妊娠生理cui 课件

1、第四章 妊娠生理山东大学齐鲁医院妇产科 王国云正常妊娠妊娠(pregnancy): 是胚胎(embryo)和胎儿（fetus）在母体内发育成长的过程。开始：受精（fertilization）；终止：分娩（labor）。 第一节 受精及受精卵的发育输送和着床胚胎形成的2个重要过程：受精卵形成着床 一、受精卵形成受精（fertilization）：获能精子穿入 卵子形成受精卵的过程。部位：输卵管壶腹部与峡部连接处时间：一般在排卵后12小时（812小时）内，整个受精过程约需24小时（卵子排出后可存活约48小时）。前提条件：发育成熟卵子与获能精子在限定时间内相遇。 获能（capacitation）：在

2、子宫内膜白细胞产生的淀粉酶的作用下，去除精子顶体酶上的“去获能因子”，而获得受精能力。部位：子宫、输卵管 ，约需要7小时顶体反应（acrosome reaction）：精子与卵子相遇时，精子外膜破裂释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带。透明带反应(zona reaction):精子穿过透明带后，次级卵母细胞膜内侧的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起次级卵母细胞膜与其外侧糖蛋白层结构改变，阻止其它精子进入 受精的三个条件受精的开始：获能的精子穿过次级卵母细胞的透明带（形成双原核受精卵），次级卵母细胞完成第二次成熟分裂，释放出第二极体。 卵原核与精原核融合形成受精卵(conceptus)受精完成，新

3、生命的开始。 二、受精卵的发育受精后36小时开始第一次卵裂受精后72小时发育至桑椹胚（早期囊胚）受精后第4天进入宫腔，继续分裂成晚期囊胚，在宫腔内游离12天(胚泡)受精后第57天，晚期囊胚透明带消失（晚期囊胚），侵入子宫内膜着床（imbed）“植入窗” 三、胚胎着床及蜕膜的形成（一）着床的必备条件：重点（1）透明带必须消失。（2）囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞。（3）囊胚和子宫内膜同步发育，并相互配合（着床窗的开启）。（4）孕妇体内有足量的孕酮。 （二）着床过程：着床（implantation）:晚期囊胚植入子宫内膜的过程，称为 （受精后11-12天完成）定位(apposition)：

4、子宫后壁上部粘着（adhesion）：晚期囊胚表面的糖蛋白结构变化，使细胞表面微绒毛与子宫内膜细胞的微绒毛交错对插，形成粘附。此时，滋养细胞分化为合体滋养细胞层（外层）和细胞滋养细胞层（内层）。穿透(penetration )：合体滋养细胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宫内膜细胞、间质和血管。（三）着床后子宫内膜蜕膜变蜕膜（decidua）:内膜增厚 血供丰富 腺体旺盛 糖原增加 等一系列适应妊娠的变化，底蜕膜：囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间的蜕膜，发育成胎盘的母体部分。包蜕膜：覆盖在囊胚表面的蜕膜，逐渐退化，1416周时与真蜕膜融合。真蜕膜（壁蜕膜）：底蜕膜及包蜕膜以外，覆盖子宫腔的蜕膜。 第二节

5、胎儿发育及其生理特点胎儿发育分期及生理特点不同孕龄胎儿发育特征胎儿生理特点胎儿发育分期及生理特点胚胎期（embryonic period）: 受精开始8周内(末次月经10周)的胎儿早期发育阶段，包括胚前期（受精后2W内）和胚期 （3-8周） 致畸敏感期胎儿期（fetal period）：受精第9周至分娩前的胎儿发育阶段不同孕龄胎儿发育特征孕龄（gestational age）:根据末次月经的时间计算的母体妊娠时限受精龄（fertilization age）：从受精日开始计算的胎儿发育时限8w 原始心管搏动 16w 感知胎动，可辨性别 28w 生存力低下 32w 有一定生存力 36 基本可存活胎

