜取出蛛网膜下腔型驱虫，激素，必要时分流颅内压增高而无活虫脑室腹腔分流，必要时驱虫脊髓型手术治疗囊尾蚴病类型治疗原则有活虫存在驱虫治疗+激素钙化病灶抗癫痫，12 药物治疗：12.1 吡喹酮：12.1.1 药理机制 通过增加细胞膜对钙离子的通透性而导致虫体挛缩和麻痹。吡喹酮直接作用于虫体，使囊尾蚴的微毛、内质网、核糖体、线粒体、肌细胞等发生溶解。在用吡喹酮治疗皮肤和脑囊虫病时，用扫描电镜观察到药物主要作用于囊尾蚴皮层和皮

26、下肌层。使虫体迅速死亡。12 药物治疗：12.1 吡喹酮： 12.1.2 药物代谢 口服吡喹酮后经胃肠道很快吸收，不同剂量口服后15 h2 h达到血浆浓度高峰。由于吡喹酮具高脂溶性，能很快分布在人体组织，大约8085的药物与血浆蛋白结合。用药后24 h内90的药物经肾脏排泄。 12.1.2 药物代谢12.1.3 药物相互作用同时服用西米替丁可使吡喹酮的血药浓度增加两倍高碳水化合物食物能增加吡喹酮的血浆浓度。抗癫痫药物影响吡喹酮的代谢，可降低吡喹酮的生物利用度。地塞米松可降低吡喹酮的血浆浓度。12.1.3 药物相互作用12.2 阿苯达唑阿苯达唑(又称丙硫咪唑、肠虫清)是1976年问世的高效广谱驱虫药，对肠道线虫作用明显，还可用于治疗绦虫病、包虫病、华支睾吸虫病、并殖吸虫病。作用机理可能与抑制寄生虫肠壁对糖原的吸收和抑制抗丁稀二酸盐还原酶有关，影响虫体的代谢，使虫体缓慢死亡，因此杀虫作用慢而稍缓和。12.2 阿苯达唑阿苯达唑治疗脑囊虫病的疗效优于吡喹酮且不良反应发生率低。阿苯达唑治疗脑囊虫病远期疗效可靠，并优于近期疗效。阿苯达唑可通过血脑屏障直接渗透到脑脊液中，