2022年医学专题-5第五章心脏骤停

1、内儿护理(hl)教研室 急 危 重 症 护 理 学 Emergency Nursing第一页，共一百一十页。教学(jio xu)目标1、掌握：判断呼吸、心跳停止的诊断标准，正确有效(yuxio)的胸外心脏按压技术及技术要求 。2、熟悉：复苏后的重症监护内容，复苏中心脏循环支持方法及常用药物 。第二页，共一百一十页。第五章 心脏骤停与心肺(xn fi)脑复苏心脏骤停：是指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起(ynq)全身缺血缺氧。第三页，共一百一十页。第一节 概述(i sh)一、心脏骤停的原因：一心源性原因1、冠状动脉样硬化性心脏病2、心肌病变3、主动脉

2、病变二非心源性原因1、呼吸停止2、严重电解质失衡3、药物过敏或中毒(zhng d)4、电击、溺水5、麻醉和手术意外6、其他第四页，共一百一十页。二、心脏(xnzng)骤停的类型一心室颤抖最常见(chn jin)、复苏成功率最高心电图表现为：QRS波群消失，代之以大小不等、形态各异的颤抖波，频率200400次/分。二心脏停搏心电图表现为：呈一直线，或偶见P波。三心电- 机械别离心电图表现为：呈缓慢2030次/分、矮小、宽大畸形的心室自主节律。第五页，共一百一十页。心室颤抖心肌纤维快速不规那么颤抖(不同步(tngb)快速收缩)ECG: QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规那么的颤抖波，频率200

3、500次/分第六页，共一百一十页。心室(xnsh)停顿ventricular standstill asystole cardiac standstill心室完全(wnqun)无收缩，ECG无心室冲动波，偶见P波第七页，共一百一十页。电-机械(jxi)别离electro-mechanical dissociation, EMD缓慢无效的心室自主(zzh)节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下第八页，共一百一十页。二、心脏(xnzng)骤停的临床表现与诊断一临床表现1、意识突然丧失火伴有短阵抽搐2、脉搏扪不到，血压测不出3、心音消失4、呼吸变化(binhu)5、瞳孔散大6、面色苍

4、白兼有紫绀二诊断意识丧失、大动脉搏动消失第九页，共一百一十页。第二节 心肺(xn fi)脑复苏C P C RCandiopulmonary Cerebral Resuscitation第十页，共一百一十页。第一局部心肺(xn fi)脑复苏概述一、定义：使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能(gngnng)所采取的抢救措施，称为复苏或心肺脑复苏。第十一页，共一百一十页。二、意 义：1、心跳、呼吸骤停是临床上最危急(wij)的事件。2、CPR是CPCR重要措施，瞬间决定病人生死。3、CPR是每个医务工作者必需掌握的根本技能 。 三、要求：“四化-程序化、标准化、社会化、专业化第十二页，共

5、一百一十页。四、病 因1、心脏:心性猝死，心律失常，急性心梗 2、呼吸:肺栓塞、呼吸道异物 3、意外:淹溺、雷击、中毒、自缢、交通事故 4、脑损害:脑内疾病、脑外伤 5、内环境:感染、休克、水电解质、药物中毒6、麻醉手术意外:迷走神经反射、缺氧、CO2蓄积、麻醉过深、麻药过量、麻醉平面过高、体位变动(bindng)、大血管受压以及牵拉、手术意外第十三页，共一百一十页。五、心肺脑复苏(f s)纲要 (补)阶段步骤无需设备措施要采用设备措施现场救治Basic Life SupportA保持气道通畅Airway头后仰，提起下颌，手法清理口咽部，推举上腹部，扣打背部咽部抽吸，置入鼻咽导管，置入食管填塞

