解剖式肝段切除治疗左肝胆管结石 -保肝手术的探讨

1、解剖式肝段切除治疗左肝胆管结石 保肝手术的讨论【摘要】目的：总结解剖式肝段切除治疗左肝胆管结石的效果。方法：采用解剖式肝段切除治疗左肝胆管结石38例。其中左肝内外叶胆管均有结石12例，单纯左肝外叶胆管结石26例，合并胆囊结石19例，胆总管结石30例。同时伴有左肝管口狭窄10例;伴肝门部胆管狭窄3例。结果：S2切除26例，S3切除12例，另附加S4a切除5例，S4a+b切除3例。合并行带蒂自体组织瓣肝门部胆管及左肝管狭窄部成形13例;加行胆总管空肠Rux-en-Y吻合术2例;术中使用纤维胆道镜探查取石者29例，术中经纤维胆道镜通路高能震波碎石者16例。术后并发症发生率为13.1%;无手术死亡。疗

2、效总优良率97.36%。结论：解剖式肝段切除术可以有效去除结石，并发症少，可防止术后胆石复发及肝脏旋转变形。【关键词】胆结石肝切除术【ABSTRAT】bjetive:Tinvestigatethetherapeutieffetsfanatialsegentalhepatetyfrpatientsithhepatlithiasis.ethds:FrJanuary2022tJune2022，anatialliverresetinpredureerepletedin38patientsithleftintrahepatlithiasisandthetherapeutieffiayereevaluat

3、ed.Results:Thirt-Eightpatientsithleftintrahepatlithiasisereinludedinthisstudy,12(31.5%)ithleftlateralintrahepatlithiasis,26(68.4%)ithleftintrahepatlithiasis,19(50%)ithhleystlithiasis,30(78.4%)ithndutstnes,10ithhepatbiliarystriture,3ithhilarstriture.f38patients，26reEIvedIIsegentety，12reeived，5reeived

4、additinalasegentety，3reeivedadditinalIVa+bsegentety.13patientsreeivedrenditinfhepatbiliarystriturebyselftissuepieeithbldsupply.Allperatinsinludedsegentetyassiatedithhepatijejunstyin2ases.Thepstperatiepliatinserefundin5ases(13.1%)andnpatientsdiedpstperatin.21aseshadbeenflledupfr3nthst7years，andtheeff

5、etf20ases(97.3%)asexellentrgd.nlusin:Anati1iverresetinissafeandeffetivefrleftintrahepatlithiasis，anditulddereasetheinidenerateftheliverprliferatinandrtatin.【KEYRDS】hlelithiasisHepatety肝内胆管结石病情复杂，部分肝组织内结石、胆管狭窄、胆管梗阻感染、肝本质病变互为因果，且难以治疗彻底，术后残石发生率、再次手术率和结石复发率均较高，是肝胆外科一个棘手的问题1-2。近年来，由于外科技术的改良和内镜技术的开展，肝内胆管结

6、石的治疗效果明显进步，但仍有很多问题值得讨论3。对多发性肝内胆管结石要即时取净结石及行规那么肝切除治疗已成为共识，但大部分肝切除常可导致术后残肝不规那么增生及旋转变形。本研究通过对38例肝内外胆管结石患者行解剖性左肝段切除手术治疗，以讨论既能彻底铲除病灶，又尽可能保存相对安康的肝脏，防止术后胆石复发及肝脏旋转变形的方法。1资料与方法1.1一般资料搜集我院2022年6月2022年3月肝内外胆管结石患者38例，其中男13例，女25例;年龄3874岁，平均年龄56.8岁;病程3个月21年，平均(8.02.6)年。均有反复发作的胆管炎，临床表现为右上腹疼痛、寒战、发热，其中15例伴有黄疸。既往有胆囊切

7、除、胆总管切开取石史31.5%(12/38)，左肝内外叶胆管均有结石31.5%(12/38)，单纯左肝外叶胆管结石68.4%(26/38);合并胆囊结石50%(19/38)，胆总管结石78.4%(30/38);同时伴有左肝管口狭窄10例,伴肝门部胆管狭窄3例。1.2手术方式采用左肝2段(S2)、3段(S3)或4段(S4)切除+胆总管切开取石的手术方式，其中S2切除26例，S3切除12例，另附加S4a切除5例，S4a+b切除3例。合并行带蒂胆囊瓣肝门部胆管及左肝管狭窄部成型8例，行带蒂肝圆韧带肝门部胆管及左肝管狭窄部成型3例;带血管蒂胃浆肌瓣肝门部胆管及左肝管狭窄部成型2例;行胆囊切除29例;加

