新型农村合作医疗补偿实施方案(3篇)

1、第17页共17页新型农村合作医疗补偿实施方案为科学合理使用新型农村合作医疗(新农合)基金，降低新农合基金运行风险，提高补偿比例，扩大受益面，让参合病人广泛得到更多的实惠，根据省卫生厅、省财政厅省新型农村合作医疗统筹补偿方案(_版)要求，结合我县_年新农合运行情况，制定补偿方案如下：一、基本原则(一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。(二)对必须到省、市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。(三)以收定支，收支平衡，略有结余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面

2、；尽力保障，规范运行。二、基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：(一)当年结余基金(含风险基金)。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的_%(含风险基金)。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的_%(含风险基金)。(二)门诊补偿基金。原则上占扣除上缴_%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的_%

3、。(三)大病保险基金。按_年度每参合人数_元标准从_年度统筹基金中提取，_年度县新农合大病再保险补偿方案将根据省、市工作要求及相关文件另行制定。(四)医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费新农合支付政策另文规定。(五)住院补偿基金(包括按病种付费的住院统筹基金)。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。三、定点医疗机构分类将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。类：本县乡镇卫生院。类：在本县城区执业的二级以下(含二级)医疗机构及县外乡镇执业的一级医疗机构。类：在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构

4、、省属二级医疗机构。类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)及本县病人主要或集中流向的省外医疗机构。类：是指重点监控医疗机构、省外预警医疗机构、及省内非新农合定点医疗机构。四、住院补偿(一)起付线和补偿比例根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平和可报费用占总费用的比例分别设置不同的起付线。1、起付线的设定(1)多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。县民政局统一缴纳的五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线；恶性肿瘤放化疗患者需要分疗程间段多次住院的，在同一医院治疗的，只设一次起付线。类医疗机构的起付线为_元，类、类、类定点医疗机构的

5、起付线按省卫生厅、财政厅相关文件执行。(2)属于本县病人主要或集中流向的省外二级以下(含二级)医疗机构住院起付线参照市人民医院起付线执行，政策性补偿比例参照类医疗机构执行；省外三级以上(含三级)医疗机构起付线参照省内省级医院最高起付线执行，政策性补偿比例参照类医疗机构执行；参合农民在省内新农合定点医疗机构住院起付线参照省定起付线执行。(3)V类医疗机构住院起付线为_元，其可报费用按_%予以补偿，封顶线不超过_万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应、类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。2

6、、补偿比例的确定在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见表：参合农民在省内二级以下(含二级)新农合定点医疗机构住院政策性补偿比例参照类医疗机构执行，在三级新农合定点医疗机构住院政策性补偿比例参照类医疗机构执行。(二)普通住院保底补偿：“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%(保底补偿比例)，则按(住院总费用-起付线)_Y%计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿分别不低于如下比例：(三)封顶线：参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为_万元(含特殊病的大额门诊补偿)。(四)住院分娩补助

7、(补偿)：符合计划生育政策的参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助_元，分娩合并症、并发症、死胎，其可补偿费用的_万元以下的部分按_%的比例给予补偿，_万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。分娩前的保胎治疗费用必须在分娩前结清，如果计入住院分娩费用中，只执行定额补偿，不再另行按住院并发症进行补偿。人流、引产等计划生育类手术费用新农合基金不予补偿。(五)意外伤害住院补偿(不实行即时结报)：1、申请外伤住院补偿均须提供其参合卡、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)。2、对有责任的各种意外伤害(如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗

8、酒、吸毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等等)，新农合基金不应给予补偿。3、对责任不明确的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按_%的比例给予补偿，封顶_万元，不实行保底补偿。4、其他意外伤害在调查后确定无责任人的，其医药费用比照疾病住院补偿规定测算后按拟补偿额的_%予以补偿。5、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。6、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行，医疗机构不实行垫付。五、门诊补偿(一)特殊慢性病：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、

9、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力等特殊病种的大额门诊治疗费用,比照同级医院住院补偿执行，原则上一年结报一次，不计起付线。个人全年累计合并住院补偿最高不得超过_元。(二)常见慢性病：慢性病病种包括：高血压(、期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、帕金森氏病、脑瘫、肺结核(非项目)、强直性脊柱炎等常见慢性病的

10、可补偿费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。慢性病由专家鉴定或先期病历核查认定后发放慢病证。慢性病补偿全年比作一次住院处理，起付线为_元，费用累计计算，原则上一年结报一次，全年只计一次起付线，可补偿费用按_%补偿比例予以补偿，个人全年累计补偿最高不超过_元。慢特病的鉴定和认定程序按照省新农合慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行(三)普通门诊费用补偿1、小额普通门诊医疗费用补偿：门诊统筹定点医疗机构为乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿实行“按比例补偿、单次封顶”。参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就医后，其单次门诊医药费用的可纳入补偿部分在扣除门诊起付线后(乡镇卫生院_元