6、器，置入气管内导管气管内抽吸，气管切开B人工呼吸(Breathing)口对口(鼻)呼吸口对面罩呼吸(有2O或无O2)简易呼吸器人工呼吸（有O2或无O2）机械通气C人工循环Circulation) 胸外心脏按压胸外心脏肺复苏机进一步生命支持Advanced LifeSupportD用药输液(drugs)E心电图监测(ECG)F电除颤(Fibrillation)开放静脉、肾上腺素、利多卡因、纠酸；心电图机、治疗多种心律紊乱；除颤器、起搏器持续生命支持Prolonged LifeSupportG诊断(Gauge)H低温(Hypothermia)I加强治疗(ICU)胸内心脏按压，止血和治疗头部原因。头

7、部冰袋降温，脑复苏。多器官功能支持第十四页，共一百一十页。CPR & CPCR Resuscitation复苏，回生术，起死回生术 ，救命(ji mng)术针对危重急症的抢救措施CPR,Cardiac Pulmonary Resuscitation心肺复苏，心肺复苏术针对心跳呼吸骤停的抢救措施 CPCR,Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation心肺脑复苏强调脑复苏和脑保护至关重要第十五页，共一百一十页。六、中国古代(gdi)心肺复苏记载前4-5世纪 扁鹊(bin qu)，“切脉诊断生死，用针、砭石、草药急救公元前2世纪 ?华佗神方?之?急求奇方? 介绍自

8、缢急救 “以手按胸上，数动之并容忍对口以气灌之，其活更快公元200300年，晋代葛洪 ?肘后备急方?介绍自缢急救 “徐徐抱解其绳，不得断之。 悬其发塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽，令人嘘之更递嘘之包含现代人工呼吸根本要领？ 悬发，使气道通畅芦管吹气，似气管插管塞鼻，保证不漏气第十六页，共一百一十页。七、现代(xindi)CPCR开展史 1950年Safar:口对口呼吸法 1957年天津王源昶:胸外心脏按压 1960年美国:首例院前CPR成功 ，巴尔的摩于家中心脏停跳，其子实施Silvester法人工呼吸，抢救小组行胸外心脏按压后送医院电除颤1962年:Willams和李德馨提出低温肾上腺素、除颤

9、1966年第一届全美复苏会议制定CPR程序:推荐吹气法人工(rngng)通气和闭式胸外按压为CPR优先选择 1973年，第二次全美CPR会议(AHA等)建议将CPR训练工程推广到在公众中 制定复苏标准(standard)， 次年发表于JAMA(是为JAMA标准/AHA标准)第十七页，共一百一十页。七、现代(xindi)CPCR开展史1979年，第三次全美CPR会议(AHA等)1980年，英国复苏理事会(British Resuscitation Council,BRC) 制定根本(jbn)和进一步复苏的指南1983年，首次全美小儿复苏会议制定小儿BLS和ALS指南，并单独制定新生儿ALS指南1

10、985年，第四次全美CPR和ECC会议(AHA等)1988年中华急诊医学制订?标准?第十八页，共一百一十页。七、现代(xindi)CPCR开展史1992年，欧洲复苏理事会(European Resuscitation Council,ERC) 公布(bnb)了欧洲复苏指南1992年，第五次全美CPR和ECC会议(AHA等):公布指南(guideline) ，而不是标准。1992年指南，已相当程度上得到国际认可。提出动议:筹备国际性复苏会议、建立国际复苏联络委员会 (ILCOR,International Liaison Committee on Resuscitation) 1996和1998

11、年， ERC两次修订欧洲复苏指南第十九页，共一百一十页。八、现代 CPR四大根本(jbn)技术(补)口对口人工通气(tng q) (1950s末,Elam,Safar,Gordon)体表电除颤 (1956-57年,Zoll,Kouwenhoven)闭式胸外心脏按压 (1960年,Kouwenhoven,Jude，Knicherbocker)肾上腺素等血管活性药物应用 (1963年,Redding，Pearson)第二十页，共一百一十页。生存链Chain of Survival1992年全美CPR会议提出，2000国际指南会议重申， 提高(t go)存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣。 E

