神经病林鹏飞齐鲁医院 课件

1、中枢神经系统脱髓鞘疾病山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞Demyelinating Diseases of the Central Nervous System轴突、少突胶质细胞保护轴索、传导神经冲动、绝缘山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞脱髓鞘疾病定义神经髓鞘脱失为主神经元胞体、轴索受累相对较轻山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞Demyelinating DiseasesA demyelinating disease is any disease of the nervous system in which the myelin sheath of neurons is damaged.This

2、damage impairs the conduction of signals in the affected nerves. In turn, the reduction in conduction ability causes deficiency in sensation, movement, cognition, or other functions depending on which nerves are involved.山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞Demyelinating DiseasesThe commonly accepted pathologic criteria

3、 of a demyelinative disease are (1) destruction of the myelin sheaths of nerve fibers with relative sparing of the other elements of nervous tissue, i.e., of axons, nerve cells, and supporting structures, as reflected by a relative lack of wallerian or secondary degeneration of fiber tracts; (2) inf

4、iltration of inflammatory cells in a perivascular and particularly paravenous distribution; (3) a distribution of lesions that is primarily in white matter, either in multiple small disseminated foci or in larger foci spreading from one or more centers. 山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞分类髓鞘脱失髓鞘发育形成异常山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞

5、髓鞘脱失CNS：多发性硬化 视神经脊髓炎 急性播散性脑脊髓炎 急性出血性白质脑病 弥漫性硬化 同心圆硬化 脑桥中央髓鞘溶解症PNS: 格林-巴利综合症山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞髓鞘发育形成异常脑白质营养不良： 易染性脑白质营养不良 嗜苏丹脑白质营养不良 球样细胞脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良 中枢神经系统海绵样变性 先天性皮质外轴索再生障碍症 纹状体小脑钙化伴白质营养不良症 类纤维蛋白脑白质营养不良山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞其他有脱髓鞘病变而未归入脱髓鞘病变者 缺氧性脑病 皮质下动脉硬化性脑病 亚急性脊髓联合变性 热带痉挛性截瘫 进行性多灶性白质脑病山东大学齐鲁医院神经内科

6、林鹏飞多发性硬化Multiple Sclerosis， MS 林鹏飞山东大学齐鲁医院神经内科Department of Neurology, Qilu Hospital, Shandong University山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞 定义多发性硬化(MS) 是以CNS白质多部位脱髓鞘病变、并以多次发生为临床为特点的自身免疫性疾病。 发病年龄：多在1550岁之间 性别差异：男女比例约1:2山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞 Multiple SclerosisMultiple sclerosis (MS), also known as disseminated sclerosis, is

7、 a demyelinating disease in which the insulating covers of nerve cells in the brain and spinal cord are damaged. This damage disrupts the ability of parts of the nervous system to communicate, resulting in a wide range of signs and symptoms,including physical, mental, and sometimes psychiatric probl

8、ems. 山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞好发部位：白质大脑半球：脑室周围白质脑干：传导束小脑：白质脊髓：传导束视神经 山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞流行病学 In the further Northern and Southern Lattitudes, possibly due to less sunlight, environmental factors ordietary reasons. 山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞病因病毒感染免疫反应遗传因素环境因素山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞病理改变：大体所见脑、脊髓和视神经常有萎缩。脑室系统常扩大。白质内散在大小不一，边缘清楚的灰色斑

9、块，以脑室系统周围为著。脱髓鞘斑块常为半透明呈灰色，质较正常为硬，硬化的名称因此而来。 山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞多位于脑室周围的散在的脱髓鞘斑块，伴反应性神经胶质增生，也可有轴突损伤早期：缺乏炎性细胞反应，病灶色淡，边界不清，称影斑晚期：轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的硬化斑。病理改变：显微镜下所见山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞Demyelinization by MS. The CD68 colored tissue shows several Macrophages in the area of the lesion. Original scale 1:100山东大学