11、、村卫生室_元)按_%比例为予以补偿(含对国家基本药物和省补充药品及目录内中药增加的补偿比例)。乡镇卫生院单次补偿封顶为_元,村卫生室单次补偿封顶为_元。全年以户为单位，参合农民每人年补偿封顶额为_元，具体实施办法按照县新农合门诊统筹总额预算实施方案执行。2、门诊留观病人的医疗费用补偿：在县内定点医疗机构留观的参合农民，其留观期间发生医疗费用的可纳入补偿部分在扣除起付线(乡镇卫生院起付线为_元，县级医疗机构起付线为_元)后按_%比例予以补偿。一年内多次留观分次计算起付线。单次留观补偿封顶乡镇医疗机构为_元,县级医疗机构为_元。对民政代缴的五保户、低保户、重点优抚对象不设起付线。新农合不予补偿的

12、病种及意外伤害不纳入门诊留观补偿范围，参合患者门诊碎石医疗费用纳入门诊留观补偿范围。参合患者在乡村两级定点医疗机构的门诊医疗费用补偿实行总额预算管理，门诊统筹总额预算管理另行制定。3、大额普通门诊的医疗费用补偿。参合年度内，对个人在县级以上医疗机构(含县级医疗机构)医疗费用达到_元以上但又不属于新农合核定的常见慢性病或特殊慢性病病种范围内的(不含V类医疗机构及意外伤害发生的医疗费用及单方或复方均不可报销的中药饮片费用)，在扣除起付线_元以后按_%比例予以补偿，一年一次，个人全年补偿最高不超过_元。六、其他补偿(一)申请住院补偿均须提供其参合证、身份证、住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治

13、医院公章)，并如实填写新农合住院申请补偿登记表，供新农合经办机构调查备用。(二)国家基本药物目录省补充药物和省新型农村合作医疗药品目录(_版)内的药物，均纳入新农合补偿范围。乡镇级定点医疗机构不得使用目录外药品，县级定点医疗机构及市定点的二级医疗机构目录外药品使用率不得超过_%，市三级定点医疗机构及省定点医疗机构目录外药品使用率不得超过_%。超过以上比例的，县新农合管理中心将予以通报批评，并视情况，对超过规定比例的目录外药费，从其“即时结报”垫付款中适当扣除。(三)各级定点医疗机构要严格执行省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)。住院期间使用的新农合基

14、金支付部分费用的诊疗项目，单次(项)特殊检查(治疗)费用按_%计入可补偿费用；单次(项)特殊治疗性材料费用，国内生产的材料按_%、进口材料按_%计入可补偿费用。床位费以_元/床日标准纳入新农合基金补偿范围，床位费低于_元/床日的以实际发生的床位费纳入补偿范围，床位费高于_元/床日的以_元/床日纳入补偿范围。(四)参合农民在门诊检查后三天内住院，其与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。住院期间因病情需要而又因受本县条件限制到院外进行检查的,本次检查费用纳入当次住院补偿范围。(五)_年出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合待遇。父亲或母亲仅一人在本县参合的，

15、其未参合新生儿当年仅享受新农合待遇的一半。自第二年起，按规定缴纳参合费用。(六)凡享受_年度新农合优惠政策的农村五保户、低保对象、重点优抚对象要以县民政局_年度审批通过的名单为准，以户为单位参合，其个人缴纳的参合资金由县民政局统一缴纳。(七)参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为_%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为_元，每具小腿假肢为_元，参加新型农村合作医疗_周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为_元。参加新农合的_周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为_%。(八)自行购买商业保险的参合农民住院(不含意外伤害参合患者)可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件(加盖保险公司公章)

16、及保险公司结报单据、保险单等材料到新农合管理中心或属地乡镇定点医疗机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。七、类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过_%、_%、_%、_%、_%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。八、参合农民申请新农合基金补偿需提供财政部门或税务部门监制的电脑打印的医药费用发票，其他发票不予补偿。九、每年_月_日至_月_日为一个实施年度。参合农民上年度医疗发票须在每年_月底前报补结束(若因其他保险结报而延误报补时间的，以保险公司报补结算日为准，一个月内办理新农合补偿手续)，否则新农合基金不