12、arly access Early CPR Early defibrillation Early advanced care早进入(jnr)急救程序 及早CPR 及早电除颤 及早进一步 第二十一页，共一百一十页。存活(cn hu)链核心思想:Time is life快 ! 争分夺秒 ! 时间就是生命 !心跳停止后，4分钟内开始(kish)第一阶段的ABC8分钟内开始第二阶段的进一步心脏生命支持第二十二页，共一百一十页。九、复苏程序 三阶段(jidun)九步骤(补)Safar,1960年第一阶段:根本生命支持(zhch) (Basic Life Support, BLS)第二阶段:进一步心脏生命

13、支持 (Advanced Cardiac Life Support, ACLS)第三阶段:后续生命支持 (Prolonged Life Support, PLS)第二十三页，共一百一十页。三阶段(jidun)九步骤根本生命支持(BLS) A Airway 开放气道 B Breathing 人工呼吸 C Cardiac Compression 心脏按压 进一步心脏生命支持 (ACLS) D Drugs 心脏用药 E ECG 心电图诊断 F Fibrillation Tretment 电除颤后续生命支持 (PLS) G Gauge 病情估计 H Human Mentation 恢复(huf)神志为

14、重点的脑复苏 I Intensive Care Unit，加强监测治疗第二十四页，共一百一十页。Dr.Peter Safar CPR之父发现口对口人工通气归纳4大技术组合提出三阶段九步骤(bzhu)创立Safar研究中心提出CPCR概念The new CPCR system, assembled by Safar around 1960 Safar and Bircher: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. World Federation Society of Anaesthesiologists. Saunders Publ, 1988 1st

15、 ed. 1968; 2nd ed. 1981 第二十五页，共一百一十页。复苏(f s)程序2000指南(补)依然三阶段 根本生命支持(zhch) (BLS) 进一步心脏生命支持(ACLS)后续生命支持 (PLS) 不拘泥于九步骤 不全面，未能包括一些重要措施 一些措施有重要修正如电除颤提前到BLS阶段进行第二十六页，共一百一十页。第二局部(b fen)心肺脑复苏复苏程序一、根本生命支持(zhch) (BLS) 二、进一步心脏生命支持(ACLS)三、后续生命支持 (PLS)第二十七页，共一百一十页。一、根底(jch)生命支持BLS 初期复苏A Airway 开放气道B Breathing 人工

16、呼吸C Circulation 人工循环D Defibrillation 电击除颤目的(md)在于尽快地恢复氧和血供给脑。力争呼吸心跳骤停后4分钟内开始。第二十八页，共一百一十页。 口对口(duku)人工呼吸 口对鼻人工呼吸 口对口鼻人工呼吸 胸外心脏(xnzng)按压频率(pnl)：80100次/分按压：放松 = 1：2判断意识、心跳、呼吸 呼救 同时作好病人准备心前区叩击清理呼吸道开放气道人工呼吸量：600800ml/次，有条件时应尽早作气管内插管人工通气。频率：成人14-16次/分，儿童18-20次/分，婴幼儿30-40次/分将患者的头、肩及躯干作为一个整体翻转成仰卧位，双臂应置于躯干两

17、侧。仰面抬颈法仰面举颏法托下颌法“心泵学说、“胸泵学说 两种学说的血流机制，可能在胸外心脏按压中均起到一定作用。第二十九页，共一百一十页。一判断(pndun)并启动EMSS1、迅速判断判断患者有无反响判断有无心跳判断有无呼吸2、启动EMSS院内急救略有区别应防止(bmin)不必要的延误:找听诊器听心音、量血压、接ECG、检查瞳孔等 第三十页，共一百一十页。判断患者(hunzh)有无反响 循环停止10s， 大脑因缺氧即昏迷 成心识消失， 当为首要表现判断方法: 拍打或摇动 大声(d shn)呼唤第三十一页，共一百一十页。判断有无(yu w)心跳 触摸(ch m)颈总动脉搏动时间不超过10秒钟！