10、齐鲁医院神经内科 林鹏飞病理改变显微镜检查：皮质下白质不同程度脱髓鞘病灶 晚期脱髓鞘斑块常为半透明呈灰色，质较正常为硬，硬化的名称因此而来。 山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞临床表现 时间多发性 空间多发性临床和体征多样化: 大脑、脑干、小脑、脊髓 Lupus can do everything! In neurology, MS can do everything!MS患者的体征多于症状是重要的临床特征。山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞常见症状体征肢体无力感觉障碍共济失调眼部症状发作性症状精神障碍其他山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞临床表现病灶位置不同，产生不同的症状：锥体束损害占45%感觉

11、障碍占35脑干功能障碍占30 核间性眼肌麻痹小脑性症状占25自主神经功能障碍疲劳及发作性病状不常见症状山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞临床表现（1） 锥体束征 大脑脑室周围白质或脑干锥体束受累，影响锥体束，引起上运动神经元受损症状：偏瘫或痉挛性截瘫 山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞临床表现（2）感觉障碍 异常感觉：针刺、麻木、束带感 浅感觉障碍：痛温觉、触觉 深感觉障碍：运动觉、位置觉、振动觉 Lhermitte征山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞Lhermitte征病人常把Lhermitte综合征描述如下：象一种电流顺脊柱而下，有时可达下肢，臂(一侧罕见)，偶可上升达背和颈部。典型的是当低头时

12、引起，反复多次则减轻。山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞临床表现（3）脑干功能障碍 复视，眼球震颤，核间性眼肌麻痹，构音不清。 眼球震颤与核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶，是高度提示MS的两个体征。山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞核间性眼肌麻痹 为内侧纵束受累引起，为多发性硬化重要体征，表现为一侧眼球外展正常，而另侧眼球不能同时内收，但两眼内直肌的内聚运动正常。 山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞临床表现（4）小脑症状 共济失调：指鼻试验，跟膝胫试验阳性，意向性震颤，共济失调步态山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞临床表现（5）视神经炎 视力减退，视野缺失，视乳头萎缩山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞临

13、床表现（6）自主神经功能障碍 大小便障碍，性功能障碍，出汗障碍，手足发绀山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞临床表现（7）发作性症状 持续几分钟或几小时，有时一天内反复多次发作的急性发作性神经功能障碍,是MS的典型症状。 最常见的包括构音障碍，共济失调，发作性疼痛和感觉缺失，强直性痛性痉挛，过电感，阵发性奇痒山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞临床分型复发-缓解型继发进展型原发进展型 进展复发型山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞Figure 1. Relapsing-remitting (RR) MS is characterized by clearly defined acute attacks w

14、ith full recovery (A) or with sequelae and residual deficit upon recovery (B).Lublin F D et al. Neurology 1996;46:907-9111996 by Lippincott Williams & Wilkins复发-缓解型继发进展型原发进展型 进展复发型山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞Figure 3. Secondary progressive (SP) MS begins with an initial RR course, followed by progression of var

15、iable rate (A) that may also include occasional relapses and minor remissions (B).Lublin F D et al. Neurology 1996;46:907-9111996 by Lippincott Williams & Wilkins复发-缓解型继发进展型原发进展型 进展复发型3050%多发性硬化患者发病时为复发缓解型，10年后逐渐发展为继发进展型多发性硬化。 山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞Figure 2. Primary progressive (PP) MS is characterized by

16、 disease showing progression of disability from onset, without plateaus or remissions (A) or with occasional plateaus and temporary minor improvements (B).Lublin F D et al. Neurology 1996;46:907-9111996 by Lippincott Williams & Wilkins复发-缓解型继发进展型原发进展型 进展复发型 是一种比较少见的类型山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞Figure 4. Progre

17、ssive-relapsing (PR) MS shows progression from onset but with clear acute relapses with (A) or without (B) full recovery.Lublin F D et al. Neurology 1996;46:907-9111996 by Lippincott Williams & Wilkins复发-缓解型继发进展型原发进展型 进展复发型山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞relapsing-remittingsecondary progressive (SPMS)primary progre

