四川省兽药经营质量管理规范检查验收申请表

1、附录1：营规表 申请企企业名称： （公章章） 经营地地址： 法定代代表人： 联系人人： 联系电电话： 申请类类别：兽用生物制制品 其其他兽药 申请日日期： 年 月 日 四川省畜牧食品品局制企业声明1. 本企业已已按照兽药药经营质量管管理规范的的规定进行自自查，可随时时接受兽药GGSP检查。2、本申请表所所填信息及附附送资料均真真实可靠，若若有虚假愿意意承担一切后后果及有关法法律责任。 法法定代表人签签名 （公章） 年 月 日查表1.企业名称2.开办时间3.经营地址邮 编4.仓库地址邮 编5.法定代表人人姓名电 话6.法定代表人人住址邮 编7.企业负责人人姓名电 话邮 箱8.联系人姓名名电 话传

2、 真9.经济性质10.经营方式式11.经营范围围12.年营业额额（万元）13.年利润额额（万元）14.人员组成成人员总数管理人员技术人员其他人员 15.兽药GSSP实施情况介绍（可附附页）16.初审部门门意见 （盖章） 年 月 日17.组织验收收的畜牧兽医医主管部门意意见 （盖章） 年 月 日18.备 注注：1. 经营营方式系指连连锁经营、批批发经营、零零售经营、批批零兼营。 2. 经营范围系系指兽用化学学药品、中药药制剂、外用用杀虫剂、消消毒剂、原料料药、兽用生生物制品、生生化药品、中中药材（中药药饮片）、特特殊药品（兽兽用麻醉药品品、精神药品品、易制毒化化学药品、毒毒性药品、放放射性药品等

3、等）。3. 经济性质质系指国有企企业、集体企企业、外资企企业、合资企企业、私营企企业。一填报单位（盖章章）： 填填报日期： 年年 月月 日日序号姓 名职务/岗位所学专业学历技术职称备注注：填报本表时时，请将法定定代表人身份份证，企业负负责人、质量量负责人和质质量管理人员员学历证书及及专业技术职职称证书，其其他人员的有有关学历证书书复印件附后后。表三施表填报单位（盖章章）： 填报日期期： 年 月 日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积（）辅助用房面积（）办公用房面积（）动物诊疗场所面积（）备注兽药仓库仓库面积备注（）（）（）（）专（）设施设备序号主要设施设备名名称规格型号数量备注说明：1. 根根

4、据企业经营营类别和场所所设备的实际际情况填写。如如无栏目所设设项目，应注注明“无”。 22. 表中所所有面积均为为建筑面积，单单位为平方米米。 33. “营业业场所及辅助助、办公用房房”栏目中“辅辅助用房”指指房屋中服务务性或劳保用用房。的目序号文件资料名称适用范围1基本情况说明；全部2兽药经营许可可证和营营业执照复复印件未注册的新设立立企业除外3法定代表人身份份证复印件全部4企业负责人、质质量负责人、质质量管理人员员等人员的学学历证书或专专业技术职称称证书复印件件全部5经营场所和仓库库的平面布局局图全部6经营场所和仓库库的使用证明明复印件全部7主要设施设备及及其图片和说说明全部8兽药经营质量

5、管管理文件全部9兽药记录样表全部10已销售或拟销售售兽药、原料料药生产企业业的兽药生生产许可证、兽兽药GMP证证书和产品品批准文号复复印件经营国内企业生生产的兽药（包包括非国家强强制免疫兽用用生物制品）、原原料药的企业业适用11进口代理商的兽兽药经营许可可证、营营业执照和和进口兽药的的进口兽药药注册证书复复印件。经营进口兽药的的企业适用12与生产企业签订订的非国家强强制免疫兽用用生物制品代代理销售合同同复印件（合合同上应注明明销售的品种种）经营国内企业生生产的非国家家强制免疫兽兽用生物制品品的企业适用用13与进口代理商签签订的兽药经经销合同复印印件（合同上上应注明经销销的兽药品种种），以及该该

6、进口代理商商是境外企业业在国内指定定的唯一进口口代理商的证证明文件。经营进口非国家家强制免疫兽兽用生物制品品的企业适用用明1.适用范围及及格式要求1.1四川省省兽药经营质质量管理规范范检查验收申申请表（以下简称检检查验收申请请表）适用于兽药药经营企业的的设立、迁址址和换证工作作。设立指兽兽药经营企业业首次申请兽兽药经营许可可证，迁址址指变更经营营地址，换证证指兽药经经营许可证期期满后的重新新申请和换发发。1.2检查验验收申请表由由兽药经营企企业填写，一一式三份，并并提供电子版版。企业上报报组织验收的的畜牧兽医主主管部门二份份（含电子版），自存一份份。1.3企业必须须客观真实的的填写检查查验收申