6、儿生理特点胎动（fetal movement ）:胎儿在子宫内的活动。28-32周最明显。循环系统（无纯动脉血） 1、一条脐静脉肝圆韧带静脉韧带 2、两条脐动脉脐外侧韧带膀胱上动脉 3、卵圆孔短路出生后数分钟开始关闭 4、动脉导管短路 动脉韧带循环途径脐V静脉导管，门静脉 下腔静脉 来自下肢，盆腹腔脏器的静脉右心房左心房左心室主动脉弓 肺静脉 降主动脉 头、颈及上肢上腔静脉右心房右心 部分来自下腔V室肺动脉动脉导管降主动脉供 小部分入肺肺静脉应下肢、盆腔，并经脐动脉回胎盘 胎儿发育分期及生理特点呼吸系统：发育始于6周，6月末出现少量肺泡，7个月肺泡明显增多，表面活性物质少 磷脂酰胆碱血液系统：

7、RBC来源 10周前 卵黄囊 1020周 胎肝 大于20周 骨髓 脾脏消化系统：发育始于56周，胃肠道和肝脏泌尿系统：发育始于6周内分泌系统：甲状腺发育始于6周，肾上腺始于4周生殖系统：男性 中肾管 女性 副中肾管 决定于Y 染色体第三节 胎儿附属物的形成及功能 胎儿附属物： 胎盘、胎膜、脐带、羊水。 一、胎盘（placenta）的形成和功能（一）胎盘的形成母、儿物质交换器官，胚胎与母体组织的结合体。由羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜构成。1、羊膜：构成胎盘的胎儿部分，胎盘的最内层。源于胚胎发生期羊膜腔内壁的扁平型滋养细胞。2、叶状绒毛膜（chorion frondosum）源于胚胎早期底蜕膜侧的绒毛

8、膜。因营养丰富而发育良好，形成胎盘的胎儿部分(足月胎盘主要部分)。3.底蜕膜（decidua basalis）：胎盘的母体部分 蜕膜板（胎盘的基底板）：底蜕膜表面覆盖一层来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称为。该板向绒毛膜方向伸出一些蜕膜间隔蜕膜膈（胎盘膈），一般不超出胎盘全层厚度的2/3，将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶。 绒毛的发育（1）一级绒毛 胚泡植入后滋养细胞分化为细胞、合体滋养细胞层形成绒毛状突起，外层为合体，内为细胞滋养层（2）二级绒毛 初级绒毛继续增长，内有胚外中胚层长入细胞中心索，形成间质中心索。（3）三级绒毛 胚胎血管长入间质中心索。胎儿胎盘循

9、环（fetoplacental circulation） 形成（约在受精后3周）。此过程最重要，若未发生，胚胎将死亡，若无血管的滋养细胞将持续存在，形成葡萄胎。 从绒毛膜板伸出的绒毛干，逐渐分支形成初级绒毛干、次级绒毛干、三级绒毛干，向绒毛间隙伸展，形成终末绒毛网。绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中的称游离绒毛（free villus）母胎交换，长入底蜕膜中的称固定绒毛（anchoring villus）。胎盘血液动力学1胎盘的胎儿循环：每个绒毛干中部都有脐动脉和脐静脉，随着绒毛干一再分支，脐血管越来越细，最终成为毛细血管进入绒毛末端。反复分支，相互吻合形成毛细血管网。绒毛完全浸泡在充满母血的

10、绒毛间隙中。胎儿血脐动脉绒毛动脉绒毛毛细血管网绒毛静脉脐静脉胎儿 fetal lobe(胎儿叶)：一个初级绒毛干及其分支。一个胎儿叶包含几个胎儿小叶。一个胎盘有6080个胎儿叶fetal lobule( 胎儿小叶)：一个次级绒毛干及其分支。一个胎盘有200个胎儿小叶。母体叶（母体绒毛叶，胎盘小叶）：由蜕膜板长出的胎盘隔将胎儿叶不完全的分为母体叶，每个母体叶包含数个胎儿叶（大约是4个），每个母体叶有其独自的螺旋动脉供应血液2胎盘的母血循环绒毛的合体滋养细胞在侵蚀周围蜕膜组织的同时，也侵蚀了子宫内膜的螺旋小动脉及小静脉，使之断裂，开口于绒毛间隙的底部，母血即流入绒毛间隙内，在绒毛间隙完成物质交换。