18、第三十二页，共一百一十页。判断有无(yu w)呼吸 方法:耳面靠近患者口鼻感觉气息眼睛(yn jing)同时观察胸廓隆起听有无气流呼出声音时间不超过5秒钟心跳停止者多无呼吸偶有异常或不规那么呼吸，或有明显气道阻塞征第三十三页，共一百一十页。对检查颈动脉脉搏(mib)的质疑补一直被视为金标准，1992年以后有异议 所需时间(shjin)长仅15%的人可在规定的510秒中完成专业人员亦然，最长者达24秒敏感性低，仅90% 特异性差，仅60%第三十四页，共一百一十页。敏感性(sensitivity)检查无脉搏/实际无脉搏敏感性90%意味着:只有90%无脉搏(心跳停止)能查出 尚有10%被认为(rnw

19、i)心跳没有停止即所谓假阴性(统计学上的类错误)后果:10%的心跳停止者未行CPR目击下心跳骤停室颤发生率为70%80%早期除颤存活率为50%70%故应有35%56%存活因10%假阴性，100例可能有46例失去存活时机第三十五页，共一百一十页。特异性(specifility) 检查有脉搏/实际有脉搏特异性60%意味着:40%心跳未停止者被误诊 所谓假阳性(统计学上的类错误(cuw)后果:40%未停跳者遭受不必要CPR操作第三十六页，共一百一十页。2000国际CPR指南(zhnn)最新规定补 非专业人员 :无需检查脉搏，发现患者无反响和无呼吸即可进行胸外心脏按压(ny)或电除颤 专业人员 :检查

20、脉搏，同时观察呼吸、咳嗽和运动等时间不超过10秒假设不能肯定，应立即行胸外按压第三十七页，共一百一十页。二病人(bngrn)体位1、复苏体位(t wi)2、恢复体位第三十八页，共一百一十页。三开放(kifng)气道A 保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件 1、方法：头后仰、托下颌、张口(徒手三步手法(shuf)2、具体方法的应用：口腔内容物可用手挖出气道异物溺水者排水法(俯卧位法)一个根本原那么只要不影响呼吸道通畅，不要因清理呼吸道而影响BLS的开始第三十九页，共一百一十页。昏迷(hnm)后舌根后坠气道梗阻第四十页，共一百一十页。1仰头抬颏法2托下颌(xih)法1、方法(fngf)第四十一页，共

21、一百一十页。3仰头抬颈第四十二页，共一百一十页。1口腔内成形(chn xn)异物用手挖除2、具体方法的应用(yngyng)：第四十三页，共一百一十页。2气道异物梗阻(gngz)的处理腹部冲击(chngj)法(Heimlich手法:坐位、立位或卧位)或膈肌下腹部压举法，5次后用手去除异物。 第四十四页，共一百一十页。2气道异物(yw)梗阻的处理胸部冲击法(用于妊娠末期(mq)或过度肥胖者) 或扣打背部法，5次后用手去除异物。第四十五页，共一百一十页。3Airway:溺水者排水法无论是淡水或海水淹溺者大多肺内未吸入大量水份可咽进大量水至胃扩张迅速将淹溺者转为俯卧(f w)位救治者用手托起胃部，使头

22、低腰高将水压迫排出。第四十六页，共一百一十页。四呼吸(hx)支持B 人工通气1、种类：口对口/口对鼻口对气管导管吸口对防护罩/口对面罩面罩呼吸球人工呼2、要点： 暂停心脏按压(ny)，15:2 气道通畅，夹闭鼻孔呼出气氧浓度16，PaO2可达10.7kPa(80mmHg)第四十七页，共一百一十页。3、Breathing要求(yoqi)吹气时间宜短:持续2秒以上潮气量10ml/kg(约7001000ml)1200ml频率:1416次/min(45秒/次)儿童18-20婴幼儿30-40。美国Aufderheide发现过度换气致不良转归，建议每分钟12次。开始通气次数(csh):连续2或5次有效标志