7、请表表内各项内内容。1.4检查验验收申请表及及要提交的文文件资料均须须用A4纸打打印，标明目目录及页码并并按顺序装订订成册。2.封面2.1申请企业业名称：填兽兽药经营企业业营业执照上上的注册名称称，并加盖公公章。2.2经营地址址：填兽药经经营企业日常常进行经营活活动的详细地地址，应注明明省（自治区、直直辖市）、市（州）、县（市、区）、路（街道、社区区、乡、镇）、号（村）。2.3法定代表表人：按企业业营业执照填填写。2.4联系人和和联系电话：填写企业负负责申办兽药药GSP检查查验收的人员员姓名和手机机电话。2.5申请类别别：如申请经经营非国家强强制免疫兽用用生物制品，在在兽用生物制制品的“口”中

8、中打 “”；申请经营其其他兽药，在在其他兽药的的“口”中打打“”。2.6申请日期期：填写企业业实际申请时时间，用大写写数字填写，如如：“二OOO七年五月一一日”。3.兽药GSPP检查验收申申请表3.1企业名称称：与封面企企业名称一致致。3.2开办时间间：填企业营营业执照上的的注册时间。未未取得工商注注册的填写企企业预先核准准名称的时间间。3.3经营地址址：与封面的的经营地址一一致。3.4仓库地址址：填写企业业实际储存兽兽药的仓库地地址。如企业业有多个仓库库，或有单独独的冷库、阴阴凉库、常温温库、特殊管管理兽药专库库、中转库等等，需要将各各个仓库的地地址及邮编一一并填入表中中。3.5法定代表表人

9、：姓名应应与封面一致致，住址应填填写该法定代代表人身份证证住址，电话话应填写法定定代表人日常常所用的手机机电话。3.6企业负责责人：填写法法定代表人授授权对企业进进行全面经营营管理的负责责人的姓名、手手机电话和邮邮箱。3.7联系人：姓名和电话话应与封面一一致。3.8经济性质质、经营范围围和经营方式式按表后的备备注进行分类类填写。3.9人员组成成：人员总数数包括法定代代表人、企业业负责人以及及其他与申请请企业签订劳劳动合同的全全部人员总数数。管理人员员、技术人员员和其他人员员根据岗位职职能职责确定定。3.10兽药GGSP实施情情况介绍：由由申请企业对对实施兽药GGSP的时间间、实施过程程、自查情

10、况况等进行总体体概括和介绍绍，字数控制制在15000字以内。 3.111初审部门门意见：本栏栏由负责对申报资资料进行初审审的畜牧兽医医主管部门填填写。对材料料初审合格的的企业，填写写“初审合格格，同意转报”；对材料初初审不合格的的企业，填写写“初审不合格，不不同意转报”。3.12组织验验收的畜牧兽兽医主管部门门的意见：本本栏由组织开开展兽药GSSP检查验收收的畜牧兽医医主管部门填填写。对申报报资料审查合合格的企业，填填写“材料审审查合格，同同意组织开展展兽药GSPP检查验收”；对申报资料料审查不合格格的企业，填填写“材料审审查不合格，不不同意组织开开展兽药GSSP检查验收收”。4.企业人员情情

11、况：本表主主要填写企业业法定代表人人及其他与本本企业有劳动动合同关系的的在岗管理、技技术、检验和和生产人员，包包括企业负责责人、企业质质量负责人、技技术负责人、质质量管理人员员、采购人员员、检验人员员、销售人员员、保管人员员、会计、司司机、维修工工等。企业聘聘请的顾问不不必填写。5.企业场所和和设施设备5.1营业场所所和辅助、办办公用房：各各个场所或用用房的面积按按产权证或租租赁合同上的的实际建筑面面积填写。5.2兽药仓库库：如企业只只有一个仓库库，其总面积积按产权证或或租赁合同上上的实际建筑筑面积填写，其其他各个库房房的面积根据据经营兽药品品种和内部的的实际划分情情况进行填写写。如有多个个仓

12、库，或有有独立的冷库库、阴凉库、常常温库、特殊殊兽药专库、中中转库等，应应将以上仓库库面积相加，得得出仓库总面面积。5.3设备兽量第定要及号具验要的设格量6.需提交的文文件资料6.1基本情况况说明：包括括企业概况、开开办时间、经经营产品、变变迁来源、隶隶属关系或所所有权性质，实实施兽药GSSP情况等，字字数要求在5500字以上上。6.2经营场所所和仓库的平平面布局图：应是按比例例绘制的平面面图，经营场场所应标注营营业区、生活活区、办公区区、动物诊疗疗区等；仓库库应标明合格格区、不合格格区、待验区区、退货区等等区域划分。有有冷库、阴凉凉库、特殊管管理兽药专库库的，应在仓仓库平面布局局图中标明。6.3经营场所所和仓库的使使用证明复印印件：指企业业经营场所和和仓库的产权权证、购买合合同