有机产品认证调查表

1、有机产品认证调查表（水产养殖）认证委托人名称：（加盖公章）初次申请口再认证申请口第一次有效证书号码：填表日期： 年 月 日北京华测食农认证服务（CTI）附：需要随申请书、调查表一同提交CTI的文件材料清单附件提交情况:1 .营业执照口是口否2 ,渔业用水水质检测报告口是口否3.水体使用证、捕捞证或租赁合同口是口否4 .基地地理位置图、地块分布图、地块图口是口否5.有机管理体系文件（质量管理手册、操作规程）口是口否6.有机生产、管理、技术人员资质证明口是口否7.有机产品生产规划口是口否8.与生产分包方签订的书面合同/协议，及其分包方合法经营的资质（适用时）口是口否9.内部检查记录及报告口是口否1

2、0.水产养殖记录、管理记录口是口否11 .外购饵料原料的有机认证证书、有机产品销售证口是否12.有机转换计划（适用时）口是口否13.有效的认证证书（再认证企业和转机构的企业）口是口否14.转换认证机构申请材料（适用时）口是口否填写考前须知.本表无认证委托人盖章、法定代表人签字无效。.本表不允许随意涂改。如确需涂改，应在涂改的地方加盖认证委托人公章方有效。.本表应打印或用黑墨水正楷填写，否那么不予受理。.如需要，本表可复印后填写，但无认证委托人盖章无效。.表填写的信息要确保真实、有效。如认证委托人采用自己编制的代码表示基地名称，应在 备注中说明代码的具体含义，且基地代码应与同时填写的申请书中的基

3、地编码一致。6本表的填写日期应与同时填报的申请书的填写日期相同。北京华测食农认证服务地址：北京市朝阳区东三环北路30号紫荆豪庭B座11A100026 :/ rz. cti-fda. com : : : 网址:100026 :/ rz. cti-fda. com.认证委托人基本情况认证委托人名称地址 注册资本（万元）统社会信用代码人数法人代表手机E-mail联系人职位手机 E-mail法律地位证明口水域（养殖场）使用证明： 文件编号：口营业执照文件编号：口其他（委托生产合同等）:文件编号：开展有机生产的方式口自有基地/加工厂（有所用权、使用权、承租权）；口委托生产（委托其它单位开展有机生产）：需

4、要填写如下内容当认证委托人不是直接的生产者时，填写以下内容生产者名称地址 法人代表手机E-mail联系人职位手机.申请水产养殖认证基地情况（如表格不够，可附页）基地名称水域（养殖基地）所在地 （具体到乡镇/村）面积（公顷）负责人联系 12345.有机产品生产历史本基地开始有机产品生产时间此前是否通过了其他认证机构 有机产品认证口是 口否如是，原认证机构名称：证书期限：证书类型：口有机口有机转换（转换期至：）认证状态：口有效口过期失效口暂停口撤销口注销（原认证机构证书处理日期：）.生产基地的交通状况距离基地最近的飞机场和火车站名称及到达居住地适宜的交通方式和花费时间：机场到达，采取的交通方式，需

5、要花费一小时。火车站到达，采取的交通方式，需要花费一小时。描述检查组居住地到检查现场的距离、交通方式、需要的时间（多基地的，请分段描述）:.有机基地所在区域环境状况调查（请根据实际情况做出尽量详细的描述）基本情况海拔高度（米）年降水量（mm/年）无霜期（天/年）年平均气温（）2详细描述.产地周围污染源的种类、污染程度、和有机基地之间的距离、对有机生产是否有影响:.产地所在区域气候条件、植被覆盖率、水土流失、自然灾害等自然环境状况：.养殖（捕捞）活动如何防止对周边环境造成不良影响：.基地周边工农业生产情况：5生物多样性保护（简述基地在保护生物多样性方面采取的措施）：6基地产品统计表（可附页）基地