18、ssive (PPMS)progressive relapsing.山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞良性型多发性硬化 Benign MS在首次诊断为MS后的15年没有明显的日常生活功能障碍。只有在首次诊断MS后1015年间，仅伴有很轻微的功能障碍，才能诊断良性多发性硬化。早期多归为复发缓解型。多数良性多发性硬化患者在发病时仅有较轻微的感觉障碍。尸检结果显示大约20%临床确诊的多发性硬化是良性的。山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞 辅助检查 脑脊液检查 脑脊液细胞数 IgG指数 IgG寡克隆带 诱发电位 磁共振成像山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞CSF寡克隆带CSF-OB阳性率可达95%，需同时监

19、测CSF-OB及S(血清）-OB,CSF-OB(+),S-OB(-)才有意义，表明鞘内合成。CSF-OB非MS所特有，Lyme病/HIV/神经梅毒/SSPE(亚急性硬化性全脑炎）/多种结缔组织病也可检出山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞IgG指数IgG鞘内合成检测（MS患者CSF-IgG增高主要为CNS的鞘内合成）IgG指数=（CSF-IgG/血清-IgG）/（CSF-Alb/血清-Alb）IgG指数为鞘内合成定量指标， 0.7提示鞘内合成，70%MS患者有阳性结果山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞脑脊液检查单个核细胞MNC 正常或轻， 0.7) 寡克隆IgG带 (OB) 阳性 抗MBP(髓鞘碱性

20、蛋白 )抗体 阳性山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞诱发电位检查Evoked potentials, EP VEP（visual EP)视觉诱发电位 SEP（somatosensory EP)体感诱发电位 BAEP（brain-stem auditory EP)脑干听觉诱 发电位均可异常脱髓鞘病变使得神经传导速度减慢，潜伏期延长，波幅降低山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞MRI检查 脑室周围、半卵圆中心、桥脑、小脑、脊髓 T1 低信号斑 T2 高信号斑 可有强化山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞多发性小灶性病灶，长轴与侧脑室壁相垂直、卵圆形病灶，边缘清晰、光滑、信号均匀一致病灶，胼胝体病灶为MS的M

21、RI病灶特征山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞T2flair半卵圆中心层面多个高信号灶，与血管分布不一致山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞 T1加权成像（左）& 增强的T1加权成像（右）在非增强的图象中显示的病变不是很明显。在增强图象上显示的高信号区为活动性病灶，陈旧、非活动病灶仍呈低信号.山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞T2加权成像（左）。显示解剖结构不如T1加权成像清晰，但可显示陈旧性和新的病灶。T2加权成像能显示疾病的进展情况。质子加权成像（右），能辨别陈旧性病灶和新病灶，呈亮点的高信号区为新病灶。在显示脑室周围病灶有优越性。山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞诊

22、断标准习惯采用的诊断标准：中枢神经系统两处白质两处以上的病灶1050岁排除其他病因缓解与复发交替符合四项， “临床确诊的MS”；、中缺少一项， “临床可能的MS”仅一个发病部位，首次发作 “临床可疑的MS”山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞MS诊断山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞诊断标准多发性硬化的诊断标准（1982，华盛顿） 诊断 发作次数 临床病灶数 亚临床证据 脑脊液OB/IgG临床确诊 1 2 2 2 2 1 及 1实验支持确诊 1 2 1 或 1 + 2 1 2 + 3 1 1 及 1 +临床可能 1 2 1 2 1 2 3 1 1 及 1实验支持可能 2 + 注： OB/IgG代表电