11、（母血）子宫动脉 子宫螺旋动脉绒毛间隙子宫小静脉开口蜕膜静脉网子宫螺旋静脉母体 由此可见：1）母儿间的物质交换在胎儿小叶的绒毛处进行。2）胎儿血与母体血各自在自己的血管系统中运行，互不相通，而是通过绒毛毛细血管壁（胎血）与绒毛间隙（母血）进行物质交换。二者之间隔着绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层，即血管合体膜（vasculo-syncytial membrane,VSM）：合体滋养细胞、合体滋养胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜、毛细血管内皮细胞组成的薄膜。胎盘屏障（三）胎盘的功能（functions of the maternal-placental-fetal unit） 物质交换

12、与转运 胎盘免疫屏障和保护功能 胎盘的生物合成 （一）物质交换功能：气体交换： O2,CO2 简单扩散 相当于生后肺的功能营养物质供应：胃肠功能 如葡萄糖 氨基酸 脂肪酸等排出胎儿代谢废物：如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等 ，相当于生后的肾场所：血管合体膜；机制：简单扩散、易化扩散、主动转运、胞饮作用和渗漏 气体交换O2,CO2 简单扩散 相当于生后肺的功能。 母子宫动脉PO2 100mmHg、绒毛间隙 PO2 50mmHg、脐动脉（交换前） PO2 20mmHg、脐静脉（交换后）PO2 30mmHg以上，氧饱和度可达7080，尽管PO2升高不多，胎儿血红蛋白对氧的亲和力大，能从母血中获得充分的O2

13、，母体每分钟可供给胎儿氧18 mL/kg。母血氧受多种因素影响，心功能不全、Hb低、肺功能不良营养物质吸收(胃肠) 葡萄糖：易化扩散。胎儿体内的葡萄糖均来自母体 氨基酸、电解质、水溶性维生素：主动运输。胎血浓度高于母血自由脂肪酸：能较快地通过胎盘胎盘含酶类，可将简单物质合成后或复杂物质分解后供给胎儿：将葡萄糖合成糖原，将氨基酸合成蛋白质 排出胎儿代谢产物 尿素、尿酸、肌酐、肌酸等 相当于生后的肾 简单扩散（二）防御功能：胎盘的屏障作用（滋养层的基底膜） 有限 病毒（风疹病毒、巨细胞病毒、梅毒等）、小分子有毒药物（氯霉素、四环素、氨基甙类等） 可通过胎盘 致畸、致死 细菌、弓形虫、支原体、衣原体

14、、螺旋体在胎盘形成病灶，破坏绒毛结构感染胎儿。 母血中免疫球抗体IgG可通过胎盘，胎儿从母体得到抗体，使其生后短期内获得被动免疫力。 母体的免疫耐受 （三）内分泌功能（合成功能） 激素（蛋白类激素、甾体类激素）、酶类基本全由合体滋养细胞分泌（合体细胞有丰富的内质网、高尔基复合体、线粒体等细胞器，并含分泌颗粒）人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin ，hCG ） 约在受精后6天受精卵滋养层形成时，开始少量分泌，每1.72天倍增一次，孕810周血清浓度达最高峰（50KU/L），持续12周迅速下降，孕中期仅为峰值的10，持续至分娩。分娩后若无胎盘残留，约于产后2

