眼科学：结膜病课件

1、眼科学：结 膜 病眼科学：结 膜 病结膜是眼睑缘部末端开始覆盖于眼睑后部和眼球前部的一层半透明的粘膜组织，含有丰富的神经和血管。包括：球结膜、睑结膜、穹隆部结膜结膜炎定义：结膜是具有一定的防御能力，当其能力减弱或外界致病因素增强时，会引起结膜组织的炎症发生，这种炎症统称为结膜炎，是最常见的眼表疾病。 结膜是眼睑缘部末端开始覆盖于眼睑后部和眼球前部的一层半透明的总 论病因根据病因分为：微生物性和非微生物性根据来源分为：1、外源性：来自外界的病原微生物如细菌、病毒、衣原体，偶见真菌、立克次体和寄生虫；物理性刺激如风沙、烟尘、紫外线等；化学性损伤如医用药品、酸碱或有毒气体。2、内源性：由菌血症、全身

2、过敏状态、血液病或全身代谢障碍引起。3、局部组织病变蔓延：邻近组织如角膜、巩膜、眼睑、鼻窦、泪器等部位的炎症。总 论病因根据病因分为：微生物性和非微生物性分类按发病快慢：超急性、急性或亚急性和慢性结膜炎（3w）。按病因：感染性、免疫性、化学性或刺激性、全身疾病相关性、继发性和不明原因性结膜炎。按结膜对病变反应的形态：乳头性、滤泡性、膜性假膜性、瘢痕性和肉芽肿性结膜。分类按发病快慢：临床表现症状 ：异物感烧灼感痒畏光流泪长期结膜炎症使泪液分泌障碍时，有干涩感。临床表现症状 ：体征： 结膜充血分泌物增多乳头增生滤泡形成膜和假膜形成结膜水肿结膜下出血结膜肉芽肿结膜瘢痕假性上睑下垂耳前淋巴结肿大体征：

3、 结膜下出血结膜充血与睫状充血的鉴别 结膜充血 睫状充血充血原因 结膜炎症 角膜及虹膜睫状体炎症血管来源 结膜后动脉 睫状前动脉血管形态 扩张迂曲 密集毛刷状充血外观 鲜红色 暗或紫红色充血部位 近穹隆明显 血管活动度 可推动 NE实验 血管收缩 角膜缘明显 不可移动 血管不收缩 混合充血结膜充血与睫状充血的鉴别 结膜充血 睫状充血充血的鉴别诊断充血的鉴别诊断球结膜水肿结膜下出血伪膜形成结膜肉芽肿球结膜水肿结膜下出血伪膜形成结膜肉芽肿诊断临床检查：根据临床症状和体征出现部位的不同有助于结膜炎的鉴别诊断.病原学检查:做分泌物涂片或结膜刮片，以便确定有无细菌，必要时可行分离培养和药物敏感试验。细胞

4、学检查:不同病原体引起的结膜炎，细胞反应不同，故涂片或刮片查细胞对鉴别诊断颇有意义。多形核白细胞增多为细菌或衣原体感染；单核细胞增多为病毒感染；有巨噬细胞则应考虑沙眼，若胞质内有包涵体则诊断为沙眼；嗜酸粒细胞增多为过敏反应。诊断临床检查：根据临床症状和体征出现部位的不同有助于结膜炎的治疗原则局部治疗为主，全身治疗为辅。1、 滴眼液点眼急性期点眼q1h，病情好转后可减少次数2、 眼膏涂眼：qn3、 冲洗结膜囊用生理盐水或3%的硼酸液冲洗12次/天4、 全身治疗：淋球菌性结膜炎或衣原体性结膜炎需联合全身使用抗生素。治疗原则局部治疗为主，全身治疗为辅。预后和预防结膜炎多为接触传染，故应提倡勤洗手、洗

5、脸，不用手或衣袖拭眼；脸盆、毛巾、手帕必须是专人专用，应经常日晒、煮沸消毒，防止传染；对患有传染性结膜炎者应行隔离；医务人员检查后要洗手消毒，防止交叉感染；公共场所进行卫生宣传、定期检查、加强管理预后和预防结膜炎多为接触传染，故应提倡勤洗手、洗脸，不用手或细菌性结膜炎病因发病快慢病情常见病原菌慢性（数天至数周）轻至中度金黄色葡萄球菌Morax-Axenfeld双杆菌变形杆菌大肠杆菌假单胞菌属急性或亚急性（几小时至几天）中至重度流感嗜血杆菌肺炎链球菌Koch-Week杆菌金黄色葡萄球菌超急性（24小时内）重度奈瑟淋球菌奈瑟脑膜炎球菌细菌性结膜炎病因发病快慢病情常见病原菌慢性轻至中度金黄色葡萄临床

