AHA ACC瓣膜心脏病管理指南要点更新解读

1、 3/3AHA ACC瓣膜心脏病管理指南要点更新解读 AHA /ACC瓣膜心脏病管理指南要点更新解读 近年来，经导管瓣膜治疗新技术突飞猛进，相关影像学技术日新月异，外科技术也在不断提高，许多高质量研究相继发表。相对于2014年，瓣膜心脏病领域取得长足进步。因此，2014年瓣膜管理指南一些内容已经过时，2017 AHA /ACC瓣膜心脏病管理指南要点更新（下文简称更新）应运而生。相对于既往指南，更新对证据级别的划分更为精确细致，将证据等级B分别划分为BR（证据来自中等质量RCT）和BNR（来自非RCT研究），将证据等级C分为CLD （来自有限数据）和CEO（来自专家观点）。本文对主要更新要点进行

2、介绍及解读： 1、感染性心内膜炎（IE）预防 虽然流行病学显示瓣膜心脏病的IE风险很高，但是迄今为止，尚无关于应用抗生素预防IE的RCT。关于IE预防的数据均来自一些观察性研究。新近几个研究对目前IE的预防策略提出质疑。有研究甚至显示，不预防性应用抗生素，并不会导致IE发生率上升，采用指南推荐的预防性应用抗生素，IE发生率反而上升。但是，依照临床经验及逻辑推理来看，更新仍推荐对一些瓣膜心脏病患者应用抗生素预防IE （a指征），证据级别由原来B调低为CLD。介入性瓣膜植入数量近年来急剧增加，而IE是介入性瓣膜常见晚期并发症之一，特别是介入性肺动脉瓣。介入性瓣膜一旦发生IE，预后较差，常需要外科换

3、瓣干预。因此，更新新推荐了对介入性瓣膜以及在瓣膜修复时植入人造 材料患者IE预防。 2、瓣膜病合并心房颤动抗凝治疗 许多瓣膜病会并发房颤，这些患者的抗凝治疗很重要。更新推荐伴有风湿性二尖瓣狭窄的心房颤动患者仍可采用维生素K拮抗剂（VKA）进行抗凝治疗（I类推荐，证据级别BNR），而其他瓣膜病合并房颤时的抗凝策略和非瓣膜性房颤房颤基本一致，当CHA2DS2 VASc评分2服用VKA（类推荐，证据级别CLD）或新型抗凝药（a类推荐，证据级别CLD）。 3、主动脉瓣狭窄（AS） 关于AS主要有两个更新，也是本指南最主要两个两点是：将外科手术高危症状性AS患者TAVR的推荐等级由a改为类，将外科手术中

4、危患者列为TAVR的a类推荐。TAVR近几年在全球快速发展，并有向低危患者人群发展的趋势。PARTNER A以及CoreValve High Risk研究，均证实外科手术高危患者中TAVR不劣于甚至优于外科手术，因此，更新将推荐级别更改为类，证据级别由B提高至A。PARTNER A均证实外科手术中危患者中TAVR不劣于外科手术，更新将外科手术中危患者列为TAVR的a类推荐。日前发布的SURTAVI研究也证实了外科手术中危患者中TAVR不劣于外科手术，但该研究结果还未被更新采纳，所以推荐级别为a类推荐，证据级别为BR，相信在今后指南中，这一推荐等级及证据级别将进一步调高。值得注意的是，外科手术高

5、危或者中危患者行外科手术的推荐级别仍为类，这可能考虑到一部分患者解剖上可能不适合TAVR，外科 手术获益证据足够充分，以及外科瓣膜的耐久性较长。 4、二尖瓣反流（MR） MR是进展性疾病，“MR导致MR”概念开始被重视。MR导致心房、心室扩大，这可导致瓣环扩张，继而加重MR。所以，更新新增加推荐左室收缩功能保留（LVEF60，左室收缩末径40 mm）的、无症状的严重原发性MR患者若出现左室进行性增大及LVEF进行性下降的影像学表现可选择二尖瓣外科手术治疗（a类推荐，证据级别CLD）。对于无症状原发性MR且左室收缩功能保留（LVEF60，左室收缩末径40 mm），若外科修复成功率大于95且预期死

6、亡率1，可在有经验高心脏中心进行外科修复术（a类推荐，证据级别B），这一推荐和2014年指南一致。对于Mitraclip的推荐，类似于2014年指南，推荐用于外科手术高危、解剖合适、症状性、严重的MR患者（b类推荐，证据级别B）。 对于继发性MR，由于继发性MR手术效果还不是很明确，避免过度造成过多患者接受手术，故将严重MR的定义得更严格，变为与严重原发性MR相同（有效反流面积0.4 cm2，反流体积60 ml）。对于继发性MR主要更新是对于有症状的、缺血性的严重MR，可选择保留腱索的二尖瓣置换术而非二尖瓣修复术（a类推荐，证据级别BR）。这是基于新近发表的一个RCT的证据，其结果显示对于缺血

7、性的MR，二尖瓣修复术MR的复发率明显高于二尖瓣置换术，导致心衰及在住院率也明显升高。对于心衰引起的继发性MR，二尖瓣置换或者修复均可能合适，这一点同2014年指南（b类推荐，证据级别B）。 5、人工瓣膜选择 在人工瓣膜选择上的，更新也与时俱进的做了更改，这最主要是因为目前瓣膜介入手术的发展。目前已经有足够多的数据显示，对于外科手术生物瓣退化的人群，经导管瓣中瓣植入是安全有效的。因此，对于外科主动脉生物瓣严重退化患者，若外科手术风险禁忌或高危，更新推荐行TAVR瓣中瓣治疗（a类推荐，LOE BNR）。相对于机械瓣，生物瓣有不用抗凝、没有噪音干扰、患者生活质量更高等优点。它的缺点是使用寿命相对较

8、短，出现衰败后再次外科手术风险很高，但是经导管瓣中瓣技术可以拟补这个缺点。更新将生物瓣选择年龄标准由原来60岁调低为50岁。对于年龄小于50岁的，建议选择机械瓣，年龄5070岁根据患者情况及个体偏好选择生物瓣或机械瓣，而对于年龄大于70岁者选择生物瓣（a类推荐，证据级别B）。 6、人工瓣膜抗栓治疗 近年来人们注意到外科或者TAVR生物瓣存在着亚临床血栓，因此更新对生物瓣抗凝更为积极。建议对于出血风险低的、外科生物瓣置换术后VKA抗凝36个月（a类推荐，证据级别BR），对于出血风险低的、TAVR术后也可以VKA抗凝3个月（b类推荐，证据级别BR）。当然，TAVR术后也可以选择阿司匹林加氯吡格雷双抗6个月，然后再阿司匹林终生服用（b类推荐，证据级别C）。既往，人们非常担心机械瓣抗凝终止导致血栓问题，临床工作中经常在停用VKA后使用低分子肝素进行短期桥接治疗。事实上，短期中断抗凝治疗血栓风险发生率并非那么高。对于机械瓣患者因为需要中断抗凝时 候的桥接治疗，更新推荐：创伤小的、出血容易控制的手术或者操作，无需中断VKA（类推荐，证据级C，同