8、行胆总管空肠Rux-en-Y吻合术2例。术中使用纤维胆道镜探查取石29例，术中经纤维胆道镜通路采用高能震波碎石16例。1.3评价标准在出院时或术后1个月无腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等病症发作，实验室检查未见异常为疗效优良;仍有上述病症发作者为疗效差。随访3个月3年。2结果本组病例手术均施行顺利，无术中及术后大出血，无围手术期死亡病例。术中出血量经纱布称重法准确测量约为20120L，平均(3016)L，全组术中及术后未输血。术后并发症发生率为13.1%(5/38)，包括切口脂肪液化2例，切口感染1例，肺部感染1例，少量胆汁漏致膈下感染1例，经腹腔持续冲洗治愈。术后经T管造影和B超证实1例有肝内

9、胆管结石残留(左肝内叶胆管末支少量剩余结石)。随访的21例患者中仅1例有时感右上腹部隐痛。疗效优良37例，疗效差1例，总优良率为97.36%。3讨论3.1左肝外叶部分保存的可行性肝胆管结石的治疗目前虽无固定的形式，但左肝内外叶切除能彻底去除结石和病变的肝组织、去除梗阻、通畅引流、去除病灶及防止复发，是目前治疗肝内胆管结石最好的方法，术后残石率低，远期效果较好4-7。转贴于论文联盟.ll.近年来，规那么性左肝外叶切除或左半肝切除成为公认的标准术式4。但假如左肝外叶胆管结石没有合并肝萎缩、纤维化，或者仅有部分肝本质病变，客观上有保存左肝外叶部分的可能性。虽然左肝外叶胆管结石发病率较高，第3段肝管(

10、B3)结石多见，切除了S3及肝管往往可以彻底取石和解除胆管狭窄。假如第2段肝管(B2)也有结石，切除S3后，那么可通过B2、B3集合部去除B2内的胆石，必要时可用纤维胆道镜取石网协助取石，本研究在术中经纤维胆道镜通路行高能震波碎石，进步了肝内胆石去除率，使得保存S2成为可能。另外，也要注意左肝外叶胆管结石常常合并有左一级肝管口狭窄，可于切肝取石后予以扩张,也可加行肝门部胆管成形或带血管蒂补片，以防复发，术中须经胆道造影确认肝胆管无剩余胆管结石。对单纯的区域性左外叶胆管结石行S3切除已足够，但对同时合并左肝管狭窄者，需加行带蒂组织瓣肝门部胆管及左肝管狭窄部成形术，对于部分左肝内叶结石经左肝断面无

11、法取出或左肝内侧叶合并肝萎缩、肝纤维化者可考虑同时行S4a及(或)S4b切除，并经肝断面胆管彻底去除结石。左肝内侧叶所占肝体积较小，切除后肝脏仍能平衡再生。部分右后肝管汇入左肝管横部，行规那么性左半肝切除时可能造成胆汁漏，而解剖式肝段切除S3+S4a及(或)S4b切除可防止此情况发生，并为相邻肝段增生留下空间。拟保存的左肝管，如B2或B3根部同时伴有狭窄，常需利用B2、B3集合部行狭窄成型术。左肝管口或B2、B3开口狭窄时，胆管引流不畅，易形成胆石及伴有所属肝叶的萎缩，在肝外表往往形成鲜明的分界，沿分界限切肝可避开肝内较大的管道，减少损伤及出血。由于肝内胆管结石属良性病变，假如相应肝叶或肝段没

12、有萎缩或肝硬化，可以认为行肝部分切除的目的仅仅是为了取净结石和纠正肝胆管狭窄。假如左肝内外侧叶没有合并肝萎缩、纤维化，或者仅有部分肝本质病变，可考虑保存部分左肝外叶。特别是对于左肝叶结石同时合并右肝管狭窄、右肝叶有某种程度萎缩者更应注意保存部分左肝外叶。本研究认为左肝段切除术部分切除适应证是：1)左肝无明显纤维化、萎缩;2)左肝内胆管结石伴一个肝段纤维化或萎缩;3)左肝段胆管狭窄可以解除，结石可以彻底去除。由于结石虽然取净，但病变胆管及肝脏病理改变难以恢复，临床观察发现左外叶切除后2.518个月相继并发胆管癌，因此对发现术中发现左胆管增厚、僵硬者应果断行左半肝切除8。3.2手术处理要点3.2.