6、表现超急性细菌性结膜炎病因：奈瑟氏菌属细菌（淋球菌或脑膜炎球菌）特征：潜伏期短（10h-3d），进展迅速，结膜充血水肿伴大量脓性分泌物， 常有眼睑水肿、 耳前淋巴结肿大 及角膜浸润。临床表现超急性细菌性结膜炎新生儿淋球菌性结膜炎多为产道感染，出生后7天发病为产后感染，双眼受累，畏光、流泪、眼睑高度水肿，重者突出于睑裂之外，可有假膜形成。脓液量多，不断从睑裂流出， 又有“脓漏眼”之称。可伴有耳前淋巴结肿大和压痛、严重者并发角膜溃疡甚至眼内炎。新生儿淋球菌性结膜炎急性或亚急性细菌性结膜炎（“红眼病） 病因：肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。特征：潜伏期1-3d，起病急，症状重，结膜充血明

7、显，结膜囊内大量脓性或粘脓性分泌物，无耳前淋巴结肿大，重者假膜形成或伴全身症状。急性或亚急性细菌性结膜炎（“红眼病）慢性细菌性结膜炎病因：急性结膜炎演变而来；毒力较弱的病原菌（金葡菌、摩-阿杆菌等）。临床表现： 眼痒、干涩、异物感、眼睑沉重及视疲劳。 结膜轻度充血，乳头增生， 分泌物为黏性或白色泡沫样。 病程长者结膜增厚， 血管纹理模糊。慢性细菌性结膜炎诊断临床表现分泌物涂片或结膜刮片可以诊断，必要时行细菌培养和药物敏感试验。诊断治疗：去除病因，局部治疗或全身用药局部治疗：急性期禁忌包扎，冲洗结膜囊，点用有效的抗生素眼液眼膏：G+：青霉素、利福平、氯霉素等；G-：氨基糖苷类、喹诺酮类；慢性葡萄

8、球菌性结膜炎：杆菌肽、红霉素反应良。全身治疗： 淋球菌、脑膜炎球菌引起者全身应用足量抗生素；流感嗜血杆菌所致者，合并咽炎、中耳炎，可口服头孢类或利福平。治疗：去除病因，局部治疗或全身用药局部治疗：急性期禁忌包扎，衣原体性结膜炎沙眼包涵体性结膜炎性病淋巴肉芽肿性结膜炎鹦鹉热性结膜炎衣原体性结膜炎沙眼沙 眼病因：A、B、C、Ba抗原型沙眼衣原体感染所致。临床表现： 1、急性期：畏光、流泪、异物感，粘液脓性分泌物，结膜充血，乳头增生，上下穹窿部结膜布满滤泡，耳前淋巴结肿大。沙 眼病因：A、B、C、Ba抗原型沙眼衣原体感染所致。2、慢性期：无明显不适，仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感。结膜充血减轻，结膜肥

9、厚，乳头、滤泡增生，垂帘状血管翳，角膜缘滤泡瘢痕化形成Herbert小凹。3、晚期：睑内翻、倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎，可致视力下降甚至失明。2、慢性期：无明显不适，仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感。结膜充诊断：至少符合下述标准中的2条1、上睑结膜5个以上滤泡；2、典型的睑结膜瘢痕；3、角膜缘滤泡或Herbert小凹；4、广泛的角膜血管翳； 实验室检查可以确诊：结膜刮片行Giemsa染色或Diff- Quik染色可查见包涵体。诊断：至少符合下述标准中的2条1、上睑结膜5个以上滤泡；分期：我国1979年分期法期（进行活动期）：乳头与滤泡并存，上穹窿结膜组织模糊不