17、予支付。十、本方案从_年_月_日起生效。如与本实施方案相悖的规定按本方案执行。十一、本方案由县新农合管理办公室负责解释。新型农村合作医疗补偿实施方案（二）为进一步完善新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度，保障参合人员受益水平，保证基金安全高效使用，根据上级有关文件精神，结合我市实际，现将_年度新农合补偿方案调整如下：一、门诊费用补偿(一)基金分配比例根据各定点医疗机构上年度门诊服务利用率、次均费用、实际补偿比等情况，结合今年筹资标准_县级公立医院改革要求，提取可用医疗补偿资金的_%设立门诊统筹基金，实行乡村两级统筹包干使用的办法。(二)费用补偿标准1、一般疾病补偿(1)补偿标准：不设起付

18、线，乡、村门诊政策范围内补偿比例分别为_%、_%，日补偿限额分别为_元、_元，年补偿封顶线均为_元。(2)补偿办法：参合人员到我市乡、村定点医疗机构门诊就诊时，应主动出示合作医疗证(卡)申请补偿，补偿金在应交款中直接减免，与就诊缴费同步进行。市、乡合管办不再办理一般疾病门诊补偿。2、特殊病种补偿(1)病种范围：慢性活动性肝炎和肝硬化失代偿期；高血压期；胰岛素依赖性糖尿病以及合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者；帕金森氏综合症；慢性阻塞性肺病；脑卒中后遗症；冠心病或心功能不全级以上；强直性脊柱炎；风湿性关节炎；类风湿性关节炎。(2)申请办法：凡患以上_种疾病之一的参合患者，凭就诊医院出具

19、的市新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表和所申请病种的检查、化验报告单等相关材料，到所属乡镇合管办办理申请审批手续。系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症、重性精神病和癌症术后放(化)疗的患者，直接凭检查、化验报告单、出院记录、门诊发票、合作医疗证等相关材料到所属乡镇合管办办理补偿申请。(3)补偿标准：凡符合上述特殊病种补偿条件的参合患者，在市内定点医院就诊所发生的门诊费用，设立_元门诊起付线，当年度在市内定点医疗机构就诊，政策范围内补偿比例为_%，年限额为_元。系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症、重性精神病和癌症术后放(化)疗的患者，门诊费用按同级医院住院补偿政策进行结算。(4)补偿办法：

20、经市级临床专家审批确认符合门诊特殊病种补偿条件的参合患者，在规定的时间内，可凭门诊票据、诊断证明等材料到所属乡镇合管办申请基金补偿，经初审后报市合管办复核，测算并发放补偿金。二、住院费用补偿(一)基金分配比例根据各定点医疗机构上年度住院服务利用率、次均费用、药占比、实际补偿比等情况，结合我市实际，提取可用医疗补偿资金的_%设立住院统筹基金，主要用于参合患者在我市规定的定点医疗机构所发生的住院费用补偿。(二)分级分类补偿标准1、一级定点医疗机构：起付线为_元，政策范围内费用补偿比例为_%。2、二级定点医疗机构：起付线为_元，政策范围内费用补偿比例为_%，其中，第三人民医院起付线再降低_元，政策范

21、围内补偿比例再提高_%。3、市外公立医疗机构：起付线为_元，_万元以下部分(含_万元，下同)政策范围内补偿比例为_%，_万元的部分政策范围内补偿比例为_%，_万元以上部分政策范围内补偿比例为_%。5、累计起付线：年内累计起付线不超过_元。6、补偿封顶线：年内累计封顶线为_万元。从_年起，实施新农合分级转诊制度，经县域内转诊授权单位组织专家会诊并按规定程序办理转外就医手续的参合患者，在市外公立医疗机构住院救治所发生的费用方可按上述比例享受补偿(具体转诊办法由市合管委另行制订)。(三)按病种付费改革从_年起，筛选农村发病率高、诊疗规范以及治愈标准比较明确的急性阑尾炎、子宫平滑肌瘤等_个病种，在一级

22、定点医疗机构推行住院按病种付费试点改革，以参合患者出院第一诊断为依据，实际发生住院费用低于或高于付费标准时，新农合基金和参合患者按规定的病种付费标准进行结算，费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有(具体实施办法由市合管委另行制订)。年度内对按病种付费改革试点工作进行综合评估，付费标准实行动态调整。今后，逐步在市直医疗单位开展住院混合支付方式改革。(四)孕产妇定额补偿对非剖宫产的参合产妇，在国家专项基金补偿的基础上，再予以_元定额补偿。三、农村居民大病保险和重大疾病保障(一)巩固和完善农村居民大病保险制度。采取向商业保险机构购买大病保险的方式，在参合人住院发生高额医疗费用的情况下，对