23、：胸部抬起第四十八页，共一百一十页。4、Breathing方法(fngf)一手闭合被复苏(f s)者双鼻孔(或用颊部压住双鼻孔)，一手托起下颌。呼气期间，张口松开鼻孔。口对鼻吹气适用于张口受限、牙关紧闭者。 第四十九页，共一百一十页。5、Breathing面罩呼吸球人工(rngng)通气补潮气量:无O2供，10ml/kg(约7001000ml)。有O2供，7ml/kg(约400600ml)。环甲软骨压迫法:防止(fngzh)胃胀气、胃内容物返流及误吸。双人或三人方可实施第五十页，共一百一十页。五循环(xnhun)支持C 人工循环(xnhun)胸外心脏按压胸前捶击(20J)一两次按压？ 挤压？

24、按摩(cardiac massage)？心跳骤停1min以内室速或室颤的早期完全性房室传导阻滞第五十一页，共一百一十页。人工循环胸外心脏(xnzng)按压1、机制:胸骨中下1/3加压， 增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要脏器 胸泵机制？心泵机制？ 何为主导，因人而异，因时而(sh r)异近年主张胸泵学说，总之有效第五十二页，共一百一十页。人工循环胸外心脏(xnzng)按压2、体位:硬板床或地面仰卧，头不高于心脏3、按压部位: 胸骨下半局部(中下1/3)手指先触及肋弓下缘，滑向中线(zhngxin)，到肋骨与胸骨连接处向上4cm(两横指)第五十三页，共一百一十页

25、。人工(rngng)循环胸外心脏按压4、手法:掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指(shuzh)翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁3.815.08cm(1.52inch)第五十四页，共一百一十页。人工循环(xnhun)胸外心脏按压5、按压幅度:45cm6、频率:100次/min原规定:80100次/min7、按压/放松(fn sn)时间:50% 按压/呼吸比:15:2原规定:单人15:2，双人5:115次中间不换手第五十五页，共一百一十页。一人(y rn)操作第五十六页，共一百一十页。Circulation补为何要保持100次/min ？动物和人体研究(ynji

26、)均说明:按压频率80次/min以上时血流最理想。为何保持15:2比例？CPR时的冠状动脉灌注随按压时间延长而逐渐升高，15次连续按压，较5次连续按压产生的冠脉压更高。为何连续15次不换手？每次通气停顿后，需连续按压屡次才能恢复到先前水平。第五十七页，共一百一十页。Circulation其他(qt)人工循环技术补插入式腹部加压CPR(IAC-CPR)高频CPR 主动加压减压(jin y)CPR(ACD-CPR)同步通气按压CPR(SVC-CPR)相位性胸腹加压减压CPR(RPTACD-CPR)充气背心CPR(vestCPR)机械(活塞)CPR开胸CPR第五十八页，共一百一十页。插入式腹部(f

27、b)加压CPR(IAC-CPR) 补两次心脏按压期间插入1次腹部(f b)按压腹部按压腹中线、剑突和脐中点对腹主动脉和腔静脉可产生100mmHg压力促使主动脉搏动，发挥“腹泵机制院内复苏优于标准CPR平安性及有效性:尚无并发症第五十九页，共一百一十页。主动(zhdng)加压减压CPR(ACD-CPR) 补Ambu心脏泵操作:按压放松时主动提起(t q)(lift)胸壁，降低胸内压而增加静脉回流，为下次按压“预充泵临床应用效果:改善动脉压和重要脏器灌注，长期预后优于标准CPR，存活率:7/377 17/373(巴黎) 第六十页，共一百一十页。第六十一页，共一百一十页。相位性胸腹(xin f)加压

28、减压PR(RPTACD-CPR) 补插入式压腹CPR+主动(zhdng)加压减压CPR第六十二页，共一百一十页。充气(chn q)背心CPR(vestCPR) 补通过周期性充气放气，增加(zngji)胸内压，提高主动脉压和CPP峰值，改善心脑灌注 临床效果:6h存活率改善，24h存活率改善不明显第六十三页，共一百一十页。单纯(dnchn)胸外按压CPR 补可行与否？早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用。按压胸廓导致自动通气，可有接近正常(zhngchng)的分钟通气量、PaCO2和PO2按压心输出量仅为正常1/4，可与低通气量匹配不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压2000指南规定:对成人患者