23、泳寡克隆区带阳性或IgG指数或24小时鞘内合成率升高山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞诊断级别：肯定、可能、非临床发作及复发：持续24h、间隔1m以上MRI空间多发、时间多发、强化、异常VEP山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞鉴别诊断结缔组织病：SLE、Behcet病 、 Sjogren综合征、系统性血管炎感染性疾病：Lyme病、梅毒等螺旋体感染、脑囊虫、艾滋病、热带痉挛性截瘫、进行性多灶性白质脑病 急性播散性脑脊髓炎肉芽肿性疾病：结节病、淋巴瘤样肉芽肿遗传代谢性疾病：肾上腺脑白质营养不良其他脱髓鞘性疾病：视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎其他：CNS血管炎、淋巴瘤、腔隙性脑梗塞功能性疾病：如癔病

24、山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞治疗治疗原则 阻止病情进行性发展 急性加重期治疗 并发症的治疗山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞治疗（一）急性加重的治疗 皮质类固醇：甲基强的松龙静脉冲击疗法作为MS急性发作的首选药物免疫抑制剂：甲氨蝶呤、环磷酰胺免疫球蛋白：封闭抗体血浆置换疗法：清除抗体山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞治疗（二）以阻止病情发展为目的的治疗（疾病修正治疗） 干扰素（ IFN-1b及IFN-1a）治疗复发缓解型有一些效果。目前认为其有效疗程为8年。山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞治疗（三）并发症的治疗痛性痉挛震颤：安坦自主神经功能障碍疲劳：试用金刚烷胺痫性发作 山东大学齐鲁医院神经内

25、科 林鹏飞 复发-缓解型MS的治疗皮质类固醇 甲基泼尼松龙 泼尼松-干扰素疗法醋酸格拉默硫唑嘌呤大量免疫球蛋白静脉输注 山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞 原发进展型MS的治疗采用特异性免疫调节治疗无效， 主要是对症治疗。山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞晚期病例的认知障碍、疼痛、震颤及共 济失调等治疗效果不佳。 运动和理疗，卧床休息 严重的膀胱、直肠功能障碍常需治疗， 氯化氨基甲酰甲基胆碱可用于尿潴留。 严重痉挛性瘫痪和大腿痛性屈肌痉挛， 口服氯苯氨丁酸或安置微型泵及内置导管鞘内注射可能有效。 姿势性震颤可用异烟肼山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞预后20MS病人表现为良性过程以感觉症状为主要表现

26、，预后最好 病程为进行性者预后最差50病例只遗留轻或中度功能障碍，病后 存活期可长达30年少数于数年内死亡。山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞视神经脊髓炎Neuromyelitis optica, NMO / Devic disease 林鹏飞山东大学齐鲁医院神经内科Department of Neurology, Qilu Hospital, Shandong University山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞视神经炎视神经：多累及视神经，视交叉，视束眼部症状通常为一眼首先受累，然后另一眼亦发病视力下降一般发展迅速且严重，有中心暗点。山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞脊髓炎脊髓病变部位以胸段最

27、多见，颈段次之首发症状多为背痛或肩痛，随后出现部分 性或完全性脊髓横贯性损害的表现累及颈髓可出现Lhermitte征山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞单项病程：70常在数日内出现截瘫，约半数受累眼全盲；复发型：发生截瘫约13，视力受累约14，临床事件间隔时间为数月至半年，移后三年内可有多次孤立的ON和脊髓炎复发。山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞45 year old man1.5 yrs ago: subacute myelopathy preceded by flu-like illnessSince then: several mild myelopathic relapses, occas

28、ional blurring Exams: spastic paraparesis, normal optic nerves and visionNormal CSF, - NMO-IgG山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞视神经脊髓炎山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞Neuromyelitis opticaNeuromyelitis optica (NMO), also known as Devics disease or Devics syndrome, is a heterogeneous condition consisting of the simultaneous inflammatio

29、n and demyelination of the optic nerve (optic neuritis) and the spinal cord (myelitis). It can be monophasic or recurrent.山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞过去在较长一段时间里，人们曾对于NMO是一独立的疾病，还是MS的一种亚型存在争议，但研究不断发现NMO在免疫机制、病理改变、临床特点、神经影像表现，以及治疗等方面都与MS存在不同。2004年Lennon等在NMO患者血清中发现了NMO特异性的标记水通道蛋白4(AQP4)抗体，这个发现推动了对NMO诊断标准的修订，AQP4抗