13、1左肝结石部位及肝切线确实定结石所在区域肝脏色泽呈灰白色，质地较硬或呈纤维化，由于左叶肝较薄，常可用手指扪及膨大之结石硬结来确定其位置。可疑者术中超声即可明确结石分布及左肝胆管有无狭窄，包括确定B2、B3以及第3段肝静脉(V2、V3)的走向来确定S2、S3的分界及肝膈面的切线，应保存B2、B3及V2、V3的集合部。肝脏面切线可从门静脉分支P2、P3之间确定。如边界难以确定，可在超声引导下左门静脉分支穿刺染色，帮助确定切肝范围。3.2.2切肝方法首先游离肝周韧带以显露左肝，从门静脉脐部左侧解剖Glissn鞘，结扎、别离暴露拟切除肝段的肝动脉分支(A2或A3)和P2或P3，P2、P3通常有一粗支及

14、数个小支。解剖第2肝门左侧，术中超声定位S2、S3肝静脉集合部，切开外表肝组织，别离显露V3，予以结扎。结合术中B超，在超声辅助下对胆石所在的肝段进展解剖别离，术中暴露管道明晰，切缘确定平安。防止离断肝本质时误伤重要的大血管和胆管，可减少术中出血，尤其是能保存健侧肝组织完好的血供，防止术后残肝发生缺血、坏死，降低术后肝功能衰竭的发生率。沿肝切线以下括吸法与钳夹法并用切肝，按照解剖平面暴露肝内诸管道，分别用电灼、结扎、缝扎等方法来处理断面所遇管道，逐一妥善处理，彻底止血，防止留下过多缺血肝组织。沿切线别离到根部时，应注意保存B2、B3及V2、V3的集合部及拟保存肝段的肝动脉。此外，由于肝胆管在全

15、身脏器组织中变异较多，左肝内侧叶可能与B2集合、右肝前后叶胆管(B6、B7)等可能开口在B3或左肝管上，规那么性切除左肝段根部时可能伤及上述变异胆管的开口，导致顽固性胆汁漏。对于根部较粗的右侧向胆管分支应仔细区分、注意保护和慎重处理。由于规那么性肝切除术断肝面上离断肝时大部分通过无血管界面，需要离断的血管胆管旁支很少，因此纯熟掌握断肝技巧可使减少术中出血，进步平安性。本研究术后仅有1例发生胆汁漏。3.2.3肝断面处理及并发症的预防热盐水纱布垫敷5in，小的渗血处可用电刀或氩气凝血器处理，彻底止血后，经肝断面胆管探查，取尽结石并与左肝管集合，部分肝管成形后，以可吸收线缝合，为防止小胆管漏扎而形成

16、胆瘘，可在肝断面敷以洁白盐水纱垫，在黄染纱布的相应肝断面再行结扎，prlene针线8字或U字形缝合。还可通过胆囊管或左肝管断端插管注入亚甲蓝溶液来检测肝断面是否有胆汁漏，肝断面不予缝合，可用生物蛋白胶喷洒覆盖或用氩气刀喷凝。肝断面旁之膈下并置2根硅胶管引流，以便从引流液中观察出血、胆汁漏及感染情况。如有胆汁漏及感染可作持续冲洗;如引流液无混浊，量少于50L，术后3d可拔除引流管。【参考文献】1黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择J.中国实用外科杂志，1994，14(3)：136-138.2梁力建，汤地.原发性肝胆管结石的手术治疗J.中国实用外科杂志，2001，21(8)：492-493.3taniK，ShiizuS，hijiaK，etal，parisnftreatentsfrhepatlithiasis：hepatiresetinversushlangispilithtyJ.JAllSurg,1999,189(2)：177-182.4董家鸿，黄志强，蔡景修，等.规那么性肝段切除术治疗肝内胆管结石病J.中华普通外科杂志，2002，17(7)：418-420.5何效东，崔泉，赵晓雷，等.肝部分切除治疗肝胆管结石316例临床分析J.