29、复苏时，假设不愿或无法进行口对口人工呼吸，应先行单纯胸外心脏按压。单纯胸外按压也较无CPR效果好。第六十四页，共一百一十页。二、进一步生命支持(zhch)ALS (二期复苏)Advanced Life SupportD.药物治疗(Drugs)E.心电监护(ECG)F.心脏除颤(Fibrillation)目的促进心脏复跳，恢复(huf)自主循环提高心脑灌注压减轻酸血症提高室颤阈值力争呼吸心跳骤停后8分钟内开始。第六十五页，共一百一十页。二、进一步生命(shngmng)支持ALS在BLS根底上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环(xu y xn hun)，识别及治疗心律失常，建立

30、有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病。第六十六页，共一百一十页。二、进一步生命(shngmng)支持ALS一明确(mngqu)诊断二控制气道三氧疗和人工通气四开胸心脏挤压五药物治疗六电除颤 第六十七页，共一百一十页。二控制(kngzh)气道呼吸道的管理口咽或鼻咽导气管简易面罩通气(tng q)气管内插管、气管造口、环甲膜穿刺机械人工通气:呼吸机第六十八页，共一百一十页。第六十九页，共一百一十页。三氧疗和人工(rngng)通气气管(qgun)插管步骤1、简易呼吸器2、机械人工呼吸和机械人工循环(xnhun) 呼吸机通气最有效的人工呼吸 胸外机械压胸器利于长途转运、节省人力第七十页，共

31、一百一十页。四开胸心脏(xnzng)挤压1、适应症1胸部创伤 胸部畸形 严重(ynzhng)肺气肿 心包填塞2常规胸外心脏按压1015min无效者3胸外心脏按压动脉内测压，舒张压40mmHg2、方法 采用左前外侧第4肋间切口，右手或双手进胸挤压 早开胸按压宜810min, 最迟20min第七十一页，共一百一十页。五药物治疗(zhlio)1、给药途径给药途径:首选肘前静脉、气管、心内注射肘前静脉:起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用(xunyng)颈内、外静脉。中心静脉。气管内给药:肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释5-10ml。喷药后正压通气56次。碳酸氢钠不宜。心

32、内注射:影响按压，成功率低，并发症多(气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血) 骨髓(小儿)内给药和动脉给药第七十二页，共一百一十页。2、用药(yn yo)目的1增加心肌血液(xuy)灌注量、脑血流量2减轻酸血症，使其他血管活性药物更能发挥效应 3提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件第七十三页，共一百一十页。3、给药方法(fngf)“新三联“老三联?! “心三联“呼三联?!均无科学依据，百弊而无一利国外文献(wnxin)从无报道正规教科书已不载入坚决摈弃不用，至嘱!第七十四页，共一百一十页。3、常用(chn yn)药物1肾上腺素E Epinephrine 肾上腺素等药的应用心脏复苏中最常用、最有效

33、的药物(yow) 兴奋受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压 恢复已停跳心脏的心电活动(心脏复跳首选药物)心室纤颤由细颤转为粗颤标准剂量:0.51mg，必要时重复(3-5min)主张早期、大剂量、连续给药近年来，建议0.1mg/kg(15mg)，总量 0.2mg/kg？第七十五页，共一百一十页。肾上腺素剂量(jling)之争 70年代制定(zhdng)复苏指南时假定:静脉注射1mg与心内注射1mg作用相当，是为“标准剂量的由来。大剂量: 每次0.10.2mg/kg(一般成人约714支/次) 理由:静脉用药剂量应大于心内注射，心跳骤停时1受体对肾上腺素不敏感，加大剂量方可收缩外周血