15、周内消失。 认识hCG倍增时间很重要。一般早孕期倍增预示妊娠结局良好；相反，倍增时间异常缓慢是预后不良的征兆，提示即将流产，甚至宫外孕。 与FSH、LH、TSH一样，由、两个亚基组成。几乎相同，亚基具特异性。用hCG亚单位的抗体，其特异反应可鉴别hCG与LH，月经中期LH峰后9 天（排卵后8天，着床后仅1天）即可测到hCG。HCG为水溶性，易被吸收入母体，可在受精后7天左右诊断妊娠，是诊断早孕最敏感的方法之一。监测血、尿HCG的临床意义：诊断早孕、宫外孕、滋养细胞肿瘤 人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin ，hCG ）生理功能：1.作用于月经黄体，延长黄

16、体寿命，使黄体增大成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌以维持妊娠。2.抑制淋巴细胞免疫性，以激素屏障保护滋养层不受母体的免疫攻击。3.HCG有促卵泡成熟活性、促甲状腺活性（孕期甲亢加重）、促睾丸间质细胞活性。4.与LH相似的生物活性，与促排卵药物合用，诱发排卵。 临床应用（尿提取物、基因合成物）：（1）早孕保胎 （2）诱发排卵（3）轻度男性少、弱精症 人胎盘生乳素（human placental lactogen ，hPL），或人绒毛膜促生长催乳激素 （human Chorionic Somatomammotropin， hCS ） 不含糖的多肽激素，在体内半衰期为22分钟。 正常妊娠和葡萄胎妇女

17、血清和尿中均可测到hCS，妊娠56周可于母血测出（放免法），34周达高峰，直至分娩，胎盘娩出后或葡萄胎自子宫排出后，血清和尿中的hCS迅速消失，产后第一天（产后6小时）血清中即测不出。 功能1.促进乳腺发育2.促胰岛素生成母血胰岛素增高增加蛋白合成3)通过脂解作用抑制母体对葡萄糖的摄入HPL是通过母体促进胎儿发育的重要“代谢调节因子” 胎儿胎盘单位的内分泌妊娠期雌激素明显增多来自胎盘、卵巢孕早期黄体产生雌二醇和雌酮孕10周后胎盘产生更多的雌激素，雌三醇为主（孕妇尿中占90），尚有雌二醇和雌酮 雌激素胎盘是不完全的甾体激素分泌器官，缺乏17a羟化酶 ，依赖来自胎儿和母体的前体物质产生雌激素。胎儿

18、胎盘单位：雌激素由胎儿、胎盘共同产生，而成为胎儿胎盘单位，（临床以E3来评价胎盘功能，但正常值范围大） 母体胆固醇在胎盘转化为孕烯醇酮在胎儿肾上腺胎儿带合成DHAS（硫酸脱氢表雄酮）再经胎肝16a羟化酶作用，形成16aOHDHAS胎盘硫酸酯酶去硫酸根、芳香化酶作用下形成游离雌三醇。 早期妊娠黄体孕810周后胎盘功能：1、抑制子宫平滑肌的自主性收缩；2、促进乳腺腺泡发育；3、抑制母体对胎儿的免疫排斥反应；4、拮抗醛固酮对肾的作用；5、调节孕妇的血压。孕激素合体滋养细胞分泌，包括妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）、妊娠相关血浆蛋白B（PAPP-B）和妊娠相关血浆蛋白C（PAPP-C）。重要的是PA

19、PP-C，也称PS1G（SP1），妊娠期特有的糖蛋白，半衰期30小时左右受精卵着床后，SP1产生后进入母血循环，其值逐渐上升。可预测早孕、早孕并发症的预后，但在受孕14天才可在血中测出，尿中则在受孕22天才测出。监测胎儿宫内情况。 妊娠特异性蛋白由合体滋养细胞产生的一种糖蛋白，随妊娠进展而增加作用：使缩宫素灭活，维持妊娠胎盘功能不良，血中缩宫素酶降低。缩宫素酶由合体滋养细胞分泌，随妊娠进展而增加多次动态监测，可检查胎盘功能。耐热性碱性磷酸酶（HSAP）二、胎膜fetal membranes 由羊膜和绒毛膜组成。结构： 外层 绒毛膜 平滑绒毛膜，表面有包蜕膜，子宫腔消失的时候，包蜕膜与真蜕膜融合