6、编 号产品 名称养殖/捕捞 区域编号水体面积 （公顷）产 量 （吨）产值 （万元）是否有 机生产是否申 请认证7.基本情况有机水产养殖/捕捞水域域应具备 的基本条件是否请简述具体情况周围10km无矿场、化工厂、核电 站等潜在污染源流入养殖/捕捞水域的地表径流不 含有工业、农业和生活污染物水源符合国家渔业水质标准GB11607该地区不曾发生过严重的不可治 愈的水产动物疾病养殖/捕捞场在最近三年内未使用 过国家相关法规规定的禁用农药、 化肥、兽药和渔药等其他补充情况说明8.养殖/捕捞的基本情况8. 1养殖方式&2本年度养殖情况（可附页）湖泊/水库/ 近海放养/ 捕捞网箱 养殖网围 养殖池塘其他基地

7、名称养殖/捕捞区域 编号面积（公顷）捕捞区域水 深主要品种苗种投放量 （万只）8.3过去三年养殖情况（可附页）年份基地名称捕捞/养殖区 域编号面积 （公顷）捕捞区域 水深主要 品种苗种投放 量8.4苗种情况（针对于非天然野生捕捞）养殖品种苗种种类苗种来源苗种培育 天数苗种投放 时间天然繁育人工繁育是否外购8. 5饵料供给和饵料配方8. 5.1饵料供给量（如本表格不适用，请在表后根据养殖中的实际投喂情况进行说明）水产名称养殖总量投喂的饵料种类每个个体生长周期饵料需要量养殖基地饵料是否充足8. 5. 2饵料配方名称 序号、幼苗饵料生长期饵料成熟水产饵料原料名称使用比例是否有机原料名称使用比例是否有

8、机原料名称使用比例是否有机12348.6疾病控制的基本情况本年度药物使用情况（可附页）区域编号发病品种及疾发病时间使用药物名称及药物的来药物使用使用数量及停药期病名称有效成分源时间& 6.2过去三年药物使用情况（可附页）捕捞区 域编号发病品种及疾病 名称发病时间使用药物名称及 有效成分药物的来 源药物使用 方式使用数量及 时间停药期8. 7捕捞情况品种养殖周期捕捞时间预计捕捞量（吨）捕捞方式捕捞工具/规格. 8平行生产情况是否有平行养殖：口是 口否。如有，是否制定了平行生产管理规程：口是 口否。常规养殖的品种： ，常规养殖的规模： 是否制定了有机转换计划：口是 口否。.包装、储藏.是否对认证产

9、品进行包装：是 口否。如是，请填写以下信息。简述每种申请认证产品包装材料的种类、包装形式：是否留存了包材生产企业营业执照、生产许可、检测报告、购买合同和发票等证明文件：是 口否.产品库房情况：口有 口无；如有，请填写以下信息。库房权属：口自有库房；口租赁库房，租赁库房的详细地址：o库房数量：；库容量：O贮存方式：口单独库房贮存；口设置有机产品存放区。10.运输（请简述有机产品运输的方式，如何防止运输中受到污染）运输情况调查表（可附页）对象水质（温度和氧气 含量）水体 大小运输 密度运输距离运输时间防逃脱措施健康运输措施10.2禁止的运输行为（可附页）年度运输对象使用化学合成的镇静剂、增氧剂和兴

10、奋剂高密度长途运输1L上年度有机产品销售状况序号产品名称销售量 （吨）标识使用销售额 （万元）主要销售市场是否使用使用量12.管理体系运行情况管理体系现行管理体系文件的实施日期：年 月 日；现行管理体系的版本： ；内部检查情况内部检查的频次：次/年；最近一次内部检查的日期：年 月 日；是否在内部检查过程中形成了记录和报告：口是 口否。如是，请提交内部检查报告；如否，请说明原因：12. 3主要人员情况12. 3.1管理人员（请将管理者代表列在第一位）姓名部门职务学历专业联系方式备 注12. 3.2内部检查员12. 4记录体系姓名学历专业工 作年限所学 专业是否经过有机生产方面的 培训？如有写出具体时间负责检查的范围联系方式是否有系统的水产养殖生产和管理记 录？口是口否（说明理由：）记录是否详细，并能在现场检查时提供？口是口否（说明理由：