34、管，标准剂量没有依据体重调整。大剂量(1992指南):重复剂量递增(1、2、5mg/次) 每次5mg/次间断应用，根据体重(每次0.1mg/kg)。2000指南推荐剂量(成人标准):1.0mg静脉注射， 每35分钟重复1次，每次推药后冲入20ml液体，确保药物进入中心循环。第七十六页，共一百一十页。2血管(xugun)加压素加压素是一种天然的抗利尿激素，高剂量产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用。血管加压素与肾上腺素相比可提高重要器官的灌注，增加大脑供氧，改善神经预后，提高复苏成功率。 用肾上腺素以后无效(wxio)者加压素可能有效，对于心室停搏或无脉搏的电活动也有效。血管加压素能否取代肾上腺素

35、，还需循证支持。第七十七页，共一百一十页。3利多卡因纠正室性心律失常:室性早搏、室性心动过速及室颤 提高室颤和电除颤阈值(y zh)首次量:11.5mg/kg静注追加量:0.51.5mg/kg810min重复维持量:24mg/min总量3mg/kg 第七十八页，共一百一十页。4阿托品效应(M受体阻滞剂) :降低心脏迷走神经张力，增强窦房结兴奋性，加快房室(fn sh)传导。用途:窦性心动过缓，房室传导阻滞等。对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降。 用法:心跳停止:1mg IV，35min重复。心动过缓:0.5mg IV，使HR达60次/分以上。总量3mg可获完全性迷走神经阻滞。第七十九

36、页，共一百一十页。5碳酸氢钠(tn sun qn n)混合性酸中毒:代谢性、呼吸性。早期呼吸性为主，充分通气可纠正。动态形成代谢性酸中毒:低血流灌注组织酸中毒酸血症，取决于心跳停止(tngzh)时间及血流灌注水平，低血流使组织的CO2不能灌洗出来，应用碱性药未必能纠正。CPR纠酸手段:充分通气、尽快恢复组织灌注。第八十页，共一百一十页。碳酸氢钠:优点(yudin)?!害处 ?! 优点?! 无资料说明纠酸药可改善预后，未肯定(kndng)血液低pH对除颤、自主循环恢复能力、或短期存活有不利影响。组织酸中毒似乎也不影响肾上腺能反响性。害处 ?! 动物实验证明:细胞外碱中毒致氧离解曲线左移，降低心肌

37、收缩力，降低冠状动脉灌注压，抑制脑细胞功能，进入体内产生二氧化碳，可自由透过心肌和脑细胞膜，导致反常细胞内酸中毒，加重中心静脉酸中毒。可能使同时输入的儿茶酚胺类药物失活。 第八十一页，共一百一十页。碳酸氢钠(tn sun qn n)某时有利:原先存在代谢性酸中毒，三环类或苯巴比妥类中毒，长时间停跳或复苏。不首先用:公认措施无效后才考虑:除颤、心脏按压、气管插管、 人工通气(tng q)、及血管活性药应用用量计算:首剂1mmol/kg (5%NaHCO3 1ml=0.6mmol)NaHCO3 mmol=停搏时间minkg0.1(实测BE-正常BE)体重kg0.3(mmol)给药后过度通气，以排出

38、CO2，不宜气管内用药 。动脉血气指导，宁酸勿碱，宁少勿多第八十二页，共一百一十页。6钙剂生理钙在心肌收缩和冲动传导时起重要作用。心跳骤停后发生再灌注损伤，心肌细胞内钙超载，补钙过多致高钙血症，可能反而有害。回忆和前瞻性研究显示:用钙剂无效。故抢救心跳骤停，不宜(by)常规补钙。适应证:高钾低钙血症、钙通道阻滞剂中毒。 用法:10%氯化钙24mg/kg，缓慢静脉注射。10分钟后，酌情给10%葡萄糖酸钙58ml。 第八十三页，共一百一十页。六电复律电击除颤存活链的重要环节，提前到BLS阶段 2000指南要求: 院内3分钟、院外5分钟内完成心跳骤停ECG分三类(sn li)心室颤抖心室停顿电-机械