23、新农合补偿后个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分给予再保障(具体保障办法和标准按市统一规定执行)。(二)修订和完善重大疾病保障机制。根据上级文件精神，将儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、终末期肾病透析治疗、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性髓细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等疾病纳入重大疾病保障范围，实行定点医院救治，按病种定额付费的办法(具体付费标准与补偿办法由市合管委另行制订)。凡未与定点救治医院签订救治协议，且未执行临床路径治疗的，所发生的住院费用按新农合普惠性政策予以补偿。今后，

24、逐步实现重大疾病保障与大病保险制度的有机衔接。对在我市规定的省级定点医院接受救治的慢性髓细胞白血病、血友病A的参合患者所使用的特药，按照省厅规定的特药管理办法以及定额标准予以补偿。四、新农合意外伤害保险探索利用新农合基金购买商业保险的方式，对非第三人负担及工伤保险以外的因意外伤害所发生的住院医药费用，委托具有资质的商业保险机构经办相关医疗保障管理和结算服务(具体补偿办法由市合管办和保险公司共同制订)。新型农村合作医疗补偿实施方案（三）为进一步完善新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度，保障参合人员受益水平，保证基金安全高效使用，根据上级有关文件精神，结合我市实际，现将_年度新农合补偿方案调

25、整如下：一、门诊费用补偿(一)基金分配比例根据各定点医疗机构上年度门诊服务利用率、次均费用、实际补偿比等情况，结合今年筹资标准和县级公立医院改革要求，提取可用医疗补偿资金的_%设立门诊统筹基金，实行乡村两级统筹包干使用的办法。(二)费用补偿标准1、一般疾病补偿(1)补偿标准：不设起付线，乡、村门诊政策范围内补偿比例分别为_%、_%，日补偿限额分别为_元、_元，年补偿封顶线均为_元。(2)补偿办法：参合人员到我市乡、村定点医疗机构门诊就诊时，应主动出示合作医疗证(卡)申请补偿，补偿金在应交款中直接减免，与就诊缴费同步进行。市、乡合管办不再办理一般疾病门诊补偿。2、特殊病种补偿(1)病种范围：慢性

26、活动性肝炎和肝硬化失代偿期；高血压期；胰岛素依赖性糖尿病以及合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者；帕金森氏综合症；慢性阻塞性肺病；脑卒中后遗症；冠心病或心功能不全级以上；强直性脊柱炎；风湿性关节炎；类风湿性关节炎。(2)申请办法：凡患以上_种疾病之一的参合患者，凭就诊医院出具的市新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表和所申请病种的检查、化验报告单等相关材料，到所属乡镇合管办办理申请审批手续。系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症、重性精神病和癌症术后放(化)疗的患者，直接凭检查、化验报告单、出院记录、门诊发票、合作医疗证等相关材料到所属乡镇合管办办理补偿申请。(3)补偿标准：凡符合上述特殊

27、病种补偿条件的参合患者，在市内定点医院就诊所发生的门诊费用，设立_元门诊起付线，当年度在市内定点医疗机构就诊，政策范围内补偿比例为_%，年限额为_元。系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症、重性精神病和癌症术后放(化)疗的患者，门诊费用按同级医院住院补偿政策进行结算。(4)补偿办法：经市级临床专家审批确认符合门诊特殊病种补偿条件的参合患者，在规定的时间内，可凭门诊票据、诊断证明等材料到所属乡镇合管办申请基金补偿，经初审后报市合管办复核，测算并发放补偿金。二、住院费用补偿(一)基金分配比例根据各定点医疗机构上年度住院服务利用率、次均费用、药占比、实际补偿比等情况，结合我市实际，提取可用医疗补偿资

28、金的_%设立住院统筹基金，主要用于参合患者在我市规定的定点医疗机构所发生的住院费用补偿。(二)分级分类补偿标准1、一级定点医疗机构：起付线为_元，政策范围内费用补偿比例为_%。2、二级定点医疗机构：起付线为_元，政策范围内费用补偿比例为_%，其中，第三人民医院起付线再降低_元，政策范围内补偿比例再提高_%。3、市外公立医疗机构：起付线为_元，_万元以下部分(含_万元，下同)政策范围内补偿比例为_%，_万元的部分政策范围内补偿比例为_%，_万元以上部分政策范围内补偿比例为_%。5、累计起付线：年内累计起付线不超过_元。6、补偿封顶线：年内累计封顶线为_万元。从_年起，实施新农合分级转诊制度，经县域内转诊授权单位组织