10、清，有角膜血管翳。期 （退行期）：上睑结膜自瘢痕开始出现至大部变为瘢痕。仅留少许活动病变。 期（完全结瘢期）：上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。分期：我国1979年分期法期（进行活动期）：乳头与滤泡并存分期：MacCallan分期法期（浸润初期）：睑结膜及穹窿部结膜充血肥厚，初期滤泡早期血管翳期（活动期）：有明显的活动期病变，即乳头增生、滤泡形成及角膜血管翳期（瘢痕前期）：同我国期期（瘢痕期）：同我国期分期：MacCallan分期法期（浸润初期）：睑结膜及穹窿分期：1987，WHOTF: 上睑结膜5个以上滤泡TI：弥漫性浸润、乳头增生、血管模糊区50%TS: 典型的睑结膜瘢痕T

11、T: 倒睫或睑内翻CO: 角膜混浊其中TF、TI是活动性沙眼TS是患过沙眼的依据TT有潜在致盲危险需要行眼睑矫正手术CO是终末期沙眼分期：1987，WHOTF: 上睑结膜5个以上滤泡鉴别诊断(1)慢性滤泡性结膜炎：青少年多见，下睑结膜和下穹隆滤泡，大小均匀，整齐，轻度充血。无瘢痕，无血管翳。(2)春季结膜炎：睑结膜扁平乳头，季节性，分泌物中可见嗜酸粒细胞。(3)包涵体性结膜炎：下睑结膜和下穹窿滤泡显著。急性期脓性分泌物。无瘢痕，无血管翳。(4)巨乳头性结膜炎：有明确的角膜接触镜配戴史。鉴别诊断(1)慢性滤泡性结膜炎：青少年多见，下睑结膜和下穹隆治疗：局部治疗：0.1%利福平眼水点眼、氧氟沙星、

12、四环素、红霉素眼膏。36月全身治疗：急性期或严重沙眼。四环素、红霉素口服，34周并发症治疗： 内翻矫正术； 泪囊鼻腔吻合术； 角膜移植术预防：良好卫生习惯，避免接触传染治疗：包涵体性结膜炎病因：DK型沙眼衣原体临床表现： 成人型：多见于青年人，潜伏期3-4天，眼部不适，眼红，粘脓性分泌物，下方穹隆部滤泡显著，乳头增生，无假膜形成，可有结膜瘢痕但无角膜瘢痕。 新生儿型：轻重不一。有大量分泌物，严重病例可有假膜形成、结膜瘢痕化。诊断：根据临床表现诊断不难。以鉴别沙眼、淋球菌或其他病原体治疗：全身及局部应用抗生素如磺胺类或四环素类包涵体性结膜炎病因：DK型沙眼衣原体病毒性结膜炎腺病毒性角结膜炎 （一

13、）流行性角结膜炎 （二）咽结膜热流行性出血性角结膜炎 病毒性结膜炎腺病毒性角结膜炎流行性角结膜炎病因：腺病毒8、19、29和37型腺病毒临床表现：起病急、症状重、双眼发病。充血、疼痛、畏光、流泪、水样分泌物、48h内出现滤泡和结膜下出血，膜和伪膜形成，角膜上皮斑点状损害，耳前淋巴结肿大压痛，结膜炎症持续3-4w。诊断：临床表现，刮片治疗：冷敷 抗病毒眼液 抗生素眼液 糖皮质激素眼液（慎用）流行性角结膜炎病因：腺病毒8、19、29和37型腺病毒咽结膜热病因：腺病毒3、4和7型引起。 急性滤泡型结膜炎伴有上呼吸道感染和发热的病毒性结膜炎 临床表现：前驱症状乏力，发热（38.3-40）；流泪、眼红、

14、咽痛；滤泡性结膜炎，一过性浅层角膜炎及上皮下浸润，耳前淋巴结肿大。诊断：据临床表现可诊断，刮片治疗：无特殊治疗，可参考流行性角结膜炎治疗咽结膜热病因：腺病毒3、4和7型引起。流行性出血性角结膜炎病因：70型肠道病毒（偶由A24型柯萨奇病毒）引起。临床表现：眼痛、畏光、异物感、流泪、结膜下点片状出血、眼睑水肿，滤泡形成，伴有上皮角膜炎和耳前淋巴结肿大。诊断：急性滤泡性结膜炎的症状，显著的结膜下出血，耳前淋巴结肿大。治疗：无特殊治疗，有自限性流行性出血性角结膜炎病因：70型肠道病毒（偶由A24型柯萨奇春季角结膜炎过敏性结膜炎季节性过敏性结膜炎常年性过敏性结膜炎泡性角结膜炎巨乳头性结膜炎特应性角结膜