39、别离第八十四页，共一百一十页。1、早除颤原那么(yunz)电除颤越早越好: 室颤3min除颤， 70%80%可恢复足够灌注心率心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤(粗颤)室颤的唯一有效治疗方法(fngf)是电除颤除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低每延迟1min成功率下降7-10%。1min内除颤，存活达90%，5min下降到50%，7min30%，9-11min10%，超过12min只有2-5%。数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(细颤、电机械别离、心室停顿)第八十五页，共一百一十页。早除颤开始除颤时间存活率(%)医务辅助人员1234救火人员96警察626民航服务人员2640警察656赌

40、城保安(拉斯维加斯)374总体(目前美国)25第八十六页，共一百一十页。2000指南(zhnn)提出公众除颤方案 PAD, pubilic access difibrillation公众启动除颤AED,automated external difibrillation自动体外除颤AHA推荐放置AED场所:5年内发生过心跳(xn tio)骤停 未来5年内可能发生心跳骤停1/1000人年 当地EMSS不能在5分钟到达的地区AED=“灭火器第八十七页，共一百一十页。AEDs:自动(zdng)体外除颤仪心律分析双重功能(gngnng)电极片语音和屏幕提示释放电流冲动2000年克林顿电视讲话，要求国会立

41、法，普及推广AED，要求所有公共场所安放AED。第八十八页，共一百一十页。2、电击(din j)除颤机理一定强度的电流瞬间通过心脏使所有心肌纤维同时去极化并处于不应期从而消除异位节律(jil)，恢复窦性节律(jil)第八十九页，共一百一十页。3、除颤器类型(lixng) 自动体表除颤器(AEDs,automated external cardiac defibrillator) 普通非同步性体表直流电除颤器 :院内常用单相电能除颤电能(成人，体表) 首次200J，第二次200300J，第三次360J。儿童(r tng)2J/kg。观察ECG，必要时35分内重复，或变换体位第九十页，共一百一十页

42、。4、除颤电极(dinj)部位 标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线前后(qinhu)位:胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角胸骨(xingg)右缘第二肋间左侧第五肋间腋前线第九十一页，共一百一十页。5、电除颤能量(nngling)的选择第一次第二次第三次小儿(xio r)首次/kg, 第二次/kg自动(zdng)体外除颤AED：150J；最大200J。第九十二页，共一百一十页。6、电除颤本卷须知1检查器械设备性能良好2电极板放置位置准确，并紧密接触患者皮肤3电击时，防止他人触电4细室颤先心脏按压、氧疗、用药(yn yo)后，其转为粗室颤，再进行电击5电击部位皮肤可见红斑、疼痛，35天可缓解

43、，防止感染6开胸除颤，电极板放于心脏前后壁。能量510Ws第九十三页，共一百一十页。三、 持续生命(shngmng)支持PLS (复苏后期处理)复苏后处理后续生命支持 G. 评估病情和救治H. 脑复苏是重点(zhngdin)和关键 I. 防治多脏器功能障碍根本内容:全身支持、脑复苏 第九十四页，共一百一十页。一脑完全性缺血缺氧的病理(bngl)生理1、脑组织特点1高代谢率、高氧耗、高血流量2脑能量储藏(chbi)很少，45min中断 脑血流，危及生命3“无血流现象给脑组织第二次打击第九十五页，共一百一十页。2、脑血流恢复(huf)历经4个阶段1在心脏复苏后即刻为初期低灌注(gunzh)和无再灌通现象2初期的高灌注状态：复苏后330min3延迟性低灌注4血流灌注趋于正常第九十六页，共一百一十页。二脑复苏(f s)1维持血压：防止过高或过低2呼吸(hx)管理：采用中等程度控制过度换气1、治疗(zhlio)措施治疗主要针对四个方面：降低脑细胞代谢率，加强氧和能量供给，促进脑循环再灌通及纠正可能引起继发性脑损害的全身和颅内病理因素。3降温4脑复苏药物的应用冬眠药物脱水剂激素促