室速的心电图诊断流程

1、关于室速的心电图诊断流程第1页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三鉴别 宽QRS波心动过速常用指标1、无人区电轴（-90180 ）及aVR导联大R波2、胸前导联QRS波同向3、类束支阻滞的图形（V1、V6导联）4、QRS波时间（RBBB0.14s、LBBB 0.16s ）5、房室分离第2页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三各种室速诊断流程1、Wellens流程（1978年）：左室室速诊断（类RBBB型）2、Kindwall(1988年)：右室室速诊断（类LBBB型）3、Bragada流程（1991年）4、Vereckei原来流程（2007年）5、Ver

2、eckei新aVR单一导联诊断室速（2008年）第3页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三Brugada四步法诊断标准1、若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT2、若任一胸前导联RS间期（R波起点至S波波谷）时间 100ms，诊断为VT3、存在房室分离诊断为VT4、V1、V2、V6导联类束支阻滞的形态第4页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三Vereckei原来四步法判断标准1、存在房室分离2、aVR导联初始呈大R波3、QRS波是否符合束支（或分支）阻滞图形，如不符合则 诊断VT4、Vi/Vt1诊断VT，否则诊断SVT第5页，共39页，2022年，5月2

3、0日，22点21分，星期三第6页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第7页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三aVR导联1、aVR正极位于右上方-150，负极位于左下方+30 ，与左室除极的综合向量几乎平行，对鉴别WQRST较敏感。2、 aVR 记录图形较稳定。3、aVR 导联QRS波图形：V6导联QRS波形态与aVR波几乎平行，极性却相反。多呈Qr型、QS型或qr型。第8页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第9页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三AVR导联鉴别室速 与室上速 BBB的原理两者QRS波起始除极的

4、方向不同，aVR正向R波表示其激 动指向无人区电轴者为室速。两者QRS波起始 除极的速度不同。VT时起始心肌之间传 导缓慢，待扩布到希浦系统才加快，先慢后快。 SVT则相反先快后慢。第10页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三AVR导联室速图形与部位关系邻近心尖部，下壁，侧壁VT，在aVR导联均有起始R波。 其他部位起源（右室、左室下壁基底部、间隔基底部） 的VT，在aVR导联呈负向波，伴心室起始缓慢，增宽或 顿挫。第11页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三Vereckei的aVR四步法判断标准1、aVR导联QRS波呈R或RS形诊断VT2、QRS波起始

5、r波或q波其宽度40ms诊断VT3、QRS负向波起始有顿挫诊断VT4、测量心室初始激动及终末激动速度之比。Vi/Vt1诊 断VT，否则认SVT第12页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第13页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第一步 ：QRS波起始为R波该型室速激动多起源于心尖部、左室下壁（中部）和基底侧壁。心室除极过程中，方向相反的除极向量相互抵消，使起始和主体除极向量面对探查电极而出现起始R波。第14页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第15页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第16页，共39页，202

6、2年，5月20日，22点21分，星期三第二步 ：QRS波起始r波或q波时限40 ms室速：QRS起始r或q波40ms，说明该心室起始除极缓慢，导致起始心室除极速度慢于正常希浦系统，时间延长。室上速：SVT时经正常希浦系统，起始除极快（40ms），而中心或终末除极慢。第17页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第18页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第19页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第三步 ：QRS波起始部位有顿挫室速：该型室速aVR导联为QS波（负向波），激动起源于右室、左室下壁基底部或间隔基底部等。起始除极缓慢，表现Q

7、S波下降支有顿挫或切迹。室上速合并BBB：激动先在希浦系统快速传导，QS波下降支很快无顿挫。第20页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第21页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第22页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第四步 ：Vi/Vt值1室速QRS波起始40ms激动速度（Vi值）终末40ms激动速度（Vt）。心室除极模式： 室速：先慢后快 室上速伴BBB：先快后慢测量：QRS波起始及终末40ms振幅绝对值之和（正向+负向）。第23页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三Vi与Vt振幅比较 心室初始40ms除

8、极振幅和终末40ms除极振幅比较可鉴别室速和室上速。室速：初始除极为经过心室肌之传导，故除极速度慢，幅度小，即Vi小。室上速：室上性激动之初始除极经希氐束下传，故除极速度快，幅度大，Vt大。Vi/Vt1，支持室速，反之支持室上速。第24页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第25页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第26页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第27页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第28页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三aVR导联四步新流程诊断准确性为91.5%室速诊断

9、敏感性为96.5%特异性75%均高于Bragada四步法第29页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三aVR导联的Vereckei四步法评价1、简单且实用诊断WQRST方法2、较Brugada法省时，便捷合理3、更适用于紧急性情况时WQRST的诊断及处理4、无论何种诊断流程，始终有接近10%误诊第30页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三aVR单导联诊断室速存在问题1、AVR导联QRS波振幅很低（1%）2、预激逆向型AVRT不能鉴别（5%）3、Vi/Vt局限性前间隔心梗合并室上速r波消失，形成QS波，缓慢 传导，误认为室速心室激动较早部位存在瘢痕，缓慢传导

10、，Vi值较 小，误诊室速邻近希浦系统室速第31页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三VT与逆向型AVRT鉴别1、V4-V6QRS波主波呈负向2、V2-V6出现1个或多个QR波3、房室分离以上任一项支持室速，否则为旁道前传的AAVRT。第32页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardiaVereckei A, Duray G, Sznsi G, Altemose GT, Miller JM (Heart Rhythm 2008;5:89-98)第33页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第34页，共39页，2022年，5月20日，22点21分，星期三第35