30、体被纳入为诊断标准，对NMO的治疗及预后有重要意义。山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞病理NMO的病理改变是脱髓鞘、硬化斑、和坏死，伴血管周围炎性细胞浸润。主要累及视神经和视交叉；脊髓好发于胸段和颈段。病损局限，破坏性病变较明显。山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞诊断临床表现：视神经和脊髓受累表现脑脊液改变MRI表现：白质损害山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞诊断标准 2006年Wingerchuk 修订的 NMO 诊断标准 ，如下：（1）必备条件（下列每项至少有 1次发作）视神经炎 横贯性脊髓炎。（2）支持条件（至少两项）MRI：正常或病变不符合多发性硬化影像学诊断标准。脊髓 MRI：病灶超过 3

31、个脊椎节段。血清 NMO-IgG阳性。具备必要全部条件和支持条件中的2条，即可诊断NMO。山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞视神经脊髓炎谱系疾病NMO疾病谱(NMO spectrum disorders)，指潜在免疫病理机制与NMO相近但临床受累局限，不完全符合NMO者，包括：(1)受累部位局限的类型，如长节段横断性脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis，LETM)、复发性孤立性视神经炎(recurrent isolated optic neuritis，RION)和双侧视神经炎(bilateraloptic neuritis，BON)；

32、(2)在器官特异性或非器官特异性自身免疫疾病背景下发生的NMO；(3)伴有症状性或无症状性脑内病灶的不典型病例；(4)亚洲国家的视神经脊髓型MS(optic-spinal MS，OSMS)。鉴别诊断早期眼症状易于单纯性球后视神经炎混淆，后者多损害单眼，NMO常为两眼先后受累，并有脊髓病损，有明显缓解复发。鉴别诊断MS可表现为NMO的临床模式，CSF及MRI检查对二者很有鉴别意义。Csf中性粒细胞增多常见于NMO，少见于MS；寡克隆带见于MS，少见于NMO。鉴别诊断MRI：NMO发病初期多正常， MS多有典型病灶（复发缓解型）； 脊髓纵向融合病变: NMO超过3个以上脊柱节段，通常，610个节段

33、，肿胀和釓(Gadolinium)强化常见。 MS很少超过一个节段。治疗 急性期同多发性硬化 注意上升性脊髓炎引起的呼吸肌受累及自主神经功能受累引起的尿潴留山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞预后NMO临床表现较MS严重，多因一连串发作而加剧；MS发作后常进入缓解期。复发型NMO预后更差，阶梯式进展，发生全盲或截瘫等严重残疾，死因多为呼吸衰竭。山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞急性播散性脑脊髓炎Acute disseminated encephalomyelitis, ADEM 林鹏飞山东大学齐鲁医院神经内科Department of Neurology, Qilu Hospital, Shando

34、ng University山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞急性播散性脑脊髓炎又称感染后脑脊髓炎、预防接种后脑脊髓炎 系指继发于麻疹、风疹、水痘、天花等急性出疹性疾病，或预防接种后，因免疫机能障碍引起中枢神经系统白质内的脱髓鞘疾病。山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞病理改变CNS脱髓鞘改变，轴突与神经元相对保留血管周围袖套状淋巴细胞浸润严重者可引起轴突与神经元受累，出现白质内片状出血，坏死，则称为急性出血性（坏死性）白质脑炎山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞临床表现病灶位置不同，临床表现不同脑实质广泛：精神症状，痫性发作，颅内压增高，意识障碍脑实质局灶：肢体瘫痪，感觉障碍，视力障碍，不自主运动脑干：脑神经与肢体交叉性麻痹小脑：共济失调，意向性震颤脊髓：运动，感觉，自主神经功能障碍脑膜：头痛，呕吐，脑膜刺激征山东大学齐鲁医院神经内科 林鹏飞脑桥中央髓鞘溶解症 central pontine myelinolysis, CPM