20、，形成不完整散在的蜕膜，与绒毛膜不能完全分开。 内层 羊膜 与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连；绒毛膜可与羊膜分开 功能：1）羊膜与绒毛膜都是部分半透膜，可使小分子物质通过，羊膜外层有小足突和物质交换有关（尿素、葡萄糖、水等）2）含甾体激素代谢所需的多种酶和甾体激素代谢有关3）含花生四烯酸的磷脂及催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体和分娩发动有关 出生时成熟的脐带长约30-70cm（平均50cm），直径0.82.0cm，表面有羊膜覆盖，呈灰白色，1脐静脉（管腔大，管壁薄）和2根脐动脉扭曲在一起，动脉将胎儿血运至绒毛，脐静脉将血运回胎儿。脐带可有多达40个螺旋扭曲。 临床意义：脐带绕颈、脐带脱垂、脐带发

21、育异常；脐带穿刺；脐血血气分析 三、脐带the umbilical cord四、羊水amniotic fluid1、来源 早期 母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液胎盘循环形成后 未角化的胎儿皮肤 胎盘、脐带渗出 妊娠中期以后 胎儿尿（1114周妊娠 胎儿肾有排泄功能，14周时发现胎儿膀胱内有尿） 二、吸收 约50由胎膜完成胎儿吞咽（足月胎儿每日吞咽羊水约500ml）脐带 每小时吸收羊水 40ml50ml胎肺 角化前皮肤 极少 三、母体、胎儿羊水液体平衡母儿液体交换 胎盘 3600ml/h母体羊水交换 胎膜 400ml/h羊水胎儿交换 胎儿消化道、呼吸道、泌尿道、角化前皮肤 量很少 四、羊水量、性

22、质、成分羊水量：8周 510ml；10周 30ml；20 周 400ml；38周 1000ml 以后逐渐减少；足月 800ml；过期妊娠 明显减少羊水性状及成分：pH 7.20（中性或弱碱性）；性状 早期 无色澄清；足月 略浑浊，不透明，片状物（胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、白蛋白、尿酸盐等）。 成分：水 9899 无机盐及有机物 、激素、酶五、羊水的功能：1保护胎儿 活动空间（防止胎体粘连）、恒温、恒压环境、体液平衡、抑菌作用（对大肠杆菌、金葡菌等）2 保护母体 减少胎动所致的不适 临产后前羊膜囊扩张宫口，破膜后羊水冲洗阴道 第四节 妊娠期母体变化由于胚胎、胎儿发育的需要，

23、在胎盘产生的激素参与下，在神经内分泌的影响下，妊娠期妇女的生理、生化及解剖均发生全身性或局部性显著改变（适应性变化），产后六周多数系统恢复孕前状态。 一、生殖系统的变化（一） 子宫1 宫体 逐渐增大变软。非孕时78cm45cm23cm 50g足月时35cm25cm22cm 1000g主要是子宫肌细胞肥大2.子宫收缩Braxton Hicks收缩（生理性子宫收缩）：孕1214周开始特点：稀发、不对称，压力低，故无疼痛感。3.子宫内膜：蜕膜4峡部isthmus：非孕时长1cm、孕10周开始变软（Hagar征）、孕12周后，逐渐伸展拉长、变薄，扩展成为子宫腔的一部分，形成子宫下段，临产后可伸展至710cm。成为产道的一部分 5宫颈Cervix早期 粘膜充血、水肿，致外观肥大、着色、变软；颈管内腺体肥大，粘液分泌增加粘液栓；假性糜烂 宫颈鳞柱交界部外移；临产后 宫颈缩短、扩张；宫颈机能不全 （二）卵巢：略增大，停止排卵；孕10周前 妊娠黄体产生雌、孕激素