科室迎评准备

1、临床科室迎评准备 2021-04-23一、检查情况 医院管理医院效劳医疗质量平安管理药事护理管理院感内部还有分组、有重复、有交叉、重点专科检查是重点。 质量 平安 效劳 管理二、检查内容 一科室管理 二质量与平安 三台帐四其它 一科室管理 1、重点专科相关资料。2、科室授权相关管理，高风险 目录、授权、报送。 3、科室培训、标准、制度、技术、 流程、三基、平安、消防、 不良事件。4、应急预案、停电、停水、 手电筒、消防。5、设备：所在位置、备用状态、 维护记录，现场操作除颤仪等， 停电后可否使用、使用时间， 设备损坏不够用怎么办、预案、 。6、抢救车管理：有哪些物品、 药品使用。7、病区药品管

2、理：毒、麻药品、 普通药品、条件、交接、目录、 数量、密码管理。8、控烟：环境、医师、病人。9、 管理：常用应急 号码、 护士、医师。10、抗菌药物管理：培训、制度及知识 掌握、授权、病历。11、科室质控：质量管理工具、FOCUSPDCA、 鱼骨图、失效模式与影响分析、 柏拉图、数点图、折线图、 甘特图、柱形图。 现场分析原因及制定持续改进方案 12、院感管理：设施、消耗的使用量、 医护人员院感相关知识、个人防护、 手卫生、多重耐药菌、院感爆发、 职业暴露、送检率、消毒隔离、 医疗垃圾、物品消毒方法、传染病知识、 报告流程、操作、病人访问、工人访问。 13、科室排班：一线、二线、备班、 应急人

3、员调配。14、预约诊疗：出院病人预约。15、早交班及教学查房。16、诊疗标准及操作常规：形式、内容。17、病历准备。二质量与平安 1、不良事件报告：制度种类、如何 上报流程、报告记录、报告 例数、报告范围、如何鼓励上报、 报告原科室对不良事件如何处理、 医院对不良事件有无反响。2、病人出现意外情况的应急预案： 呼吸心跳骤停、病人精神方面 情况处理等。3、危急值制度科室的处理流程： 院危急值制度、流程、科室常 见危急值工程、有无相应的科 室的延伸制度及流程、登记本、 病程录、病情评估、处理情况、 复查情况、报告情况、科主任查 房情况、讨论情况。4、科室质控：做质控有依据、用数 据分析、使用管理工

4、具、为何制 定制度？为何修订制度？科室 质控指标有哪些？5、病情评估：制度、急诊、门诊、 入院、检查、治疗、出院。6、医患沟通：制度内容、需要沟通 的情况、沟通对象、授权委托。7、请会诊及去他科会诊情况、普通、 急、时限、记录执行情况说明、 效果评估。8、讨论：哪些需讨论，结合科室特点、 新制度、对在床危重病人或经典病例、 做现场讨论准备。9、平均住院日管理：10天、11天、 住院30天，制度评估记录、 分析、查房、报告。10、临床路径：表单、做例数、 入径、退出、完成、 数据分析用工具、评价。11、知情告知：哪些情况需告知、 问病人谁是主治医师、责任 护士、名字、什么病、怎么治、 用什么药、

5、有什么不良反响。12、患者识别：腕带，如名+年龄 现场检查，医生注意。13、专科知识。14、心肺复苏操作所有人员，包括工人。15、合理用血：指征、权限、检查、 沟通、知情同意、审批、核对、 不良反响、病程记录。16、核心制度、法律法规、执业医 师法、侵权责任法、传染病防 治法、病人合法权益、岗位职责、 在床病人病情。 交会三分技术，首查疑危病死17、持续改进案例。三台帐一：科室管理一科主任手册 二科务会记录本 1、科务会内容记录三科主任会议记录本 1、科主任参加院各种会议记录用本四科室目标管理 1、院发?目标管理方法?文件2、目标考核表彰文件3、科主任目标管理责任书五科室排班表六学科建设1、创