15、炎自身免疫性结膜炎 Sjogrens综合征 瘢痕性类天疱疮 Stevens-Johnson综合征免疫性结膜炎春季角结膜炎免疫性结膜炎病因：尚不明确，其免疫机制是型和型变态反应，很难找到特殊的致敏原，通常认为与花粉敏感有关。临床表现：分睑结膜型（扁平粗大乳头）、角结膜缘型（角膜缘污红色胶样增生）及混合型。患者眼部奇痒，粘丝状分泌物，夜间症状加重。春季角结膜炎病因：尚不明确，其免疫机制是型和型变态反应，很难找到特殊诊断：根据：1.男性青少年好发，季节性反复发作，奇痒；2.上睑结膜乳头增生呈扁平的铺路石样或角膜缘胶样结节；3.结膜刮片高倍镜下超过2个嗜酸性粒细胞。可诊断。治疗： 可有自限性，改变环境

16、,增强体质 物理治疗：冰敷 药物治疗 1.糖皮质激素：可减轻症状，警惕青光眼、白内障等 2.非甾体抗炎药 3.肥大细胞稳定剂：2%-4%色甘酸钠，奈多罗米钠 4.抗组胺药：埃美丁 5.血管收缩剂： 6.免疫抑制剂：2%环孢素A，0.05%FK506诊断：根据：病因：速发型：花粉、角膜接触镜及其清洗液 迟发型：药物如阿托品，广谱抗生素，缩瞳剂临床表现：型超敏反应，发病急剧，眼部瘙痒，眼睑水肿，结膜充血水肿，乳头增生。诊断：过敏原接触史，结膜囊分泌物涂片：嗜酸性粒细胞增多。治疗：去除过敏原，停用过敏药物 局部短期糖皮质激素点眼等过敏性结膜炎病因：速发型：花粉、角膜接触镜及其清洗液过敏性结膜炎药物过

17、敏性结膜炎 对氯霉素过敏药物过敏性结膜炎 对氯霉素过敏临床表现：季节性发作（通常在春季），双眼发病，起病急，眼痒，结膜充血，非特异乳头增生。许多患者有过敏性鼻炎及支气管哮喘病史。治疗：脱离过敏原，冷敷，冲洗结膜囊 季节性过敏性结膜炎（枯草热性结膜炎）常年性过敏性结膜炎致敏原通常为房屋粉尘、虫螨、动物皮毛、棉麻及羽毛，临床表现及治疗与季节过敏性结膜炎相似临床表现：季节性发作（通常在春季），双眼发病，起病急，眼痒，病因：由微生物蛋白质引起的迟发型免疫反应，包括结核杆菌、葡萄球菌、真菌、衣原体等。临床表现：多见女性、青少年，异物感。初期球结膜出现实性红色1-4mm疱疹，周边充血，顶端易破溃成溃疡。在

18、角膜缘时为灰白色小结节，新生血管长入时形成束状角膜炎治疗：治疗诱发此病的潜在性疾病，糖皮质激素，抗生素点眼 泡性角结膜炎病因：由微生物蛋白质引起的迟发型免疫反应，包括结核杆菌、葡萄病因：机械性刺激与超敏反应的共同作用结果，多见于戴角膜接触镜（劣质为甚）， 角膜手术（未埋线）等。临床表现：起初轻度乳头增生，最终巨乳头（1mm）在发生1型超敏反应时还伴有细胞介导的免疫抑制该病好发于有特应性皮炎病史的老年人巨乳头性结膜炎特应性角结膜炎，病因：机械性刺激与超敏反应的共同作用结果，多见于戴角膜接触镜（1）Sjogrens综合征 干眼症、口干、结缔组织损害（关节炎）（2）瘢痕性类天疱疮 （3）Stevens-Johnson综合征 发病与免疫复合物沉积在真皮和结膜实质中有关自身免疫性结膜炎（1）Sjogrens综合征自身免疫性结膜炎 变性性结膜病 翼状胬肉：病因：与紫外线照射，干燥，接触风尘有关。临床表现多发于户外劳动者,中老年多见. 多无自觉症状睑裂区肥厚的球结膜及结膜下纤维血管组织呈三角形向角膜侵入，形似翼状，鼻侧多见。分头,颈,体三部分进行性结膜充血肥厚，头部前端角膜灰色浸润。 静止期胬肉