6、立重点学科、重点专科情况申报材料或复印件2、相关证书。七科室文化 1、科室文化理念2、科室文化建设方案 二、业务学习 一继续教育 1、科室近三年年度培训方案2、科室业务学习记录本：每月至少1次业务学习记录,记录时间、地点、 参加人员、学习内容、课件/PPT复印件包括核心制度学习与培训3、科室人员外出业务学习、培训、进修记录、证书需复印件4、科室承担国家、省、市级继续教育工程登记课题、授课时间、主讲人、课件复印件5、科室承担医院继续教育工程登记 二三基培训 1、医院三基培训相关文件和讲座记录2、科室“三基培训学习记录 课题、授课时间、主讲人、课件复印件3、科室三基理论考试成绩登记4、心肺复苏培训

7、 三：医疗质量管理 一医疗质量管理 1、科室质量与平安管理小组活动记录本每月医疗质量检查、自查情况记录包括核心制度，针对问题的原因分析，制定的改进措施，效果评价等，要利用管理工具进行分析，表达PDCA2、会诊记录本3、疑难病例讨论记录本4、抢救病人记录本5、死亡病例讨论记录本6、患者出入院登记本二科室诊疗指南三科室操作标准四连云港市第二人民医院医疗核心制度手册 四：临床路径管理 一临床路径管理 1、院下发相关文件，如?临床路径实施工作方案?2、科室实施临床路径实施工作方案3、科室实施临床路径工作小组名单 组长：科主任 副组长：病区护士长或高年主治、副主任医师 成员：全体科室医师、护士长、责任护

8、士4、科室实施临床路径管理的病种流程及表单5、每个实施临床路径管理患者的变异情况评估记录6、每个月分析总结表，一季度汇总一次，有临床路径指标分析、一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施7、医务处质量检查意见反响以及持续改进措施 五、单病种质量控制 1、医院下发的相关文件2、单病种质量控制实施小组成员及分工表3、单病种质量控制的相关制度与工作流程4、单病种质量信息登记表5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录已经开展的临床路径、单病种病例登记：住院号 出院诊断 出院日期 六：抗菌药物应用管理 1、医院抗菌药物分级使用制度2、?抗菌药物分级管理目录?3、抗菌药物临床应用管理制度4、抗菌

9、药物处方权限名单(医院发文)5、临床科主任抗菌药物合理使用责任书与院长签订的责任书6、科室抗菌药物临床应用管理小组名单 组 长： 名单 副组长： 名单 成员：全体医师、护士长 科室院感责任人： 7科室医师抗菌素处方权限姓名职称抗菌素权限 主任医师非限制性、限制性、特殊级 主治医师 非限制性、限制性 医师 非限制性8、科室合理用药评价活动记录 七：医疗平安管理 1、医院医疗平安相关文件文件名称2、?医院不良事件上报制度?3、医疗平安教育记录本医院组织的医疗平安教育、培训记录，科室每月质量、平安分析记录，医务处督查、反响等4、患者平安目标活动记录本5、医疗纠纷讨论记录本 八：“危急值管理 1、危急

10、值管理制度2、科室“危急值相关知识及处置流程的培训记录3、科室常见的“危急值危急值表4、医院危急值报告范围5、本科室危急值登记本6、职能部门的监管记录7、科室的持续改进记录 九：非方案手术管理 1、医院下发的相关文件文件名称2、非方案再次手术患者登记3、科室对非方案再次手术的 原因分析讨论记录4、职能部门的监管记录5、科室的持续改进记录 十：临床教学管理 1、医院下发的相关文件2、临床教学管理制度3、科室临床教学教学方案、考核4、实习生讲座5、教学总结 十一：临床科研管理 1、医院下发的相关文件2、可持续性的科研开展 科室有明确的科研研究方向 有合理的科研人才梯队 年度有科研和人才培养方案 各

11、项在研工程中期评估表 科研成果转化为临床医学应 用的案例及效益评估3、科教科对科室的督察记录4、科室的持续改进记录 十二：手术有创操作分级管理 1、手术操作分级管理目录2、医院下发的本科室医师手术操作权限名单 十三、输血管理 1、医院下发的相关文件、输血手册2、职能部门的监管记录3、科室的持续改进记录 十四：医疗技术管理 1、医院下发的相关文件2、二类以上技术准入申请书及批准文件3、科室的一、二、三类技术目录4、二、三类及新技术应用评估5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录 十五：院感管理 1、院感发放相关制度、材料2、院感小组活动记录3、院感质量反响 十六：应急管理 1、医院应急预案医院各类突发事件应急预案手册2、科室应急预案 1本科室相关工作应急预案科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案)； 2本科室应急预案演练方案、演练